ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1813. Citopatología
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Adenocarcinoma de vejiga: correlación clínica, citológica e histológica. A propósito de un caso. ALEJANDRO MARTIN ZAYA MALDONADO[1], ANA CAROLINA GONZALEZ[1], SILVIA SANGUINO[1], ANDREA ROMAN ROSS[2], RUBEN HORACIO SAMBUELLI[3], JUAN VALVERDE[4] |
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buy abortion pillbuy cheap abortion pill readsymbicort inhalersymbicort openINTRODUCCION:
El adenocarcinoma de vejiga, es una entidad muy poco frecuente. Su incidencia ha sido reportada entre el 0.5 al 2 % de la totalidad de neoplasias de vejiga. Se han descripto dos variantes, una de tipo intestinal y otra con células “en anillo de sello”. Si bien la diferenciación glandular suele ser vista entremezclada con neoplasias más frecuentes, como el carcinoma de células transicionales, es raro observar esta neoplasia como forma pura.
El propósito de este trabajo es la presentación de un caso de esta entidad, haciendo énfasis especialmente en los aspectos citológicos observados en la citología oncológica de la orina. El hecho de que la citología y la biopsia fueran estudiadas en el mismo servicio y por los mismos observadores, nos dio una valiosa oportunidad para establecer una correlación entre los hallazgos citológicos e histológicos.
PRESENTACION DEL CASO:
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 58 años de edad, que consultó al servicio de Ginecología por presentar dolor hipogástrico de comienzo insidioso, de varios meses de evolución, junto con pérdida de peso, disuria y hematuria. La examinación rectal y ginecológica no arrojó particularidades. Se solicitó para completar su valoración, un estudio seriado de orina. El estudio citológico de orina, coloreado con técnica de Papanicolau, evidenció la presencia de células neoplásicas epiteliales. Las mismas se disponían en colgajos tridimensionales, de apariencia glanduliforme. Poseían tamaño intermedio a grande, con núcleos hipercromáticos, nucléolos prominentes y citoplasmas basofílicos. Se acompañaban de frecuentes detritus celulares y abundante cantidad de leucocitos neutrófilos. Algunas de las células mostraban citoplasmas finamente vacuolados. Se emitió diagnóstico de citología positiva para carcinoma invasor. Posteriormente se realizó estudio cistoscópico, en el cual se observó un engrosamiento difuso de la pared vesical, de apariencia tumoral. Se tomó biopsia, la cual mostró un adenocarcinoma invasor moderadamente diferenciado. No se objetivaron en la biopsia signos de diferenciación transicional ni escamosa (a pesar de que algunas de las células tumorales en la citología sugerían una diferenciación escamosa concomitante).
DISCUSION:
El adenocarcinoma vesical es una neoplasia muy poco frecuente, por lo cual existe poca información acerca de sus aspectos citológicos. En este caso, la intensa descamación celular nos permitió observar una gran cantidad de células neoplásicas que permitieron realizar con facilidad en diagnóstico de malignidad. Existen a su vez indicios que orientan a nivel citológico hacia la diferenciación glandular, como la vacuolización citoplasmática, la presencia de moco, la agrupación de las células neoplásicas en colgajos tridimensionales y la disposición excéntrica de los núcleos. La presencia de elementos citológicos glandulares plantea el diagnóstico diferencial con entidades benignas como la cistitis glandularis con otras neoplasias como el carcinoma renal, carcinoma metastático, la extensión hacia vejiga de carcinomas extrínsecos a la misma y el carcinoma renal.
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El adenocarcinoma de vejiga, es una entidad muy poco frecuente. Su incidencia ha sido reportada entre el 0.5 al 2 % de la totalidad de neoplasias de vejiga. (1-7) En su formación se han postulado diversos mecanismos, citándose entre otros, un proceso de metaplasia glandular previa, y la relación de dicha neoplasia con restos del uraco. (3,4) Se lo ha visto asimismo en relación con extrofia vesical y con esquistosomiasis (4). Se trata de una neoplasia altamente agresiva con una sobrevida promedio de 15 meses, y una supervivencia a los 5 años del 20%. (7)
Se han descripto diversas variantes de adenocarcinoma (1-7); las principales son el tipo intestinal y la variante con células “en anillo de sello”, esta última de mayor agresividad. (1,2,5) También se han reportado casos más raros, de diferenciación mucinosa, mixta y de células claras. (7) Si bien la diferenciación glandular suele ser vista entremezclada con neoplasias más frecuentes, como el carcinoma de células transicionales, es raro observar esta neoplasia como forma pura.
