Carcinoma renal de células cromófobas, hallazgo casual en una paciente con carcinoma mamario en tratamiento.

NELSON FUENTES MARTÍNEZ^[1], BRAULIO GIL PASCUAL^[1], ESTHER SANCHEZ DIAZ^[1], ANA ZAPATA INGELMO^[1], ANASTASIO SERRANO EGEA^[1]
(1) HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO ESPAÑA

Resumen

Mujer de 57 años de edad que presenta como antecedentes un carcinoma mamario  estadio IIA, operado en junio del 2008, recibió radioterapia adyuvante, estando actualmente en tratamiento con hormonoterapia. En control de su enfermedad, en mayo del 2009, se detectó mediante ecografía abdominal y se confirmó mediante TAC abdominal, una masa renal derecha, de la que se realizó PAAF, informada por anatomía patológica, como compatible con carcinoma cromófobo.

Se realizó nefrectomía derecha, tras 20 días del diagnóstico, confirmando el diagnóstico en la pieza quirúrgica.

Introducción    

PAAF    

Figura 1: Elementos celulares con citoplasmas amplios, que varian de claros a eosinofílicos. HE 20X.

Figura 2: Hierro coloidal 20X.

Figura 3: Tinción con C kit 20X.

Biopsia    

A los 20 dias se recibió la pieza de nefrectomía derecha:

Macroscopía:
Pieza de nefrectomía derecha que medía 16x10x8 cm. Al corte se apreció una tumoración que afectaba a la zona media renal, bien delimitada, de coloración amarillo-parduzca, que medía 5,5x5x5 cm.

Microscopía:
Tumoración nodular y sólida  bien  delimitada (Figura 4), compuesta por elementos citológicos con núcleos pequeños, rugososos y monomorfos en general,  existiendo algunas áreas de mayor pleomorfismo (Figura 5)  con  ocasionales halos perinucleares. Los citoplasmas eran amplios,  claros, y finamente granulares, con contornos bien delimitados, dándole una morfología alveolar a la neoformación. La actividad mitótica era escasa y no observamos zonas de necrosis.
Inmunofenotípicamente la lesión era: Vimentina(-) (Figura 6),   Citoqueratina  7(+ focalmente) (Figura 7), Citoqueratina 20(-), CD10(-),  EMA (+++) (Figura 8), C-kit (+/-), Hierro coloidal (+/-) (Figura 9).

Diagnóstico:
Carcinoma renal de células cromófobas grado 3 (Fuhrman), que no invade la grasa perirenal.

Figura 4: Tumoración bien delimitada del parénquima renal. HE 10X

Figura 5: Áreas de mayor pleomorfismo nuclear. HE 20X

Figura 6: Negatividad de la neoformación para vimentina. 10X

Figura 7: Positividad focal para citoqueratina 7. 10X

Figura 8: Intensa positividad para el antígeno epitelial de membrana. 10X

Figura 9: Hierro coloidal en la biopsia. 20X

Discusión    

El carcinoma de células cromófobas (CRCC) es un subtipo de carcinoma renal descrito por primera vez por Thoenes en 1985 con características histoquímicas, ultraestructurales y genéticas diferenciales al resto de carcinomas renales (1). Representa el 5-8% de todas  las neoplasias, siendo la edad de presentación usual, la sexta década de vida. Existen formas esporádicas y con menor frecuencia hereditarias (2).

Macroscópicamente el CRCC es un tumor  de márgenes bien circunscritos y lobulados con una coloración parduzca y consistencia carnosa, puede presentar áreas hemorrágicas pero no suele mostrar necrosis. Histológicamente el tumor presenta un patrón alveolar, sólido, con células de citoplasmas grandes, finamente granulares, con membranas citoplasmáticas reforzadas y  núcleos hipercromáticos, rugosos, con frecuente ‘halo perinuclear´. Aunque la calcificación y osificación es rara, puede existir en este tipo de neoplasias (3).

Existen técnicas histoquímicas e inmunohistoquímicas que ayudan en el diagnóstico diferencial del CRCC, sin embargo,  la clasificación de los tumores renales, está aún basada  en su patrón morfológico (3).

