ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1803. Patología Quirúrgica
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Patología ganglionar en el SIDA. Revisión de la casuística en 5 años en el hospital Rawson. ALEJANDRO ZAYA MALDONADO[1], NATALIA FRASSONE[2], ANA CAROLINA GONZALEZ[1], RUBEN SAMBUELLI[1] |
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viagraviagra goprednisolon 5 mgprednisolon 25 mgIntroducción: La linfoadenopatía persistente constituye uno de los principales desafíos en el manejo del paciente con HIV/SIDA, ya que en la misma pueden intervenir cuadros de diversa índole (reactivos, neoplasias, infecciones oportunistas). El objetivo de este trabajo fue determinar las incidencias relativas de los distintos diagnósticos anatomopatológicos, y correlacionarlos con los hallazgos clínicos.
Materiales y Métodos: Se analizaron retrospectivamente las biopsias ganglionares de pacientes HIV+, recibidos en nuestro laboratorio desde el año 2002 hasta agosto de 2007 inclusive, descartando los casos en que la muestra fue no satisfactoria o que correspondían a otros órganos. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, recuento de linfocitos T CD4 +, carga viral, tamaño de la muestra, sitio anatómico de obtención, y diagnósticos realizados. Todos los materiales fueron fijados en formol al 10%, incluidos en parafina, y coloreados con hematoxilina Eosina, y según los casos con Ziehl Neelsen, Pas, azul de Alcian e inmunotipificación. Se compararon además los resultados con los de otras series.
Resultados: Se obtuvieron 58 muestras correspondientes a 55 pacientes. 45 de ellos (82%) masculinos y 10 (18%) femeninos. El promedio de edad fue de 38,5 con un rango de entre 16 a 67 años. El recuento de CD4 fue inferior a 200/mm3 en 21 pacientes y superior a esta cifra en 16. Se diagnosticaron 5 casos de histoplasmosis, 1 de criptococcosis, 18 linfoadenitis, 11 tuberculosis, 5 micobacteriosis atípicas, 6 sarcomas de Kaposi, 2 linfomas Hodgkin, 7 linfomas no Hodgkin, 2 metástasis y un caso con asociación de sarcoma de Kaposi con linfadenitis símil Castleman.
Discusión: Se observó un alto rendimiento diagnóstico de la biopsia ganglionar, como también se encontró una fuerte correlación entre el recuento de CD4 y los diagnósticos emitidos, ya que por debajo de la cifra de 200 CD4/mm3 prevalecen las enfermedades infecciosas oportunistas y las neoplasias y por encima de esta cifra las linfoadenitis. Se encontró en nuestra serie una incidencia algo mayor de micobacteriosis atípica, linfoma Hodgkin y de sarcoma de Kaposi ganglionar.
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El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha planteado desde su identificación, nuevos problemas y nuevos interrogantes, prácticamente en todas las ramas de la Medicina, reconociéndose en el contexto de la infección por el VIH la aparición con mayor frecuencia de entidades nosológicas que antes eran consideradas como extremadamente raras, como así también se observó la modificación del comportamiento de muchas otras entidades, en cuanto a su forma de presentación y otras características. (1-6) La Patología del sistema inmune, y en especial la ganglionar, representa uno de los capítulos de la Anatomía Patológica dónde puede observarse con mayor asiduidad este fenómeno. Esto se debe en parte a que el principal blanco del virus lo constituyen los linfocitos T CD4 +, y porque los ganglios linfáticos constituyen un sitio estratégico prácticamente obligatorio en el desarrollo de las patologías infecciosas y neoplásicas. De esta forma, el ganglio linfático se ve involucrado en procesos infecciosos oportunistas y neoplásicos, complicaciones frecuentes del SIDA, como así también por la presencia de entidades anatomopatológicas donde se implica una participación directa del virus HIV. (1,2,4) Al ser el paciente HIV + un paciente crítico del punto de vista inmunológico, y al haber un amplio espectro de posibilidades diagnósticas, puede decirse que la biopsia ganglionar constituye un verdadero desafío para el especialista en Anatomía Patológica. En nuestro medio hospitalario, son asistidos un gran número de pacientes con HIV/SIDA, muchos de los cuales se encuentran en estadios avanzado de la enfermedad, donde pueden presentar diversas patologías, lo que constituye un desafío llegar a un diagnóstico etiológico en forma rápida y eficaz. Los objetivos de este trabajo fueron los siguientes: Ø Determinar el rendimiento de la biopsia de ganglio en general y en las diferentes patologías. Ø Correlacionar la patología con el estado inmunológico de los pacientes. Ø Determinar la incidencia de las patologías infecciosas y no infecciosas Ø Registrar la concomitancia de patologías en una misma muestra o diferentes muestras del mismo paciente.
