ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1830. Patología Autópsica
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Caracterización de las muertes violentas desde la patología forense Daisy Ferrer Marrero[1], Elisa Montalvo Vidal[1], Idalmis Rodríguez Rivera[1] |
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benadryl pregnancy ratingbenadryl pregnancy yeronimo.comimolope lyricsimolope til hunde imolope quran imolope prisIntroducción.- La violencia es un fenómeno inherente al ser humano; constituyendo, en todas sus manifestaciones, la primera causa de muerte en personas menores de 40 años de edad con poca supervivencia debido a pérdidas hemáticas y lesiones del sistema nervioso central; demandando la intervención del sector salud y, dada su elevada mortalidad, se considera que la información brindada por la necropsia, desde los resultados histopatológicos en Patología Forense permite contribuir a la adopción de medidas preventivas y/o asistenciales para intentar disminuir su mortalidad. Objetivo.- Caracterizar las muertes violentas, independientemente de su etiología medicolegal, desde los recursos de la Patología Forense. Metodología.- Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, a partir de los informes histopatológicos integrados a los expedientes de los fallecidos por violencias que ingresan para necropsia medicolegal en el Instituto de Medicina Legal durante un año; considerándose como variables edad, sexo, supervivencia, causa básica de muerte, causas directa de muerte, sistemas o aparatos afectados, coincidencia macro-microscópica en relación con causas de muerte y alteraciones histopatológicas en aparatos, sistemas y órganos más afectados. Resultados y Discusión.- Predomina el sexo masculino en grupos de edades de 15 a 49 años, los hechos de tránsito como causa básica y las complicaciones neurológicas, como directa; las muertes tempranas con aceptable correlación macro microscópica y el sistema nervioso central y los aparatos respiratorio y digestivo, con mayor frecuencia y variedad de alteraciones histopatológicas. Conclusiones.- Se caracteriza, desde las variables seleccionadas, confirmándose el valor de la necropsia a partir de los resultados y su discusión, en gran medida coincidente con la bibliografía. Se destaca que los hechos de tránsito y las caídas y precipitaciones son de mayor frecuencia en contraposición a otros estudios donde predominan las relacionadas con lesiones por otros agentes.
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En la Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud celebrada en Washington DC (1) (2) en la pasada década se reconoce a la violencia como un fenómeno histórico que se relaciona con condiciones sociales particulares. Es (2) un fenómeno inherente al ser humano que ha estado presente de forma constante en diferentes épocas y sociedades, manifestándose en variedades reconocidas unas como devastadoras y destructivas y otras que han recibido no sólo apoyo sino justificación como un camino para resolver diferentes conflictos.
El trauma ha sido apodado "la epidemia olvidada" y la "enfermedad descuidada de la sociedad moderna"; ya que mata y mutila, anualmente, a centenares de miles de personas (3) (4).
En el año 2000 se ha calculado que 1,6 millones de personas ha perdido la vida en todo en mundo por actos violentos, lo que representa una tasa de casi 28,8 por 100mil. Tal es así que se plantea (5) (6) (7) que constituye la primera causa de muerte en personas menores de 40 años de edad; señalándose que, hasta un 50% de las muertes por traumatismo ajeno a las guerras, ocurre en la primera hora después de ocurrido el hecho y que se relacionan con las pérdidas hemáticas y con las lesiones del sistema nervioso central (SNC) (5) (8), mientras que un 30% ocurre entre la segunda y tercera horas, también relacionadas con hemorragias internas graves.
Agudelo en 1990 afirma que “la violencia representa un riesgo mayor para la realización del proceso vital humano: amenaza la vida, altera la salud, produce enfermedad y provoca la muerte como una realidad o como una posibilidad próxima”; mientras que la Oficina Panamericana Sanitaria (OPS), en un documento sobre el tema, analiza (1): “la violencia, por el número de víctimas y la magnitud de las secuelas orgánicas y emocionales que produce, adquiere un carácter endémico y se convierte en un problema de salud pública en muchos países...” y afirma “el sector salud constituye la encrucijada por donde confluyen todos los corolarios de la violencia, por la presión que ejercen sus víctimas sobre los servicios de urgencia, de atención especializada, de rehabilitación física, psicológica y de asistencia social”.
