Colitis Colágena. A propósito de 5 casos. Revisión de la bibliografía

Cira J Velasco Elizalde^[1], Aimée de las M Hernández Acosta^[2], Ellislé García Balsinde^[2], Alberto Artigas Hernández^[2]
(1) Hospital General Docente "Enrique Cabrera" CUBA
(2) Hospital General Docente “Enrique Cabrera”. CUBA

Resumen

La Colitis colágena, está incluida en el grupo de la Colitis microscópica, considerada como una condición inflamatoria no específica del intestino, o Formas menores de colitis, existiendo asociación con la Enfermedad celíaca, entre otras. Esta entidad se caracteriza por diarreas acuosas crónicas o intermitentes, sin causa microbiana o parasitaria en heces o en mucosa, con estudios radiológicos y endoscópicos normales en el 80% de los casos o con algunas zonas de eritema de la mucosa del colon en las colonoscopias realizadas. Las alteraciones estructurales son las que caracterizan esta entidad patológica: infiltrado inflamatorio linfocítico de la lámina propia, aumento de células plasmáticas y eosinófilos, lesión epitelial superficial con vacuolización citoplasmática y aumento de la banda de colágena de diversa intensidad. El tratamiento  utilizado ha variado desde el sintomático, salicilatos, bismuto, y esteroides, e incluso cursos de antibióticoterapia. Se realiza estudio retrospectivo en 5 pacientes, entre 54 y 75 años de edad, de estos 4 femeninas, portadores de cuadros de diarreas acuosas a repetición de larga fecha de evolución, una de ellas ingestora de AINEs y dos con APF de Neoplasia de Colon. Se realizó biopsia de yeyuno en una paciente: normal. Las  colonoscopias realizadas fueron normales en el 40%; Rectitis (1) y Colitis  Inespecífica (2). El 100% de las biopsias realizadas de la mucosa colorectal se informaron como Colitis Colágena, pero en un paciente tuvimos superposición de colitis colágena, linfocítica e inespecífica.  Por el aumento de esta patología en la práctica gastroenterológica diaria decidimos realizar el presente estudio.

Introducción    

La Colitis Colágena (CC)  fue descrita por primera vez hace poco más de 3 décadas por Lindstrom CG (1), definiéndose como un síndrome que cursa con diarreas acuosas y se caracteriza por no encontrar causa de los despeños diarreicos que presentan estos pacientes, siendo los estudios coprológicos, bacteriológicos, radiológicos y endoscópicos normales siendo la piedra angular del diagnóstico las  alteraciones  estructurales de la mucosa (2).

Existen autores que incluyen a la Colitis colágena y a la Colitis linfocítica (CL) dentro del grupo denominado como Colitis microscópicas, dado que las alteraciones que las identifican solamente se detectan microscópicamente (2).

Falodia (3) la caracteriza histológicamente con las siguientes alteraciones: presencia de engrosamiento de la banda de colágeno en la membrana basal del epitelio > 10 micras (Criterios diagnósticos histológicos).

La etiología de este proceso patológico es desconocido, (4,2) y se han implicado diferentes hipótesis donde se han planteado factores inmunológicos (1,4) y en algunas pacientes existe el antecedente de ingestión de AINEs por largo tiempo (3,4), mientras que en otras existe antecedentes de Artritis Reumatoide,  Enfermedad Celíaca o Patología tiroidea  (2) y se han reportado casos de asociación con Esclerosis sistémica (5).

Esta patología es más frecuente en el sexo femenino (70 – 90%) (4), afectando todos los grupos etéreos a predominio de la quinta década de la vida (1,4), con una proporción de 4,8:1 a 9,0:1, con respecto al sexo masculino  (4)

Clínicamente se caracteriza por diarreas líquidas que se presentan por crisis y son el síntoma principal de la entidad produciendo una disminución de la calidad de vida de estos pacientes, además puede existir dolores abdominales, pérdida de peso, fatiga, e incontinencia fecal. (1,2) (Criterios diagnósticos clínicos).

Endoscópicamente esta nueva enfermedad inflamatoria del intestino se caracteriza por mostrar una mucosa de caracteres normales en el 80% de los pacientes afectos o con áreas con eritema que varía desde ligero hasta severo y/o edema de la misma, pudiendo afectarse todas las partes del colon, pero con distribución en parches, puede ser diagnosticada por biopsia rectal en el 25% de los enfermos y en el 75% a nivel del colon transverso, por lo que una simple muestra rectal puede ser insuficiente para el diagnóstico (2,4) (Criterios diagnósticos endoscópicos).

