ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1815. Patología Quirúrgica
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Cira J Velasco Elizalde[1], Aimée de las M Hernández Acosta[2], Ellislé García Balsinde[2], Ramón Portales Pérez[2], Rolando Martínez López[3] |
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symbicort generic availabilitysymbicort inhaler steroidwhere to buy abortion pillbuy abortion pill online reviewsabortion clinics in mdwhere to get abortion pillLos tumores estromales gastrointestinales son un raro tumor mesenquimal, originados en las células intersticiales de Cajal o sus células precursoras, ubicados en los plexos mioentéricos, cumpliendo una importante función en la motilidad gastrointestinal. Se caracterizan por mutación en los receptores c - KIT de la tirosin – kinasa. Pueden ser benignos o malignos, aunque siempre son potencialmente malignos, según: localización, metástasis o recurrencia, tamaño del tumor e índice de mitosis celular. Se localizan decrecientemente en frecuencia en estómago, intestino delgado, colon y recto. Afectan por igual a ambos sexos y se diagnostican más frecuentemente entre los 50 - 65 años. Histológicamente pueden ser fusiformes (70%), epiteliodes (20%) o mixtos. La opción terapéutica de elección es el tratamiento quirúrgico. Se realiza estudio retrospectivo en 3 pacientes que ingresaron en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera” dos por melenas y síndrome anémico y una paciente por masa abdominal palpable. El diagnóstico se realizó por medio del estudio de las piezas quirúrgicas en todos los pacientes, en el primero por lesión elevada en yeyuno, diagnosticada por enteroscopia; en el segundo paciente la endoscopia se concluyó como Lesión polipoidea gástrica y en la última paciente el US Abdominal arrojó tumor sólido del ovario derecho, pero en el acto operatorio se detecta tumor yeyunal. Se utilizó técnicas de Inmnuhoistoquímica del tipo del CD 117, CD 34, KI 67, S 100 y Alfa – actina, para corroborar los elementos encontrados en la tinción de Hematoxilina y Eosina, siendo positivos los tres primeros en el 100% de los pacientes.
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Los tumores estromales, son los más frecuentes de los tumores mesenquimales del tractus gastrointestinal (1). Son un raro tipo de tumor mesenquimal, los cuales tiene su origen en las células intersticiales de Cajal (ICCs) (2) o a partir de sus células precursoras (3) ubicados en los plexos mioentéricos de la pared, que cumplen una importante función en la motilidad gastrointestinal (4, 5). Estos forman distintos tipos de tumores, caracterizados por la mutación en los receptores c - KIT de la tirosin kinasa (CD 117 mutante) (4), los cuales son altamente homólogos del factor de crecimiento (6,7) y está interviene en la vía celular crítica del control, proliferación y diferenciación celular, dando lugar a señales de disregulación celular, son usados tanto en el diagnóstico como diana para la terapéutica (1, 2).
Actualmente se señala como mecanismo responsable la mutación en la codificación de genes c - KIT, donde un receptor tyrosina kinasa está envuelta in la vía celular crítica del control, proliferación y diferenciación celular, dando lugar a señales de disregulación celular (2).
Estos tumores eran considerados antiguamente como Leiomiosacromas o Leiomioblastomas y constituye el 0,2% de los tumores gastrointestinales y entre el 20 – 30% de los tumores de partes blandas (4).
La incidencia reportada en este tipo de tumores varía en las distintas series, en dependencia del país, oscilando generalmente entre 4 – 10 casos por millón de habitantes por año (4), planteando Reddy y col que en EE UU es de 6.8 casos por millón de habitantes y de 14.5 in Suecia, con un estimado de supervivencia a los 5 años del 45-64% (3). Otros estudios epidemiológicos refieren que estos tumores tienen una incidencia anual de 10 – 20 casos por millón de personas, diagnosticándose aproximadamente 5,000 casos anualmente en los EEUU (8). Otro estudio plantea que en Suecia usando los criterios diagnósticos preestablecidos la incidencia anual tiene un estimado de 15 por millón de habitantes y una prevalencia de 129 por millón (9).
La edad media de presentación es entre 55 -65 años, a predominio del sexo masculino (2, 4, 5) y afectan por igual a ambos sexos (4), aunque Benesch M y col refiere que se ha reportado la existencia de más de 100 casos de este tipo de tumor entre niños y adolescentes (10).
Autores como Scarpa plantea que el síntoma más frecuente en los GIST es el sangramiento digestivo, ya sea alto o bajo (11, 5), el cual puede presentarse hasta en el 50% de los pacientes (2), además se pueden presentar: dolor abdominal, obstrucción intestinal o puede el paciente estar asintomático (20 – 50%, 10 – 30% y 20% respectivamente (2,4,5), mientras otros autores reportan la pérdida de peso, el síndrome anémico, y la masa abdominal palpable (12, 4) o puede ser un hallazgo en estudios como la laparoscopia, endoscópicos o tomográficos por otras razones, con un tiempo promedio de duración entre 4 y 6 meses (13, 4).
