Condrosarcoma con componentes mesenquimales adicionales en tejidos blandos (Condrosarcoma desdiferenciado de tejidos blandos)

Belgica Marquez Lobo^[1], Hugo Escobar Arias^[1], Mª del Mar Berenguel Ibañez^[1], Matilde Amparo Nievas Soriano^[1], Carlos Vidal Puga^[1]
(1) Servicio de anatomía patológica del complejo hospitalario Torrecárdenas de Almería ESPAÑA

Resumen

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Descripción del Caso    

• Clínica.- Varón de 51 años, cuya historia clínica es anodina. Ingresó por urgencias con historia de cuadro apendicular y se remitió a cirugía para biopsia de “ganglio linfático” inguinal derecho

• Macroscopía.- Se recibe tumoración etiquetada como ganglio linfático inguinal bien delimitada no encapsulada de 4 cm de color grisáceo y consistencia irregular con zonas cartográficas blanquecinas

• Microscopía.- Neoplasia bifásica donde se distingue un componente condroide atípico de bajo grado y un componente consistente en un sarcoma fusocelular indiferenciado no condroide en intima conexión. [Imágenes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7] 

• Se procede a hacer las siguientes batería de inmunoperoxidasa; Vimentina; PS100; Actina; Miosina; P53; K67; Queratinas (pancitoqueratinas, queratinas de alto y bajo peso); CD31; CD34 y CD99

• La vimentina es positiva en el componente sarcomatoso indiferenciado [Imagen 12]

• PS100 es positiva en el componente condroide bien diferenciado [Imagen 11]

• Todas las queratinas son negativas [Imagen 10]

• CD31 y CD 34 positivo en vasos

• CD99 es positivo en el componente indiferenciado [Imagen 9]

• Actina y miosina son negativas

• El p53 es positivo en el componente indiferenciado, lo que sugiere un tumor maligno de alto grado (grado III) (13; 14; 15; )

Imagen 1 - La tumoracion 10x tejido condroide y sarcoma indiferenciado

Imagen 2 - Otras zonas del tumor 20x

Imagen 3 - Componente sarcomatoso (sarcoma indiferenciado)

Imagen 4 - Otras zonas de tumor mesenquimal indiferenciado

Imagen 5 - Algunas zonas focales recuerdan al condrosarcoma mesenquimal

Imagen 6 - Otras zonas recuerdan al condrosarcoma desdiferenciado

Imagen 7 - Zonas de condrosarcoma desdiferenciado a mayor aumento

Imagen 8 - Diagnostico diferencial H/E entre el caso que presentamos y un caso anterior nuestro de cordoma desdiferenciado

Imagen 9 - CD 99

Imagen 10 - EA1/EA3

Imagen 11 - PS100

Imagen 12 - VIMENTINA

Discusión    

Se plantean diagnósticos diferenciales
 
1. Condrosarcoma desdiferenciado
2. Condrosarcoma mesenquimal
3. Mesenquimoma maligno
4. Cordoma desdiferenciado
5. Condrosarcoma mixoide desdiferenciado
6. Tumor mesenquimal fosfaturico
 
Condrosarcoma desdiferenciado
• Seria nuestra primera opción diagnostica, ya que el tumor es exactamente igual que cualquier condrosarcoma desdiferenciado de hueso (1; 8, 17, 18)
• El condrosarcoma desdiferenciado (una variante de condrosarcoma muy reconocida en hueso) en tejidos blandos no esta descrita. Están publicados sin embargo casos en pulmón (6) y laringe (7)
• Además, hay que decir también, que probablemente el condrosarcoma desdiferenciado sea una denominación inexacta (Ya que el componente desdiferenciado y diferenciado deben originarse en un progenitor primitivo mesenquimal común y, esto sin técnicas moleculares es muy difícil de demostrar)
 
Condrosarcoma mesenquimal
• Es nuestra segunda opción
• Para el diagnostico diferencial con el condrosarcoma mesenquimal habría que fijarse sobre todo en la morfología y en la inmuohistoquimica. Se ha descartado el diagnostico por no exhibir el tumor patrón hemangiopericitomatoso ni presentar células pequeñas semejantes a las de Ewing, a pesar de una inmohistoquica con CD99 (+). Además esta fuera del rango de edad del condrosarcoma mesenquimal
 