Aunque el sector salud ha intervenido tradicionalmente en actividades relativas a los aspectos medicolegales, por lo cual es necesario que los sistemas de atención médica y hospitalaria estén en condiciones de atender los casos adecuadamente (9) (10); así como valorarlos. Ello demanda que su papel debe ser mayor en lo que se refiere al tratamiento de la violencia con enfoque epidemiológico, a su prevención y a la promoción de estrategias de salud fundamentadas en la equidad y en el respeto a la vida y a la integridad física y psicosocial de las personas.
En el caso de la violencia, la prevención se refiere, tanto a evitar el desarrollo de prácticas agresivas que originan muerte o lesiones, como a precaver la ocurrencia de las mismas por causas violentas.
En numerosos eventos científicos y publicaciones se recogen los beneficios e importancia de la autopsia (11) (12) (13) (14), los que pueden resumirse afirmando que esta es el estudio más completo del enfermo/enfermedad y garantía de calidad en la medicina (15) (16) que es más importante un correcto estudio macroscópico y una profunda correlación clínico-patológica con una selección racional de fragmentos para estudio microscópico, que infinidad de preparaciones histológicas y estudios con tecnologías de avanzadas –solo en escasas ocasiones justificadas– de forma arbitraria e innecesariamente costosa.
Es, entonces, lógico que haya acuerdo en que nada puede igualar la profundidad de la necropsia médico legal como un maestro de la compleja variabilidad de las respuestas humanas a la lesión y a la enfermedad, además de que las complicaciones son idénticas en aquéllos cuyo problema primario es una enfermedad natural o una lesión (9).
La información que puede proveer la necropsia (4), desde los resultados histopatológicos que sustentan el enfoque de la Patología Forense, en el estudio de las víctimas debido a traumatismos mortales permite contribuir a la adopción de medidas preventivas y/o asistenciales con el propósito de intentar disminuir la mortalidad de dicha población.
A partir de estos planteamientos las autoras se proponen, como OBJETIVO ha sido caracterizar las muertes violentas, independientemente de su etiología medicolegal, desde los recursos de la Patología Forense.
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Se realiza un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, de los informes histopatológicos que se integran a los expedientes de los fallecidos por causas violentas que ingresan para necropsia medicolegal en el Instituto de Medicina Legal, de La Habana, Cuba, durante el año 2008.
Población a estudiar.- Constituida por todos los ingresos para estudio histopatológico del Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal, durante el año 2008.
Muestra.- Todos los ingresos para estudio histopatológico del Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal, durante el año 2008, en necropsias medicolegales debido a hechos violentos, independientemente de la etiología medicolegal y de la supervivencia.
Criterios de Exclusión.- Los ingresos para estudio histopatológico procedentes de necropsias medicolegales de tipo natural.
Variables seleccionadas: Edad, sexo, supervivencia, causa básica de muerte, causas directa de muerte, sistemas o aparatos afectados, coincidencia macro-microscópica en relación con causas de muerte y alteraciones histopatológicas en los órganos más afectados.
El tiempo de supervivencia se clasifica en muerte inmediata y temprana (incluye hasta las 72 horas) y muerte tardía, similarmente a la realizada en otros estudios (17) (18).
Las causas básicas de muerte se agrupan, desde un punto de vista general, para analizar su frecuencia en relación con la realización de estudios histopatológicos; independientemente de que, desde el punto de vista de las alteraciones según órganos, éstas se analizan con más detalles. Igualmente se agrupa la causa directa de muerte, considerándola como complicaciones; independientemente de la aparición de otras, desde el punto de vista histopatológico, que también se diagnostican revelando los órganos alterados.
Se establece la coincidencia diagnóstica entre el resultado de los estudios histopatológicos y las lesiones que dan origen a la causa directa de muerte certificada.
Los datos se procesan en una microcomputadora con Windows XP y con el paquete de Office 2003; los resultados se expresan en cuadros y figuras y la bibliografía se acota según orden alfabético.
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Un total de 408 casos ingresa para estudio histopatológico en el Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal en el año 2008, lo que representa la población a estudiar.