Los GIST asientan más frecuentemente en estómago (60 – 70%), seguidos por el intestino delgado (20 - 30%) y en colon - recto en el 5%, asentando en el esófago en menos del 5%. (14, 15, 4, 5). La localización en el epiplón y en el mesenterio ha sido ocasionalmente reportado y es muy raro un GIST ectopico de localización genital /ginecológica o en la pelvis (14, 15); incluso se ha reportado Gist de localización cerebral (16). La vía de diseminación metastásica es la sanguínea, siendo rara la vía linfática. El sitio más frecuente de asentamiento metastático es el hígado y el peritoneo, aunque con mucho menor frecuencia puede metastisar al pulmón, pleura y hueso (17)
La tasa de metástasis hepáticas reportada para estos tumores es del 15,9% y la de recidiva post tratamiento quirúrgico es del 70 – 77% (18)
Para el diagnóstico de los GIST en ocasiones es necesario utilizar más de un medio diagnóstico, pudiendo utilizarse la endoscopia standard, la cápsula endoscópica (CE), la enteroscopia con doble balón (EDB), conjuntamente con los estudios imagenológicos con contraste de bario e incluso se utilizan la Tomografías Computarizadas (TAC), Ultrasonido endoscópico (UES), Resonancia magnética (RM) y la Tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxyglucosa (FDG-PET) como herramientas diagnósticas suplementarias (19).
Endoscópicamente se muestran como lesiones elevadas de tipo submucosas, donde no son frecuentes las ulceraciones y las biopsias tomadas por esta vía no suelen ser útil para diagnóstico (4).
El ultrasonido endoscópico nos aporta el diagnóstico positivo si: existe lesión redondeada con aspecto de vidrio esmerilado (4), con origen en la capa muscular propia o 4ta capa, por medio del cual podemos realizar BAAF de la lesión, Los criterios endosonográficos de malignidad son: tamaño >de 4 cms; forma: no oval; bordes: irregulares (4).
Los GIST se presentan como masas friables, bien circunscritas y encapsuladas, con dimensiones que pueden variar desde menos de 1 cm hasta 35 cms de diámetro o más (12). Morfológicamente sus células pueden ser fusiformes o en huso en el 70% de los casos, de células epiteliodes en el 20% (20) o mixtos- fuso - epitelioides (10%) (21). Cuando se sospeche un GIST no se recomienda la toma de biopsias previo a la cirugía, ya que el riesgo de diseminación celular es alto (21, 12).
El avance de las técnicas de biología molecular, del tipo de la Inmnuhoistoquímica así como de la microscopia electrónica han posibilitado la introducción de métodos diagnósticos más potentes y realizar cambios en la clasificación de los mismos. La positividad del test inmunohistoquímico CD117 en tejido tumoral (22) ha provado ser una herramienta altamente positiva para confirmar el diagnóstico de GIST.
Aproximadamente el 95% de los GIST se tiñen positivamente usando un anticuerpo que reconozca un epítope extracelular del KIT CD 117 (23, 4). Según plantea Mearadji A y col su disminución o ausencia post tratamiento quirúrgico y terapéutica adyuvante con imitimab se ha asociado a recurrencia de la enfermedad. (24). Existen otros marcadores immunohistoquímicos considerados como standard para el diagnóstico de este tipo de tumores (25), tales como es el CD 34: el cual marca los antígenos de las células progenitoras hematopoyéticas entre el 60 – 80% de los GIST (20); desmina: tinción a la que raramente no son positivos en comparación con otros tumores de la fibra muscular lisa (2); S100 (25), los cuales sirven para avalar el diagnóstico, pero no son patognogmónicos (20).
Existen criterios para determinar si el GIST tiene características benignas o malignas, aunque estos siempre deben verse como potencialmente malignos: teniendo en cuenta la localización, metástasis o recurrencia, tamaño del tumor: > de 3 cms y el índice de mitosis celular > de 25 mitosis por campo de mayor aumento (4 Dr. Cristian).
El tratamiento quirúrgico convencional es la opción terapéutica de elección, considerándose que debe ser valorado el tratamiento coadyuvante con Inhibidores de la tirosina quinasa (ITQ) Imatinib (25, 26, 19, 1, 4), a una dosis que oscila entre 400mg/d. - 800 mg/d, incluso en los casos en que los bordes de sección no estén libres o sea irresecable el tumor, e iniciarse el mismo incluso si hay recidiva tumoral o aparecen lesiones metastásicas, así como suspenderse en los casos de enfermedad avanzada o intolerancia a la droga; en estos casos debe iniciarse tratamiento con sunitinib (27). Los efectos antitumorales del imatinib incluyen; disminución del tamaño del tumor y estabilización de la enfermedad, disminución de la densidad del tumor medida por medio de Tomografía Computarizada (TAC) y actividad metabólica por medio de Tomografía de Emisión de Positrones (PET) (25, 26). El mecanismo de acción del imatinib es el de inhibir la actividad del KIT kinasa directamente, corrigiendo el defecto molecular responsabilizado de producir el GIST (2).