El curso de la enfermedad es benigno y el pronóstico de la enfermedad a largo plazo es bueno, la tasa de supervivencia no se encuentra disminuida  en estos pacientes, presentando un bajo índice de complicaciones e incluso de padecer de Cáncer de Colon. Otros autores plantean que el riesgo de procesos malignos a este nivel es alto a predominio de las mujeres de mayor edad. Se plantea que la CC es rara en niños menores de 12 años, sin embargo se ha reportado el caso de una niña de 4 años portadora de CC y Gastritis Eosinofílica (6).

Así como ha sido demostrado la transición de Enfermedad de Crohn (EC) a Colitis Ulcerativa Iidiopática (CUI) y viceversa, ya se plantea por algunos autores de la transición de la CC a CUI (7 -  9), planteamientos que se basan en la existencia de signos clínicos compatibles con CUI, como lo plantean  David MD et al (10)  y Koch D y col  (11) que reportan de casos con lesiones dérmicas del tipo del Pioderma gangrenoso en pacientes potadores CC (10,11), lesiones que se conocen como complicaciones dermatológicas de la CUI (12).

Se han utilizado diversos fármacos en  el tratamiento de este proceso inflamatorio intestinal tales como: Salicilatos (2), Bismuto (2), Esteroides: Prednisona, Budesonida, Prednisolona (2), prebióticos y extractos de Boswellia serrata (13), Methotrexate (14), Azatioprina, (9), Colestiramina (15).

Existen criterios diagnósticos de esta entidad patológica: Endoscópicos, clínicos e histológicos, todos citados anteriormente (2).

Objetivos    

Revisar la literatura actualizada de esta patología.

Exponer nuestra pequeña casuística sobre el tema.

Pacientes y Métodos    

De julio del 2007 hasta abril del 2009 acudieron a nuestra consulta de Gastroenterología del Hospital General Docente "Enrique Cabrera" 5 pacientes portadores de un Síndrome diarreico crónico, caracterizado por cuadros de diarreas líquidas, a veces con flemas, en algunos pacientes con pujos y tenesmo, sin fiebre, de varios años de evolución en todas los enfermos, a las cuales sus médicos de familia le habían indicado tratamiento antiparasitarios, con mejoría relativa, pero con recidiva del cuadro diarreico, motivo por lo cual fueron remitidos a consulta de Gastroenterología de nuestro centro. Además uno de los pacientes presentaba crisis de epigastralgia, que lo despertaba de noche y acidez intensa.

A estos pacientes se les indicó 3 estudios coprológicos de heces fecales en días alternos, en los cuales no fue encontrado parasitismo intestinal, por lo que se les indicó estudio endoscópico del colon. Además al paciente portador del síndrome ulceroso se le indicó Duodenoscopía.

Durante el estudio endoscópico del colon se les realizó mapeo de la mucosa de todo el colon, haciendo énfasis en el colon transverso, colon sigmoides y recto aunque la mucosa colónica fuera de aspecto normal y de igual forma si presentaba ligero eritema mucosal por áreas.

Posterior a la toma de biopsia se fijan las mismas en formalina al 10%, por un período no mayor de 24 horas, se le aplicó procesamiento de rutina, coloración de Hematoxilina – Eosina (H-E) y finalmente coloración especial de Tricrómica de Masson.

El resultado del estudio histológico fue: Colitis Colágena en todas las pacientes y además en un paciente signos de colitis linfocitaria e inespecífica

Se considera diagnóstico de Colitis Colágena si existe: Bajo grado inflamatorio, gruesa banda subepitelial de colágeno, causada por los fibroblastos pericriptas, irregular por debajo del epitelio de revestimiento, de 7 a 70 μm.

Se considera diagnóstico de Colitis Linfocitaria o Linfocítica si existe infiltración de linfocitos intraepiteliales (LIE) en el infiltrado inflamatorio de la lámina propia mayor de 20 por 100 colonocitos.

Resultados    

El 80% de nuestro universo pertenecen al sexo femenino, y un sólo paciente del sexo masculino, todos con edades a partir de los 54 años (54, 56, 70, 75 y 56 años), con un promedio de 62,4 años.

El 100% de los exámenes coprológicos realizados a nuestras pacientes fueron negativos.