Por otra parte, la presencia de una neoplasia maligna con diferenciación glandular obliga a descartar la extensión a partir de órganos vecinos, en particular intestinal.
El propósito de este trabajo es la presentación de un caso de esta entidad, haciendo énfasis especialmente en los aspectos citológicos de la orina, que permitieron una adecuada categorización e identificación de la neoplasia, basados en un método de estudio sencillo y de bajo costo. Asimismo, el hecho de que todo el proceso diagnóstico fuera realizado en el mismo servicio y por los mismos observadores, nos dio la valiosa oportunidad de establecer una buena correlación citológica e histológica.
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El presente caso corresponde a una paciente de sexo femenino de 58 años de edad, que consultó al servicio de Ginecología por presentar dolor hipogástrico de comienzo insidioso, de varios meses de evolución, junto con pérdida de peso, disuria y episodios de hematuria. La examinación rectal y ginecológica no arrojó particularidades, esta última complementada con estudio citología exfoliativa cervicovaginal y toma de biopsia de canal endocervical y de endometrio, las cuales no mostraron alteraciones relevantes.
Se solicitó para completar su valoración, la interconsulta con el Servicio de Urología, juntamente con el estudio seriado de orina y ecografía vesical.
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Se recibió muestra para orina, la cual macroscópicamente se mostraba turbia, de color pardo amarillento. Se procesó por centrifugación obteniéndose abundante cantidad de sedimento. El estudio citológico del mismo, coloreado con técnica de Papanicolau, evidenció la presencia de células neoplásicas epiteliales. Las mismas se disponían en colgajos tridimensionales, de apariencia glanduliforme. Poseían tamaño intermedio a grande, con núcleos hipercromáticos, nucléolos prominentes y citoplasmas basofílicos. Se acompañaban de frecuentes detritus celulares y abundante cantidad de leucocitos neutrófilos. Algunas de las células mostraban citoplasmas finamente vacuolados, observándose ocasionales células con citoplasma intensamente eosinofílico. Se emitió diagnóstico de citología positiva para carcinoma invasor.
Posteriormente se realizó ecografía vesical, en la cual se observó un engrosamiento difuso de la pared vesical. El estudio cistoscópico reveló similares cambios. Se tomó biopsia, mediante resección transuretral. La misma consistía en varios fragmentos de tejido color grisáceo y consistencia friable. Se procesó en su totalidad, completándose 2 cassettes. Las secciones histológicas mostraron un adenocarcinoma invasor moderadamente diferenciado, representado por estructuras glanduliformes irregulares, las cuales se disponían estrechamente, con escasa cantidad de estroma interpuesta. Destacaba asimismo extensa necrosis. En superficie se observó asimismo extensa descamación celular. No se objetivaron en la biopsia signos de diferenciación transicional ni escamosa.
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Se presenta aquí un caso de adenocarcinoma de vejiga, en cuyo diagnóstico tuvo un importante rol como valoración inicial,el estudio de la citología oncológica de orina. El hecho de ser una entidad poco común, hace que los aspecto citológicos de esta neoplasia sean poco conocidos. A esto se debe sumar, (especialmente en nuestro medio) la escasa comunicación existentes entre distintos servicios diagnósticos.
El hecho de haber contado en el mismo servicio con el estudio citológico y con la biopsia, permitieron establecer una buena correlación de los hallazgos citológicos e histológicos, y obtener un buen aprendizaje de dicha experiencia.
Si bien el diagnóstico emitido confirmaba la naturaleza neoplásica y epitelial del cuadro, no nos expedimos respecto a la diferenciación glandular, principalmente por nuestra poca experiencia al respecto. Asimismo algunas células orientaban a una diferenciación escamosa.
No obstante, y observando el material citológico en forma retrospectiva, después de haber observado el material histológico, pueden verse algunos elementos citológicos clave que orientan hacia la diferenciación glandular, en concordancia con la bibliografía consultada. (1,2,8) Estos son los siguientes:
* Presencia de colgajos tridimensionales.