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Objetivos:
Realizar la revisión de la literatura mundial especializada
Presentar tres pacientes diagnosticados en nuestro servicio en el presente año 2009.
Pacientes y Método:
Realizamos un estudio retrospectivo por medio del análisis de las historias clínicas de 3 pacientes que ingresaron en nuestro centro en el segundo trimestre del presente año entre el 2 de abril y el 30 de junio; dos por sangramiento digestivo alto (melena) y anemia severa y una paciente por masa abdominal palpable y anemia, con diagnóstico final de Tumores estromales gastrointestinales: GIST.
En el estudio de los pacientes se utilizaron técnicas endoscópicas tales como: Endoscopia digestiva alta, Colonoscopia, Enteroscopia de doble balón, así como test inmunohistológicos para corroborar los elementos diagnósticos observados en la tinción de Hematoxilina y Eosina (H – E) como estudio de las piezas quirúrgicas,
Las muestras de tejido de las piezas quirúrgicas fueron fijadas en formalina al 10% por no más de 24 horas y posteriormente se tiñeron con H – E y posteriormente fueron realizados los test imnunohistoquímicos del tipo de CD 117, CD 34, S100, Alfa Actina, KI 67 o índice de proliferación.
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Nuestra casuística estuvo constituida por tres pacientes, dos del sexo masculino (66,66%) y una fémina para el 33,33%. La edad de nuestros pacientes fue de 28 y 92 años, entre los masculinos y 69 años la fémina. La localización tumoral fue: dos en yeyuno 66,66%, uno de los cuales presenta además del primario varias lesiones de menos de 1 cm diseminadas por las asas yeyunales y en un paciente la tumoración asentó en el estómago 33,33%. En dos pacientes la manifestación clínica del tumor fue la melena y anemia severa (66,66%), mientras una paciente presentó masa abdominal palpable Como estudio del Sangramiento digestivo alto se realizó: Duodenoscopía en dos pacientes, una de las cuales no aportó dato positivo, mientras que en el otro se detectó lesión polipoidea de aprox. 10 cm de diámetro mayor, sesil, con signo del cojín positivo, el cual es signo de benignidad en este tipo de tumores, Colonoscopia: negativa de lesión tumoral y en un paciente Enteroscopia con doble balón, en la cual se observó lesión elevada de 3-4 cms de diámetro mayor en yeyuno proximal. En una paciente con APP de Diabetes Mellitas e HTA los estudios imagenológicos (Ecografía abdominal) como estudio de su masa abdominal palpable arrojó: Litiasis vesicular e imagen compleja en hipogastrio polilobulada, predominantemente ecolúcida de 91 x 44 mms que pudiera estar en relación con T de ovario. Con estos diagnósticos se decide tratamiento quirúrgico en todos los pacientes y el estudio de las piezas quirúrgicas concluyen el diagnóstico: GIST Fusocelulares de bajo grado de malignidad El tipo histológico de los GIST en todos nuestros pacientes fue Fusocelular (100%). El estudio inmunohistoquímico realizado a las piezas quirúrgicas fueron: CD 117, CD 34, S100, KI 67, Alfa Actina y S 100, siendo positivos los dos primeros en los tres enfermos. El KI 67 fue positivo en el 1% de los núcleos, en los tumores de localización yeyunal, siendo no evaluable en el tumor gástrico, mientras que el S100 fue positivo en el tumor gástrico; la Alfa activa fue negativo en los tres pacientes. No se encontraron adenopatías en las piezas operatorias y los bordes de sección estaban libres en todos los enfermos.