Las colonoscopías fueron normales en dos pacientes (50%), aunque en una de ellas no pudo completarse la misma por presentar una estenosis del sigmoides que impedía el paso del endoscopio, con antecedentes de haber sido operada por un Embarazo Ectópico. En el resto de las pacientes las colonoscopías mostraban signos inflamatorios inespecíficos: una solamente en el recto y en el resto generalizadamente. En dos pacientes existían además Divertículos del colon. En nuestro paciente se detectó lesiones planas del recto y lesión ulcerada superficial, de las cuales también se tomó muestras de biopsias.

A todos los pacientes se les realizó mapeo de la mucosa del colon: tomas de biopsias de cada uno de los segmentos del mismo: 1.- ciego, 2.- unión cecoascendente (UCA), 3.- colon ascendente o derecho (CD), 4.- colon transverso (CT), 5.- colon descendente o izquierdo (CI), 6.- sigmoide (SM), 7.- recto (R). En nuestras pacientes la positividad de las biopsias para el diagnóstico de la CC fue: 40% en el recto y del 80% en CT y SM. Los resultados histológicos de uno de nuestros pacientes arrojó signos de Colitis colágena, linfocítica e inespecífica, supeponiendose la colitis colágena con la inespecífica a nivel del recto.

Al paciente portador del Síndrome ulceroso previo a la colonoscopía se le realizó Duodenoscopía, encontrándose una Ulcera duodenal activa, Bulbitis eritemato erosiva y Pangastritis eritemato erosiva, motivo por lo cual se le indicó tratamiento con triple terapia a base de Sales de Bismuto, Amoxicilina y Metronidazol. Posteriormente se instituyó tratamiento con Salazosulfapiridina y ácido fólico, al igual que al resto de las pacientes en estudio, con una buena respuesta al tratamiento en el 100% de los mismos.

Fig. 1. Colitis Colágena. Mucosa de colon transverso (A 4x), (B 40x). Tricrómica de Masson: Positiva. Colágeno supepitelial de color azul.

Fig. 2. Colitis Colágena Mucosa de colon transverso (A 4x), (B 40x).Presencia de colágeno subepitelial engrosado (H-E).

Fig. 3. Colitis Colágena Mucosa de colon sigmoide (A 4x) Coloración de H-E, (B 40x). Tricrómica de Masson positiva, colágeno suepitelial de color azul.

Discusión    

La más variada literatura mundial sobre el tema plantea que esta patología es más frecuente en el sexo femenino entre el 70 y el 90% (16, 4), sin embargo  de la Iglesias Fanjul no encontró diferencia entre sexos en su estudio en 18 pacientes diagnosticados como CC (17). En nuestra serie predominó el sexo femenino con el 80% de la muestra estudiada, con una razón de 4<.1, lo cual concuerda con la bibliografía consultada (4). Solo tuvimos un paciente del  sexo masculino (20%), concordando con los resultados de Rodrigo Castaño Llano (16) en este sentido.

La edad reportada por los distintos autores es a partir de la quinta década de la vida (1,4). Nylhyn plantea que esta enfermedad tiene un pico de mayor incidencia entre los 60 – 70 años (18), nuestra casuística concuerda con ambos planteamientos, al tener nuestros pacientes más de  54 años al momento del diagnóstico y tres de ellos entre 54 y 70 años.

Varios autores coinciden en haber detectado asociación de consumo de AINEs  en los pacientes diagnosticados de CC (17, 2), como en estudio realizado por de la Iglesia Fanjul  quien reporta que el 46% de sus pacientes consumían este medicamento (17). Una de nuestras pacientes (20%)  consumía altas dosis de AINEs, por una discopatía de larga fecha de evolución.

Se plantea que la colonoscopia puede ser normal hasta en el 80% de los pacientes, en nuestra casuística sólo el 40% se concluyó como normal, cifra esta inferior a lo reportado por autores como P Humbert Yagüe (2) y Edward V Loftus (4), aunque en dos pacientes se diagnosticaron como Pancolitis inespecífica y en una Rectitis de igual característica. Además estos autores informan que los estudios histológicos son positivos de CC en el 25% de las biopsias rectales y del 75% en el CT. Entre nuestros pacientes la positividad en el recto fue del 40%  y del 80% en el CT datos estos superiores a los reportados por los autores antes mencionados (2,4). Entre otros planteamientos realizados por estos autores está la distribución en parches de las alteraciones histológicas, con lo cual concuerda nuestro estudio sobre todo en uno de nuestros pacientes que se presentó en CT, SM y recto.