El 47.79% de los 408 estudios histopatológicos realizados en el año 2008, corresponde a la unidad de análisis (Figura No.1), representada por los ingresos debido a violencias que se producen en igual período, atendiendo al diseño metodológico presentado. Esta frecuencia relativa se mantiene en el rango aceptable histórico del servicio que muestra valores en los últimos dos decenios que oscilan entre el 42 y el 48%.
A partir de los 195 estudios histopatológicos que componen la muestra (Cuadro No. 1 y Figura No. 2), se establece una relación entre grupos de edades y sexo, donde se hace evidente el predominio del sexo masculino (73.3%) y se observa la mayor frecuencia de estas víctimas mortales representada en los grupos de edades 15 a 49 (43.07%) y 65 y más años (ambos representan el 75.89%); siendo apreciable que la relación masculino-femenino es mayor en los grupos de edades 15 a 49 y 50 a 64 que en el resto.
Esta distribución de edades coincide con otros estudios realizados en muertes violentasdonde se plantea (4) que constituye globalmente la cuarta causa de muerte y la primera causa de muerte para los adolescente y adultos jóvenes (19), lo que puede asociarse a algunos de los fenómenos causales de tales hechos.
En tanto, la elevada frecuencia del sexo masculino coincide con los reportes de la literatura sobre fallecidos en hechos violentos según sexo (18) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26); con estudio anterior realizado en el servicio durante la década de los 90 presentado en el evento Forense´93 y para la mortalidad por homicidio en particular (18) (27); así como con las estadísticas de años anteriores del Instituto e Medicina Legal (28); aunque no resulten comparables.
En tanto, se señala que no hay diferencias que llamen la atención en la distribución de frecuencias absolutas y relativas en los grupos de edades por debajo de los 64 años, en particular en los grupos comprendidos entre los 15 y los 44 años de edad; coincidiendo con autores que plantean que, en general, existe un predominio de los fallecimientos estudiados en los grupos de edades que abarcan las etapas más productivas de la población, en relación con las estadísticas generales de muerte violenta tanto del país como en las de carácter internacional (22) (29) (30).
La mayoría de los autores señala, para estos fallecidos, edades promedio que oscilan entre 36 y 56 años con una clara predominancia del sexo masculino (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38).
Como se aprecia en el Cuadro No. 2, existe un predominio de los fallecimientos por muerte violenta con estudio histopatológico en supervivencias inferiores a las 24 horas, seguido de las ocurridas hasta las 72 horas; lo que revela una elevada frecuencia absoluta y relativa (49.23% del total) de la muerte inmediata y temprana en este grupo de estudio; coincidiendo con otros resultados (18) donde se señala la importancia de velar por la calidad de la atención médica y elevarla, para mejorar el pronóstico del lesionado, que fallece frecuentemente en las primeras horas; aunque debe tenerse presente que los resultados no son comparables por las características de la muestra; que sólo incluye aquellos fallecidos en los que se ha realizado estudio histopatológico.
Se plantea (2) que, al servíctimas, con frecuencia jóvenes y contando con una adecuada atención hospitalaria, debe incrementarse la supervivencia inmediata lo que condiciona que sea mayor la posibilidad de aparición de complicaciones de índole diversa, existiendo referencias acerca de asociación de complicaciones según órganos lesionados.
Considerando las causas básicas de muerte en un aspecto global, se obtienen los resultados, que aparecen reflejados en el Cuadro No. 3 (Figura No. 3).
El mayor número de fallecimientos (Cuadro No. 3 y Figura No. 3) lo aportan, a través de las causas básicas de muerte, los hechos de tránsito (66) seguido de las caídas y precipitaciones (46), representando entre ambos el 57.43% del total de muertes violentas a las que se realiza estudio histopatológico en el período considerado.
Estos resultados, referidos a la mayor frecuencia de fallecimientos por hechos de tránsito como causas básicas de muerte, coinciden con los reportados por otros autores (4) (3) (31) (33) (38); a pesar de que hay excepciones (32) (39), quienes reportan mayor número de frecuencias en otras causas vinculadas, fundamentalmente, a lesiones heteroagresivas.