Mesenquimona  
• Es nuestra tercera opción
• El término "Mesenquimoma maligno" se ha aplicado a los sarcomas que presentan dos o más líneas especializadas de diferenciación. Sin embargo, es evidente que este grupo no constituye una entidad clínico-patológica, y que puede ser más conveniente clasificarlos de otras maneras, ya que la aparición de la diferenciación divergente en otros tipos de sarcoma es más útil para su definición. La categoría de mesenquimoma maligno parece ir poco a poco desapareciendo (1)
• Existen en la literatura un caso muy parecido al nuestro, denominado como mesenquimoma maligno, lo que probablemente se debe a que existe diferenciación miosarcomatosa en la parte desdiferenciada, (5). En nuestro caso no existe diferenciación miosarcomatosa
• Mesenquimoma implica un único tumor con dos o mas fenotipos mesenquimales diferentes, pero estos componentes no deberían ser desdiferenciados ni indiferenciados, siendo difícil por tanto descartar con certeza un mesenquimoma. Para dar este diagnostico, habría que demostrar que la naturaleza del componente desdiferenciado es un sarcoma con algún tipo de diferenciación (rabdomiosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma etc.), y que el componente diferenciado fuera condrosarcoma
 
Cordoma desdiferenciado 
• Tienen queratinas positivas (AE1/AE3) en las células fisaliferas ( en nuestro casos todas las queratinas incluyendo AE1/AE3 han sido negativas) (4;8;9;11) [Imagen 8]
• La morfología puede ser parecida
• No esta en la línea media como los cordomas
 
Condrosarcoma mixoide desdiferenciado: Esta descrito en tejidos blandos aunque en relación con hueso craneal (12), y tiene un componente mixoide que falta en nuestro caso
El tumor mesenquimal fosfaturico
Se caracteriza bioquímicamente por hipofosfatasemia y normalmente tiene áreas de hemangiopericitomatosas y células osteoclasticas con focos de metaplasia cartilaginosa. En nuestro caso, ni la clínica ni la morfología concuerdan con este raro tumor, pero al ser de tejidos blandos y presentar metaplasia cartilaginosa ha hecho que entre en este diagnostico diferencial
 
Hemos descartado también que sea un tumor metastasico de hueso
• Las técnicas de imagen realizadas no han encontrado tumor primario
• Además si fuera metástasis y pasara como en el liposarcoma desdiferenciado la metástasis seria solo del componente indiferenciado (desdiferenciado)
 
Pensamos que el diagnostico mas apropiado en este caso seria el de condrosarcomas con componentes adicionales mesenquimales divergentes (condrosarcoma desdiferenciado de tejidos blandos) (1; 2; 3). Ya que se puede “descartar” dentro de nuestras posibilidades mesenquimoma maligno y condrosarcoma mesenquimal
 
La histogénesis del tumor ha aparecido incierta durante un tiempo
• La presencia de dos porciones de tumor de distintos linajes de diferenciación, en estas neoplasias mesenquimatosas da lugar a tres preguntas clave, que están en vías de solución. ¿Se separaron? Y si es así, ¿cómo se separan y cuándo se separaron?
• La acumulación de datos proporcionan evidencia de un origen monoclonal común de ambas partes tumorales y sugieren que el condrosarcoma desdiferenciado es una neoplasia paradigmática de transdesdiferenciación mesenquimal en vivo.
• Condrosarcoma desdiferenciado se define como sarcoma anaplásico de alto grado, adyacente a un cartílago de bajo grado de malignidad.
• La controversia sigue siendo si los componentes anaplásico y cartilaginoso se derivan de una célula precursora común, o si representan distintos linajes genotípicos (tumor de colisión) (21)
• Ambos componentes de un caso de condrosarcoma indiferenciado fueron investigados por separado. Mediante el análisis de la pérdida de heterocigosidad (LOH), la hibridación genómica comparada (CGH), la citometría de flujo de ADN, y el análisis de p53.
• Ambos mostraron sobreexpresión el p53 y una idéntica supresión somática 6 pb en el exón 7 de p53. La combinación de la CGH y los resultados de LOH reveló que ambos componentes han perdido la misma copia del cromosoma 13.
• Estos resultados proporcionan pruebas concluyentes en este caso de un origen común, en lugar de un teórico “Tumor de colisión” (22)
• Ciertas alteraciones genotípicas no se comparten.
• El componente anaplásico mostró aneuploidía grave, LOH en los loci adicionales, y la amplificación y la supresión de varias partes de cromosomas.
• En contraste, el componente cartilaginoso había perdido los cromosomas 5, 22, 17p y parte de 16p y reveló una amplificación de 17q. Los resultados de  LOH y CGH  demostraron además que los dos componentes había perdido un ejemplar diferente del cromosoma 4
• Así, un número importante de alteraciones genéticas se han producido después de la desviación de los dos componentes, lo que indica que la separación de los dos clones, derivados de un precursor único, fue un evento relativamente temprano en la histogénesis del condrosarcoma desdiferenciado (22)