En estos momentos hay autores que plantean la superposición de los signos histológicos de la CC con signos histológicos de CL, como Rodrigo Castaño Llano (16) et al que detectaron en el  22%  de los  19 pacientes diagnosticados  con CC hallazgos histológicos que se corresponden con colitis linfocítica, mientras que el 25% de los16 enfermos con CL  tuvieron un incremento de su banda colágena, expresión de una colitis colágena. En nuestra casuística tenemos un paciente masculino de 56 años, que endoscópicamente se concluyó como una Colitis inespecífica, Lesiones planas del recto y Ulcera superficial del recto. Los resultados histológicos de las muestras de biopsias tomadas se informaron como Colitis Microscópica linfocitaria en la región cecoascendente, en el colon transverso Colitis microscópica tipo colágena, en el colon izquierdo Colitis crónica inespecífica, en el colon sigmoides y el recto Colitis microscópica tipo colágena, además en el recto Colitis crónica inespecífica. Las biopsias de la lesión ulcerosa se informaron como infiltrado inflamatorio agudo y crónica con displasia epitelial de alto grado. El paciente realizó el tratamiento indicado por su patología gastroduodenala base de sales de bismuto, refiriendo gran mejoría con el mismo, con deposiciones pastosas sólo en ocasiones. Posteriormente se instituyó tratamiento con Salazosulfapiridina y Acido Fólico, manteniendo su buena evolución a los 4 meses de instituido este último esquema terapéutico. Es de destacar que en la bibliografía consultada no encontramos reporte de estos tres tipos de Colitis en un mismo paciente, ni de dos tipos de colitis en un mismo segmento del colon.

Existen autores que plantean la transición de la CC a CUI (7 -  9), hecho este que no encontramos en nuestra casuística.

La tinción  específica para la detección de colágeno es la Tricrómica de Masson, la cual fue utilizada por Falodia en su estudio, lo que le permitió el diagnóstico definitivo de CC en  11 pacientes portadores entre 29 enfermos en estudio para el 37,9% (3). J.K. Triantafillidis plantea el uso de esta tinción, con la cual la banda de colágeno se tiñe si es inmunohistoquímicamente positiva para el tipo 1 de colágeno (19). En nuestro estudio realizamos esta tinción en las muestras de biopsias de todas nuestros pacientes, con el objetivo de corroborar los hallazgos histológicos detectados por la tinción de H – E realizada de rutinariamente, aplicando los planteamientos de  Triantafillidis  deducimos que las bandas de colágeno de nuestras pacientes son del tipo 1.  

Conclusiones    

2.- El grupo etáreo de nuestros pacientes fue entre los 50 y los 70 años

3.- El colon transverso fue la porción del colon donde se diagnosticó con más frecuencia la Colitis colágena, siguiendo en orden de frecuencia el recto.

4.- El uso de la coloración Tricrómica de Mason nos corroboró las evidencias detectadas con la tinción de hematoxilina y eosina, dándonos el diagnóstico de certeza.  

5.- Hubo mejoría clínica con el tratamiento a base de sales de bismuto en uno de nuestros pacientes.

6.- Entre nuestros pacientes tuvimos un paciente con superposición de Colitis colágena, colitis linfocítica y colitis inespecífica.

Bibliografía    

1 -  Lindstrom CG. Collagenous colitis with watery diarrea new entity? Pathol Eur 1976;11:87 -89

2 -  P Humbert Yagüe. Otras enfermedades del intestino. Medicina Interna. Farreras Rozman. CD Romm. 13ª edición. 1996. 

3 -  Falodia S, Makharia GK, Sateesh J, Deo V, Tevatia MS, Gupta SD. Spectrum of microscopic colitis in a tertiary care centre in India.
Trop Gastroenterol. 2007 Jul-Sep;28(3):121-5

4 - Edward V Loftus, Jr., MD. Microscopic Colitis. Epidemiology and Treatment. Am. J. Gastreoenrerol 2003;98:12 (Supl) 

5 - Ekiz F, Coban S, Savas B, Gören D, Ensari A, Ormeci N. Collagenous colitis in a patient with systemic sclerosis: a rare entity.
J Natl Med Assoc. 2007 Jun;99(6):681-2

6 -  Benchimol EI, Kirsch R, Viero S, Griffiths AM. Collagenous colitis and eosinophilic gastritis in a 4-year old girl: a case report and review of the literature. Acta Paediatr. 2007 Sep;96(9):1365-7. 

7 - Haque M, Florin T. Progression of ulcerative colitis to collagenous colitis: chance, evolution or association? Inflamm Bowel Dis. 2007 Oct;13(10):1321.