* Vacuolización citoplasmática.
* Producción de moco.
* Células neoplásicas con núcleos excéntricos.
Una vez que se objetiva la diferenciación glandular, a su vez deben hacerse otros planteos en el diagnóstico diferencial:
* Presencia de células glandulares benignas: Esto es posible de ver en el contexto de una cistitis glandularis. En este caso pueden verse células glandulares en la citología urinaria, pero con rasgos citológicos propios de benignidad. En estos casos además se observa baja celularidad y cohesividad de las mismas. (1,2,9)
* Otras neoplasias malignas con diferenciación glandular: Este sería el caso de neoplasias renales que han invadido la vía urinaria, o de neoplasias que invaden o realizan diseminación metastásica hacia la vejiga u otros elementos de la vía urinaria, principalmente del tubo digestivo. En este caso es necesario el estudio histológico y una estricta correlación con los antecedentes del paciente. (1,2,3,10,11)
* Neoplasia vesical mixta con diferenciación glandular: Es relativamente común encontrar la diferenciación glandular en forma mixta,en el contexto de un carcinoma invasor, junto con células transicionales o escamosas, lo cual obliga a un estudio exhaustivo, tanto de la citología como del material histológico. (1,2) En el presente caso, la presencia de algunas células grandes, con citoplasma amplio e intensamente eosinofílico nos hizo pensar en una diferenciación escamosa concomitante, la cual no fue objetivada en el estudio histológico. No obstante no se descartaría que este componente pudiera existir en forma minoritaria en algún sitio no biopsiado de la lesión.
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1 - Bardales, R: Practical Urologic Cytopathology. P181-189. Oxford University Press. Hong Kong, 2002.
2 - DeMay, R: The art & science of cytopathology. 1996, ASCP Press (Chicago).p 399-409
3 - Burnett AL, Epstein JI, Marshall FF. Adenocarcinoma of urinary bladder: classification and management.Urology. 1991 Apr;37(4):315-21.
4 - Palmero Martí, Queipo Zaragozá JA, Bonillo García MA: Adenocarcinoma Mucinoso de Vejiga: Actas Urológicas Españolas:274-279, 2003.
5 - Kim SS, Choi YD, Nam JH, Kwon DD, Juhng SW, Choi C.: Cytologic features of primary signet ring cell carcinoma of the bladder: a case report.1: Acta Cytol. 2009 May-Jun;53(3):309-12.
6 - Vicherat C, Morales C, Elías E, Silva M, Venegas V, Castillo J. Al. Harwardt I. Adenocarcinoma mucosecretor de vejiga. Revista Chilena de Urología. Volumen 69 / N° 2 Año 2004. p 175-178.
7 - Efraín Maldonado-Alcaraz,José Manuel Otero-García, Urbano Cedillo-López: Adenocarcinoma de vejiga. A propósito de un caso. Boletín del Colegio Mexicano de Urología. Vol. XVIII, Núm. 3 • Julio-Septiembre 2003. pp 123-126
8 - Bardales RH, Pitman MB, Stanley MW, Korourian S, Suhrland MJ. Urine cytology of primary and secondary urinary bladder adenocarcinoma. Cancer. 1998 Dec 25;84(6):335-43.
9 - Pantanowitz L, Otis CN.:Cystitis glandularis. Diagn Cytopathol. 2008 Mar;36(3):181-2.
10 - Comesaña E, De La Fuente A, Tardaguila F, Pesqueira D, Mata J, Sabell F, Zungri E. Adenocarcinoma in bladder. Apropos of a case. Actas Urol Esp. 1991 Nov-Dec;15(6):587-9 -
11 - Kobayashi S, Ohmori M, Miki H, Hirata K, Shimada K.: Exfoliative cytology of a primary adenocarcinoma of the renal pelvis. A case report. Acta Cytol. 1985 Nov-Dec;29(6):1021-5.
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- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA (11/11/2009 10:29:27)
- Diego Camps - ARGENTINA (14/11/2009 3:11:37)
- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA (14/11/2009 20:19:12)
- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO (16/11/2009 7:34:18)
- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO (16/11/2009 7:34:21)
- ALEJANDRO MARTIN ZAYA MALDONADO - ARGENTINA (Autor) (22/11/2009 23:47:18)
- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (26/11/2009 12:20:34)
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