Bibliografía    

(1)  Pathology & Genetics Tumours of Soft Tissue And Bone Word Health Organization Classification of Tumours pp 11, 44, 132, 185, 215, 252-254, 255-256, 348 (Texto libre)

(2)  By Angela Ylenia Giuffrida, MD, Jorge E. Burgueno, MD, Leonidas G. Koniaris, MD, Juan C. Gutierrez, MD, Robert Duncan, PhD, and Sean P. Scully, MD, PhD; Chondrosarcoma in the United States (1973 to 2003): An Analysis of 2890 Cases from the SEER Database; Bone Joint Surg Am. 2009;91:1063-72 d

(3)  SHEILA JOHNSON, MD,* BERNARD TETU, MD, FRCP(C),*.*ALBERT0 G. AYALA, MD,* AND SANT P. CHAWLA, MDt; Chondrosarcoma With Additional Mesenchymal Component (Dedifferentiated Chondrosarcoma) 1. A Clinicopathologic Study of 26 Cases; Cancer 58:278-286, 1986

(4)  Hyun-Yee Cho, MD,*w Mija Lee, MD,*z Hidehiro Takei, MD,* Jane Dancer, MD,* Jae Y. Ro, MD,* and Qihui J. Zhai, MD*; Immunohistochemical Comparison of Chordoma With Chondrosarcoma, Myxopapillary Ependymoma, and Chordoid Meningioma; Appl Immunohistochem Mol Morphol 2009;17:131–138

(5)  I Kudawara, N Araki, H Nakanishi,M Mano, S Ishiguro; Malignant mesenchymoma of the lower leg; J Clin Pathol 2001;54:877–879 (Texto libre)

(6)  Adel Boueiz, MD, Marwan S. Abougergi, MD, Carlos Noujeim, MD, Alexis Bousamra, MD,Pierre Sfeir, MD, Ghazi Zaatari, MD, and Pierre Bou-Khalil, MD; Primary Dedifferentiated Chondrosarcoma of the Lung; Southern Medical Journal Volume 102, Number 8, August 2009

(7)  Roberto E. Garcia, MD; Francis H. Gannon, MD; Lester D. R. Thompson, MD; Dedifferentiated Chondrosarcomas of the Larynx: A Report of Two Cases and Review of the Literature; Laryngoscope 112: June 2002; pp 1015-1018.

(8)  Francisco José Martínez Tello1, Palmira Manjón Luengo2, Santiago Montes Moreno1; Condrosarcoma. Variantes de condrosarcoma Chondrosarcoma. Different variants of chondrosarcoma; REV ESP PATOL 2006; Vol 39, n.º 2: 69-79 (Texto libre)

(9)  S. A. Hanna, R. Tirabosco, A. Amin, R. C. Pollock, J. A. Skinner, S. R. Cannon, A. Saifuddin, T. W. R. Briggs: Dedifferentiated chordoma A REPORT OF FOUR CASES ARISING „DE NOVO‟; THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY; VOL. 90-B, No. 5, MAY 2008

(10) Francisco José Martínez Tello1, Esther Conde Gallego1, Palmira Manjón Luengo2, José Ramón Ricoy Campo1, Andrés Pérez Barrios1 Cordoma. Sus variantes y diagnóstico diferencial; REV ESP PATOL 2007; Vol 40, n.º 3: 135-145 (Texto libre)

(11) Meis JM, Raymond AK, Evans HL, Charles LE, Giraldo RA. «Dedifferentiated chordoma»: a clinicopathologic and immunihistochemical study of three cases. Am J Surg Pathol 1987; 11: 516-25

(12) Dr. Luis Alfaro Ferreres(1,2); Dra. Mª José Roca Estellés; Dr. Enrique Poblet Martínez(2); Dr. Agustín Froufe Sánchez(1); Dr. Miguel Rayón Martín(1); Condrosarcoma mixoide desdiferenciado; Comunicación N°: 024 http://www.conganat.org/icongreso/comunic/com024/titulo.htm