8 - Janczewska I, Stål P, Sandstedt B. Transformation of microscopic colitis to inflammatory bowel disease. Lakartidningen. 2007 May 14-29;104(20-1):1597-8 

9 - Freeman HJ, Berean KW, Nimmo M. Evolution of collagenous colitis into severe and extensive ulcerative colitis. Can J Gastroenterol. 2007 May;21(5):315-8

10 - Davis MD, Nakamura KJ. Peristomal pyoderma gangrenosum associated with collagenous colitis. Arch Dermatol. 2007 May;143(5):669-70,  

11 - Koch D, Sinha A, Greenaway JR, Carmichael AJ. Pyoderma gangrenosum associated with collagenous colitis.  Clin Exp Dermatol. 2007 May;32(3):329-31. Epub 2007 Feb 15.

13 - Chande N, McDonald JW, Macdonald JK Interventions for treating collagenous colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003575

14 - Riddell J, Hillman L, Chiragakis L, Clarke A. Collagenous colitis: oral low-dose methotrexate for patients with difficult symptoms: long-term outcomes. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct;22(10):1589-93.

15 - Calabrese C, Fabbri A, Areni A, Zahlane D, Scialpi C, Di Febo G. Mesalazine with or without cholestyramine in the treatment of microscopic colitis: randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun;22(6):809-14.

16 -  Rodrigo Castaño Llano, MD., Juan Darío Puerta Díaz, MD., Fernando Gutiérrez, MD Colonoscopia total en pacientes con diarrea crónica: evaluación de una cohorte con colitis linfocítica y colagenosa. Rev Colomb Gastroenterol 2002;16: 180-186

17 -  de la Iglesia Fanjul I, de Castro Losa MR, Izquierdo García F.  Collagenous colitis.Clinicopathological  study of 18 cases.  Rev Clin Esp. 2007 Sep;207(8):394-8

18 -  Nyhlin N, Bohr J, Eriksson S, Tysk C Microscopic colitis: a common and an easily overlooked cause of chronic diarrhoea.Eur J Intern Med. 2008 May;19(3):181-6. Epub 2008 Feb 21.

19 - J.K. Triantafillidis. Collagenous colitis: Recent developments. ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2003, 16(4)I:274-279

Comentarios

- maria teresa caro cuenca - ESPAÑA  (03/11/2009 12:33:12)

Un estudio bastante interesante con conceptos claros para la práctica diaria

- Jorge Froilán Saínz Ballesteros - CUBA  (03/11/2009 13:29:59)

Trabajo muy interesante elaborado por Profesores del Servicio de Gastroenterología y del Dpto. de Anatomía Patológica. En mi criterio, faltaron las ilustraciones histopatológicas para completar tan magnífico trabajo.

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA (Autor) (03/11/2009 22:45:33)

Dr. Jorge Froilán Saínz Ballesteros
Gracias por su criterio del trabajo, como magnífico. puse las fots algo tarde el día 31 y no salieron, pero afortunadamente próximamente las podrá ver, gracias a la gentileza del Sr. Bueltas

- Luis Buelta Carrillo - ESPAÑA  (05/11/2009 10:48:37)

Sobre las imágenes: un problema técnico, ya resuelto, impidió que se vieran las imágenes.

Lo siento.

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA (Autor) (06/11/2009 2:29:39)

Luis, por favor lo importante es que ya se resolvió, los problemas técnicos casi siempre se presenta.

- Ana Forteza - ESPAÑA  (06/11/2009 8:48:53)

muy interesante y muy util. enhorabuena

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA (Autor) (06/11/2009 13:12:38)

Gracias Ana, es un tema interesante, muy útil y además apasionante, al menos para mí

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (13/11/2009 23:06:21)

Muchas gracias, Ana, por traernos un tema interesante expuesto de manera sencilla y clara con una excelente revisión bibliográfica.

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA (Autor) (14/11/2009 4:16:03)

Ma Auxiliadora, gracias por tan buen concepto de nuestro trabajo, es lo menos que se puede hacer.

- Mirtha Ines Rios Perez - CUBA  (18/11/2009 0:32:59)

Estimada profesora:

Muy interesante su presentacion, muchas gracias por compartirla con nosotros.
Felicitaciones.

Saludos
Dra. Mirtha Inés Ríos Pérez

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA (Autor) (19/11/2009 5:57:57)

Gracias por su criterio sobre nuestro trabajo.

- JOSE MIGUEL PELAEZ ANGULO - ESPAÑA  (24/11/2009 13:15:17)

Buena revisión y necesario recordatorio del tema, ya que seguramente es una entidad infradiagnosticada en la que deberiamos pensar más amenudo.