En relación con las causas directas de muerte (considerándolas como complicaciones mortales), las diez más frecuentes resultan la LESION DE CENTROS NERVIOSOS SUPERIORES (41); la HIPERTENSION ENDOCRANEANA (36); la BRONCONEUMONIA (29); la ASFIXIA (25); el DAÑO MULTIPLE DE ORGANOS (12); la SEPSIS GENERALIZADA (7); y el SHOCK MEDULAR, SHOCK TRAUMATICO, DISTRESS RESPIRATORIO y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, con 5 casos respectivamente. La elevada frecuencia de complicaciones neurológicas como causa directa de muerte, tanto la lesión de centros nerviosos superiores como la hipertensión endocraneana, debe guardar relación, fundamentalmente, con la elevada frecuencia de fallecimientos debido a hechos de tránsito junto a la existencia de varios casos debido a traumas de cráneo en circunstancias diversas. Coincide con el resultado de otros estudios (4) (40) (34) (35)
En otro trabajo, pero referido a víctimas de lesiones heteroagresivas (18), las causas directas de muerte más frecuentes, según los diagnósticos de la necropsia medicolegal, resultan el shock hipovolémico, con 17 casos, seguido de la lesión de centros nerviosos superiores en un 20%; explicado, entre otros, por los agentes vulnerantes más empleados (las armas blancas para el shock hipovolémico y las armas de fuego y los agentes contundentes para la lesión de centros nerviosos superiores). Dados los elementos de región y órgano lesionados que aparecen en el desarrollo del trabajo, es comprensible que en el 48.6% de los casos la causa directa de muerte corresponda a aquélla vinculada a la hipovolemia por pérdida hemática, en su relación con las heridas y lesiones viscerales provocadas por el arma blanca, como agente causal.
Ello implica la relación entre causa básica de muerte y la aparición de las complicaciones mortales (causa directa de muerte), explicándose las anteriores por las consecuencias derivadas de la acción de los agentes empleados sobre el organismo.
Se agrupan las causas directas de muerte, considerándolas como complicaciones de los eventos violentos que rompen el estado de salud de los que resultan fallecidos, atendiendo a 6 variables.
Son las complicaciones neurológicas, como causa directa de muerte, las de mayor frecuencia absoluta y relativa (Cuadro No. 4) en los casos estudiados, pudiendo estar relacionado con las causas básicas dada la elevada frecuencia de hechos de tránsito, caídas y precipitaciones así como traumas de cráneo; violencias que en general aportan lesiones importantes del polo cefálico.
Considerando las complicaciones en relación con la supervivencia de los que resultan fallecidos (Cuadro No. 5), es apreciable que las complicaciones neurológicas, siendo las más frecuentes, se comportan en forma equilibrada, tanto en supervivencias tempranas como tardías. Las complicaciones anóxicas, circulatorias y tóxicas predominan en supervivencias inmediatas y tempranas; en tanto las sépticas y el daño múltiple de órganos son característicos en las supervivencias tardías.
Los resultados observados, en general, no se oponen a los elementos aportados en estudio sobre accidentes de tránsito donde se hace énfasis (22) (9) (41) en el hecho de que se aprecia que en los fallecidos en que se presentan complicaciones, las circulatorias predominan cuando la supervivencia es inmediata en tanto las sépticas lo hacen en las estadias superiores a 72 horas.
Atendiendo a la presentación de las complicaciones según causa básica de muerte y tiempo de supervivencia (Figura No. 4), en los hechos de tránsito (66) se observa una mayor diversidad de complicaciones (5 de las 6 consideradas) y dentro de ellas, las neurológicas tanto con supervivencia temprana como tardía (55.88% del total de complicaciones neurológicas descritas como causas directa de muerte), las de mayor frecuencia. En el caso de las caídas y precipitaciones (46) también se observa una elevada frecuencia, pero en su variedad sólo se observa en 4 de las consideradas, con un mayor peso de las sépticas (41.93%) y de las neurológicas (32.35%); lo que puede guardar relación con el tipo de lesiones que en estos hechos se producen y también (18) por el fallecimiento temprano de las víctimas (las primeras 24 horas), que implica que sean menos frecuentes las llamadas complicaciones tardías de los lesionados, habitualmente relacionadas con estadias prolongadas.
Es evidente la relación existente entre las estadias prolongadas y la aparición de complicaciones, en particular las sépticas lo que guarda relación con el fallecimiento del que resulta lesionado; ello coincide con otros trabajos sobre el tema (9) y resalta la importancia de su diagnóstico (42) como causa directa de muerte.