El CRCC debe diferenciarse fundamentalmente de la variante granular del carcinoma renal de células claras y del oncocitoma. El carcinoma renal de células claras, suele ser positivo con Vimentina y EMA, siendo negativo para hierro coloidal, además de poder presentar un índice mitótico más elevado y zonas de necrosis. La variante eosinofílica del CRCC debe diferenciarse del oncocitoma, este último suele ser menos pleomórfico, sin embargo, ambos tumores están histogenéticamente relacionados, con origen en células intercalares de ductos colectores, compartiendo similares rasgos morfológicos y por tanto, siendo el diagnóstico diferencial entre ambos, ocasionalmente difícil. En este sentido puede ayudar el hierro coloidal, que tiñe los citoplasmas celulares del CRCC, recientemente se ha descrito la utilidad de la E-Cadherina en el diagnóstico diferencial (4).

Lo interesante de nuestro caso es haber realizado el diagnóstico a través de PAAF, usando el método  Cyvagen, lo cual permitió el uso de técnicas inmunohistoquímicas e histoquímicas. Por último, este caso trata de una mujer con dos neoplasias independientes, un carcinoma mamario infiltrante y un carcinoma renal de células cromófobas, este hallazgo casual, no aparece recogido en la literatura publicada, de ahi que no podamos conocer si influirá en el pronóstico de la paciente.

Bibliografía    

1-Thoenes W., Storkel S., Campelt HJ., Human Chromophobe cell renal carcinoma. Virch Arch B Cell pathol Inc Mol Pathol 1985; 48: 207-217.

2-Dra Inés de Torres. Carcinoma Renal de células cromófobas y oncocitoma. Programa XXVIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Anatomía Patológica.

3-Joseph D. Khoury, MD, Neil A. Abrahams, MD, Howard S. Levin, MD, et al;. The Utility of Epithelial Membrane Antigen and Vimentin in the diagnosis of Chromophobe Renal Cell Carcinoma. Ann Diagn Pathol 2002;6:154-158.

4-Berbescu EA, Lager DJ. E-Cadherin of expresión differentiates Chromophobe renal cell carcinoma from Oncocytoma: An immunohistochemical study of 137 Renal Neoplasm. Modern Pathology 2005;18(1):590 

5-Sang Ling Wu, MD, Irving J, Fishman, MD and Rhonda L. Shannon, MD. Chromophobe Renal Cell Carcinoma with Extensive Calcification and Ossification. Ann Diagn Pathol 2002; 6:244-247

Comentarios

- MARIA DEL MAR MORENO RODRIGUEZ - ESPAÑA  (03/11/2009 13:07:54)

Gracias por el caso presentado, es interesante. Las fotos son muy buenas, aunque me hubiese gustado ver fotagrafías de la citología y las técnicas realizadas en la misma.
Nosotros tenemos dificultad con la técnica del hierro coloidal, no siempre se visualiza claramente. Lo que sí nos ayuda es la tinción con c-kit, sobre todo en los casos de carcinomas cromófobos con células eosinófilas, para diferenciarlos del oncocitoma, en el que esta tinción es negativa.

- MARIA DEL MAR MORENO RODRIGUEZ - ESPAÑA  (03/11/2009 13:11:27)

Perdón, en el comentario anterior me refería a ver más fotografías de la citología, las que hay me parecen que están muy bien, la del hierro coloidal me parece estupenda.

- NELSON FUENTES MARTINEZ - ESPAÑA (Autor) (04/11/2009 16:45:12)

Gracias por tu sugerencia.
Un saludo
Nelson Fuentes Martínez.

- Johamel Ramos Valdés - CUBA  (15/11/2009 19:20:57)

Excelente presentacion, tuvimos un caso similar en nuestra serie en el que durante el estudio clinico para la cirugia mamaria (BAAF NCN. Consistente con calcificacion distrofica en mastoplastia previa) afloró un tumor renal de similar histologia. Afortunadamente fue extirpado satisfactoriamente y la mama fue negativa. La paciente se encuentra disfrutando de buena salud desde hace mas de 1 año.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (16/11/2009 19:59:47)

HOLA
excelente caso muy ilustrativo les felicito gracias por mostrarlo.

- Ana Maria Zapata Ingelmo - ESPAÑA  (19/11/2009 11:18:04)

Buen trabajo.Bonitas fotos

- Eduardo Luevano - MEJICO  (19/11/2009 18:59:51)

Excelente revisión y fotografías.
Algunos autores sugieren que el sistema de Fuhrman no es muy útil en esta variedad de carcinoma renal.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (27/11/2009 3:56:56)

Que interesante que se haya relizado el diagnóstico del carcinoma renal por citología de aspiración con aguja fina. También es interesante un doble primario.

- maria haydee aunchayna mary - URUGUAY  (27/11/2009 16:56:04)

Interesante caso, muy bien ilustrado
Felicitaciones
Saludos