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PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, descriptivo, donde revisamos lo registros del Servicio de Anatomía Patológica y las Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de HIV/SIDA, atendidos en el Hospital Rawson, a los cuales se les realizó biopsia de ganglio, en el período comprendido desde el 1 de enero del 2002 hasta el 31 de agosto del 2007.
Los criterios de Inclusión fueron:
Ø Diagnóstico de HIV, confirmado por Western Blots (WB).
Ø Anatomía patológica de biopsia de ganglio.
Los criterios de Exclusión fueron:
Ø Muestra que correspondía a otros órganos.
Ø Ganglios correspondientes a vaciamientos ganglionares de piezas quirúrgicas.
Los datos obtenidos fueron cargados en una tabla con las siguientes variables:
Edad: Al momento de la realización de la biopsia.
Sexo: Masculino y Femenino
CD4: realizado desde 6 meses antes de la biopsia hasta el día de su realización.
CV: realizada desde 6 meses antes de la biopsia hasta la fecha de su realización, en copias/ml y logaritmos.
Sitio anatómico: lugar del cuerpo de donde se obtuvo el ganglio.
Tamaño ganglionar: se evaluará la mayor dimensión del espécimen, y en caso de haber varios ganglios, el tamaño del mayor de estos. Todos los materiales fueron fijados con formol al 10%, incluido en parafina y coloreado con Hematoxilina Eosina. En ocasiones se recurrió a coloraciones especiales, como PAS, Ziehl Neelsen y Alcian blue. En los casos de patología neoplásica linfoide, se realizó su inmunotipificación, esta última mediante derivación externa.
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1.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN:
Del total de 243 muestras de biopsias ganglionares recibidas en el período estudiado, 65 correspondieron a pacientes con serología positiva para VIH. Siete de estas muestras fueron excluidas, cinco por consideradas no satisfactorias y 2 por ser correspondientes a otros órganos (glándulas salivales). De esta forma, el número definitivo de muestras a estudiar fue de 58 casos, correspondientes a 55 pacientes.
Del total de 55 pacientes, 45 (82%) fueron del sexo masculino y 10 (18%) del sexo femenino. El promedio de edad fue de 38,5 años con un rango de entre 16 y 67 años. 3.- ESTADO DE LA INFECCIÓN POR VIH:
El valor de la carga viral fue obtenido en 34 de los casos. En 7 casos fue inferior a 2 log, 3 casos entre 2 a 3 log, 3 casos entre 3 a 4 log, 11 casos entre 4 a 5 log y 10 casos superando el valor de 100.000 c/ml (mayor a 5 log). Dichos datos están reflejados en el gráfico siguiente: 4.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS BIOPSIAS:
SITIO ANATOMICO DE OBTENCIÓN:
Se obtuvo esta información en 48 de los casos. Los sitios informados fueron cervical 20 casos (42,5 %), supraclavicular en 2 casos (2,1%), axilar en 8 casos (17 %), abdominal en 8 casos (17 %), pélvico en 1 caso (2,1%), epitroclear en 1 caso (2,1%) e inguinal en 8 casos (17 %).
El promedio del tamaño de los especimenes analizados fue de 1.72 cm, con un rango comprendido entre 0.5 cm y 6 cm.
5.- DIAGNOSTICOS REALIZADOS:
El total de posibilidades diagnósticas fue englobado, para una mejor comprensión y estudio, en 5 grupos de patologías.
1.- Patologías neoplásicas.
2.- Infecciones micóticas
3.- Infecciones por micobacterias (tuberculosas y ambientales)
4.- Linfoadenitis asociada al VIH y cuadros reactivos incluyendo enfermedad de Casteleman y cambios reactivos no específicos.