En el 89% de los casos de muerte violenta (Figura No. 5) se observa que existe correlación entre las causas de muerte, básica y directa, planteadas y los resultados fundamentales del estudio histopatológico; aunque puede considerarse con un criterio satisfactorio de calidad, evidencia brechas diagnósticas, lo que confirma que, apesar de que las causas de muerte certificadas responden a los resultados de la interpretación macroscópica de la necropsia médico legal, se aprecian (22) necesarias modificaciones una vez concluidos los estudios histopatológicos que la complementan, siendo la causa directa de muerte la más modificada, lo que realza el valor diagnóstico de la necropsia completa cuando se cuenta con estudio histopatológico (43).
El aparato respiratorio seguido del sistema nervioso (Cuadro No. 6 y Figura No. 6) resultan los que mayor número de alteraciones presentan, significando más del 90% de los casos afectados; le sigue el digestivo. Este comportamiento es muy similar al del trabajo realizado en el decenio precedente.
Existe una variedad de 8 alteraciones histopatológicas en el sistema nervioso de los casos estudiados (Cuadro No. 7 y Figura No. 7), siendo el edema (65), la congestión (139) y la hemorragia subaracnoidea (86) las de mayor frecuencia absoluta y relativa con relación al total de casos de la muestra, independientemente de la causa básica de muerte; aunque éstas se presentan, predominantemente, en los hechos de tránsito (HT) y las caídas y precipitaciones (CP), con 180 y 111 casos respectivamente.
Es mayor el número y la variedad de alteraciones histopatológicas (Cuadro No. 8 y Figura No. 8) observadas en el aparato respiratorio (11), siendo muy frecuentes la bronconeumonía (42.6% de los 195 casos estudiados) y la congestión (31.3%); en particular en los hechos de tránsito (32) y en las caídas y precipitaciones (19). Llama la atención que cerca del 50% de los hechos de tránsito, de las intoxicaciones y envenenamientos y de las otras violencias presentan bronconeumonía; en tanto esta frecuencia relativa supera el 50% en los traumas de cráneo.
La frecuencia de bronconeumonía puede relacionarse con el encamamiento y con las lesiones que afectan la cavidad torácica y su contenido, sumado al efecto secundario de la terapéutica habitual que se implanta, a pesar de lo descrito en la literatura y encontrado en otros estudios (20) (9) (44).
Al igual que en el aparato respiratorio, en el digestivo (Cuadro No. 9 y Figura No. 9) es mayor el número y la variedad de alteraciones histopatológicas observadas (11), siendo muy frecuentes las hepáticas (con una frecuencia relativa de más del 70%; ya que ellas pueden coexistir); comparten más del 50% la hepatitis reactiva y la esteatosis, en particular en los hechos de tránsito (52) y en las caídas y precipitaciones (37).
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Se logra caracterizar, desde las variables seleccionadas, la mortalidad violenta con estudio histopatológico en el período seleccionado, confirmándose el valor de la necropsia a partir de los resultados y su discusión, en gran medida coincidente con la bibliografía. Se destaca que los hechos de tránsito y las caídas y precipitaciones son de mayor frecuencia en contraposición a otros estudios donde las lesiones heteroagresivas, como homicidio, predominan.
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- Arantza Jareño San Joaquin - ESPAÑA (12/11/2009 16:56:22)
- CARMEN LÓPEZ PEÑA - ESPAÑA (13/11/2009 10:49:50)
- Sebastián Díaz Ruiz - ESPAÑA (13/11/2009 18:07:41)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (Autor) (15/11/2009 17:14:03)
- Isabel Esnaola - CHILE (17/11/2009 5:17:35)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (Autor) (18/11/2009 21:06:19)
- FRANCISCO RUBEN BRIZUELA POW SANG - PERU (22/11/2009 12:26:02)
- Marta Grijalba Mazo - ESPAÑA (23/11/2009 18:10:27)
- MARIA JOSÉ MERINO ZAMORA - ESPAÑA (26/11/2009 12:49:39)
- Ana María García Blanco - ESPAÑA (28/11/2009 18:34:12)
- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA (29/11/2009 16:51:29)
- Mª ELENA COS CORRAL - ESPAÑA (30/11/2009 12:30:10)
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