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La edad reportada por diversos autores al momento del diagnóstico suele ser entre los 55 y los 70 años y a predominio del sexo masculino (2, 4, 5). Dos de nuestros pacientes tenían al momento del diagnóstico 29 y 82 años respectivamente, los cuales están fuera del rango de edad en que son más frecuentemente diagnosticados, mientras la otra paciente estaba en la edad límite reportada: 69 años. Cristian Muñoz plantea que se afectan por igual ambos sexos (4) si bien es cierto que nuestra serie es muy pequeña se vio un ligero predominio del sexo masculino. Diferentes autores (11,4,5) plantean que la manifestación clínica más frecuente de los GIST es el sangramiento digestivo, mientras otros como Demetri et al refieren además la masa abdominal palpable (12). Dos de nuestros tres pacientes, ingresaron por melenas y síndrome anémico para estudio: 66,66%, mientras la otra paciente ingresó por masa abdominal palpable, concordando con lo planteado por estos autores El diagnóstico de los sangramientos digestivos con duodenoscopía y colonoscopia negativas se realiza por medio de la cápsula endoscópica (CE) o de la enteroscopia con doble balón (EDB), la cual tiene según estudios realizados alta sensibilidad y especificidad. Suzuki et al reportan el diagnóstico de dos tumores submucosos entre 27 pacientes estudiados con EDB (28). Ross et al diagnosticaron 18 masas tumorales en intestino delgado por medio de la EDB entre 183 pacientes estudiados por esta novedosa técnica endoscópica (29). Lin et al, reportan haber localizado el sitio del sangramiento por este método diagnóstico en 54 de 56 pacientes (96%) (30). A nuestro primer paciente se le diagnosticó una lesión elevada en yeyuno por medio de la EDB, con diagnóstico histológico de GIST Fusocelular de bajo grado de malignidad, siendo los estudios endoscópicos realizados previamente negativos. La Duodenoscopía aportó el diagnóstico en nuestro segundo paciente, que ingresó por SDA: Pólipo gástrico de base ancha que histológicamente fue un GIST gástrico clásico. Sánchez Cortés informa de una paciente portadora de melena y anemia, a la cual se le diagnosticó GIST de localización gástrica (31). D`Apuzzo et al informa de una paciente portadora de un Gist de localización gástrica, a la cual se le realizó tratamiento quirúrgico satisfactoriamente (32) Según distintos autores estos tumores son más frecuentes en estómago (60 – 70%), intestino delgado (20 - 30%) y en colon - recto en el 5% mientras que la localización esofágica se presenta en menos del 5% de los pacientes reportados. En nuestra pequeña casuística predominó la localización yeyunal (66,66%), mientras que sólo un paciente tuvo localización gástrica (33,33%), no concordando nuestra casuística con lo planteado por distintos autores (14,15,4, 5). En relación a las dimensiones de los GIST, Demetri plantea que estos pueden medir desde menos de 1 cm hasta 35 cms, en nuestros casos estos median desde lesiones de aprox. 1 cm diseminados por las primeras asas yeyunales coexistiendo con tumor de 3-4 cms en nuestro primer paciente, 9 cms la segunda paciente, ambos en yeyuno y un paciente con una lesión polipoidea de base de implantación ancha en la cara anterior del estómago de aproximadamente 10 cms, todos con dimensiones concordantes con lo planteado por Demetri (12). En la actualidad es mandatario el uso de la biología molecular en el diagnóstico de esta patología, dando el diagnóstico positivo por medio de la inmnuhoistoquímica. López recomienda el uso de los test CD117, CD34, SMA, S-100 y desmina, (25). Otros autores como Sujendran V et al, estudiaron 20 pacientes con GIST de localización gástrica. En 15 de los 17 enfermos a los que se les realizó el CD 117 fue positivo y en 14 / 17 el CD34 (33). Mearadji A et al informan el haber realizado el CD 117 en 15 pacientes, siendo positivo en el 100% (24). En el presente estudio el CD 117 y 43 fueron positivos en el 100% de los pacientes, concordando con Sujendran V y col (33) y con Mearadji A et al (24). Al respecto Boukovinas plantea que aproximadamente el 85% de los GIST expresan CD 117, (34), mientras Dirnhofer S y col. reporta una positividad del 95% (35). Sebastián Soto G y col reportan el caso de una paciente con síndrome anémico que se le diagnosticó por medio de laparotomía exploratoria un GIST mixto de localización ileal, de aprox. 10 cms, el cual inmunohistoquímicamente fue: desmina: negativo, S-100: positividad aislada en escasas células neoplásicas y positividad intensa difusa con CD 117 (36). En nuestra pequeña casuítica obtuvimos el 100% de positividad con el CD 117 y CD 34 superior a lo reportado por Dirnhofer S, Mearadji A y Sujendran V , mientras nuestra casuística aunque pequeña es mayor a la presentación de Sebastián Soto y col (36).
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1.- En nuestra serie fue más afecto el sexo masculino. 2.- La localización más frecuente de los tumores estromales fue el yeyuno. 3.- La anemia y la melena fueron la sintomatología que más se presentó en el presente estudio, seguido por la masa abdominal palpable. 4.- El tipo histológico diagnosticados en los Gist en nuestros pacientes fue el fusocelular. 5.-
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- Carmen Nieves Hernández León - ESPAÑA (04/11/2009 11:20:26)
- Cira J Velasco Elizalde - CUBA (Autor) (05/11/2009 5:57:13)
- Mirtha Ines Rios Perez - CUBA (18/11/2009 0:55:42)
- Cira J Velasco Elizalde - CUBA (Autor) (19/11/2009 5:59:53)
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