(13) Gianluca Falcone, MD,* Esther Diana Rossi, MD,w Giulio Maccauro, MD,* Vincenzo de Santis, MD,z Michele Attilio Rosa, MD,* Arnaldo Capelli, MD,wand Guido Fadda, MDw; Diagnostic Relevance of the Immunohistochemical Detection of Growth Factors in Benign and Malignant Cartilaginous Tumors; Appl Immunohistochem Mol Morphol 2006;14:334–340

(14) Warren A. Chow Update on chondrosarcomas; Current Opinion in Oncology 2007, 19:371–376

(15) Richard M.Terek. MD; JohnH.Hearly, MD; p53 mutation in chondrosarcoma; Diagnostic Molecular Pathology 7(1); 51-56: 1998

(16) Gianluca Falcone, MD,* Esther Diana Rossi, MD,w Giulio Maccauro, MD,* Diagnostic Relevance of the Immunohistochemical Detection of Growth Factors in Benign and Malignant Cartilaginous Tumors; Appl Immunohistochem Mol Morphol Volume 14, Number 3, September 2006

(17) Frank J. Frassica, M.D.t, KrishnanK. Unni, M.B., B.S.t, John W. Beabout, M.D.t, and Franklin H. Sim, M.D.t, Rochester, Minnesota Dedifferentiated ChondrosarcomaA REPORT OF THE CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES AND TREATMENT OF SEVENTY-EIGHT CASES* The Journal of bone and Joint Surgery Vol . 68-A, NO. 8. October 1986 (Texto libre)

(18) Rodolfo Capanna M.D., Franco Beroni, M.D.t, Graziano Bettelli, M.D.t, Piero Picci, M.D.t, Patrizia Bacchini, M.D.t, David Present, M.D.t, Armando GiuntiI, M.D.t, and Mario CampanacciI, M.D.t, Bologna Italy; Dedifferentiated Chondrosarcoma* ;The Journal of Bone and Join Surgery Vol.70-A, NO. I. January 1988 (Texto libre)

(19) Blasenbreu S, Baretton GB, Bender C, Haas CJ, Diebold J, Löhrs U. TP53 gene aberrations in chondromatous neoplasms: correlation with immunohistochemical p53 accumulation and MDM2 expression; Verh Dtsch Ges Pathol. 1998;82:284-9.

(20) Búsqueda de condrosarcoma desdiferenciado  (dedifferentiated chondrosarcoma)

(21) Aigner T, Unni KK. Is dedifferentiated chondrosarcoma a `de-differentiated` chondrosarcoma? J Pathol. 1999 Dec;189(4):445-7.

(22) Bovée JV, Cleton-Jansen AM, Rosenberg C, Taminiau AH, Cornelisse CJ, Hogendoorn PC. Molecular genetic characterization of both components of a dedifferentiated chondrosarcoma, with implications for its histogenesis 1: J Pathol. 1999 Dec;189(4):454-62

Comentarios

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (02/11/2009 17:55:42)

Es un caso de difícil diagnóstico, que ha sido bien estudiado, atendiendo a la complejidad de los diagnósticos diferenciales que hay que tener en cuenta. Me parece acertado vuestro planteamiento.

- Maria Dolores Muñoz Sanchez Reyes - ESPAÑA  (04/11/2009 18:32:38)

Dr vidal muchas felicidades por el trabajo y por tu onomastica. Un abrazo

- JULIETA LANDEYRO - ESPAÑA  (13/11/2009 19:49:14)

Un caso raro, complejo y apasionante como caracteriza a los tumores de partes blandas. Felicitaciones

- Andrea Storniolo Squintone - ARGENTINA  (14/11/2009 23:39:51)

Muy interesante el caso y muy lindas las imagenes.
Felicidades.

- María del Mar Serrano Falcón - ESPAÑA  (15/11/2009 21:43:20)

Enhorabuena por tu trabajo Belgica!!!
Un fuerte abrazo

- Mohamed Tassi - ESPAÑA  (21/11/2009 15:36:48)

Interesante trabajo. Felicidades

- R. RAINIERO AVILA POLO - ESPAÑA  (23/11/2009 17:36:03)

Enhorabuena por la exposición!!! La verdad es que es un caso interesante y complejo... Espero que todo siga muy bien por allí. Saludos a todos.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 19:11:12)

Estimadas/os Bélgica, M. del Mar y Carlos: felicitaciones por vuestro precioso caso.

Saludos desde Linares.

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (29/11/2009 2:35:33)

Muy interesante el caso y muy bien ilustrado! Felicitaciones.! Un cordial saludo desde San Miguel de Tucumán