5.- Asociación de patologías
Posteriormente cada grupo, y la incidencia relativa de las entidades patológicas que lo componen serán estudiados por separado.-
De esta manera, en las 58 muestras estudiadas se encontraron 6 casos (10%) correspondientes a micosis, 18 casos (31%) correspondieron a lesiones de tipo reactivo, 16 casos (28%) a micobacteriosis (tuberculosis y micobacterias atípicas), 17 casos (29%) a neoplasias, y en un caso se observó la asociación de sarcoma de Kaposi con enfermedad de lifadenopatía asociada al VIH símil enfermedad de Castleman. Los datos citados quedan expresados en tabla y gráfico siguientes:
A continuación se detalla las características de cada uno de los grupos, junto con la correlación con el estado inmune:
INFECCIONES MICOTICAS:
Se observó un total de 6 casos. De estos, 5 fueron informados como compatibles con el género Histoplasma y el restante con Criptococco.
De los casos correspondientes a Histoplasma se obtuvo información concerniente a recuento de CD4 en 4 casos. En tres de ellos el valor de los CD4 fue inferior a 100/mm³ y el restante con CD4 de 493/mm³. En tres casos se obtuvo la carga viral, la cual superaba los 5 log en 2 casos y era no detectable en el caso restante.
El caso diagnosticado como Criptococcosis presentó un recuento bajo de CD4 27/mm³.
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS:
El presente grupo correspondió a 15 casos, 10 de estos fueron compatibles con tuberculosis y los 5 restantes fueron informados como no tuberculosas.
De los 10 casos correspondientes a tuberculosis, se obtuvo información concerniente al recuento de CD4 en 6 de los mismos, ya que hay 2 muestras de un mismo paciente, y sobre la carga viral en 6 casos. El recuento de CD4 es superior a los 200/mm³. en 4 casos y de CD4 e inferior a 50/mm³ en 2 casos. La carga viral fue obtenida en 8 casos. Fue informada como menor a 100 copias en 4 casos (no dosable en 1 de ellos), los casos restantes fueron presentaron valores de entre 4.17 log y 5.05 log.
Respecto a los 5 casos de micobacteriosis no tuberculosa, se obtuvo información en todos ellos sobre recuento de CD4 y carga viral. En todos ellos el recuento de CD4 fue inferior a 100 /mm³; por otro lado los valores de carga viral oscilaban entre 2.68 log y 5.51 log.
NEOPLASIAS:
De los 17 casos observados, 6 correspondieron a sarcoma de Kaposi ganglionar, (al cual debera agregarse el caso asociado con linfadenopatía símil enfermedad de Castleman) Se obtuvo el recuento de CD4 en 5 casos, de los cuales 4 fueron inferiores a 100/mm3 y 1 fue superior a 200/mm3. En 5 casos se obtuvo la carga viral, 1 de ellos fue no dosable, y los otros con valores entre 2 logs y 5,69 logs
9 casos correspondieron a procesos linfoproliferativos, de ellos 2 correspondieron a linfoma de Hodgkin y 7 a linfomas no Hodgkin. Este ultimo grupo a su vez estaba compuesto por 5 casos de linfoma de linfomas de células grandes difuso y 2 de linfoma Burkitt. Sòlo se obtuvo información del recuento de Cd4 en 2 casos de linfoma no Hodgkin de células grandes, con valores de 53 y 368 /mm3. La carga viral fue obtenida en estos dos casos, con valores respectivos de 4,98 y 3,59 logs y en un caso de linfoma Hodgkin, en el que superó la cifra de 5 logs.-
Los 2 casos restantes correspondieron a neoplasias metastásicas, una de ellas de un carcinoma epidermoide anal que metastático a nivel inguinal y el restante de una neoplasia germinal mixta testicular, con metástasis del componente seminomatoso a nivel supraclavicular. Se obtuvieron datos de este último caso, con valores de CD4 DE 71/mm3 y carga viral de 4,55 logs.
En la patología neoplásica los ganglios biopsiados se distribuian según sitio de obtención en 7 inguinales, 5 cervicales, 3 axilares, 1 abdominales y 1 supraclavicular.-
PATOLOGÍAS REACTIVAS:
En este grupo ingresaron 18 casos. De los mismos fueron informados como linfoadenitis asociada al VIH en 14 muestras, 1 casos fue informados como linfadenopatía símil enfermedad de Castleman asociada al VIH (o Linfadenitis tipo 4) y en 3 casos como cambios hiperplásicos no específicos (cuyas características no presentaban los rasgos de la linfadenitis asociada al VIH)
De los 14 casos de linfoadenitis asociada al VIH, 9 fueron informadas como hiperplasia folicular (tipo 1), 2 casos como tipo 2 y 3 casos como tipo 3. Se obtuvo el recuento de CD4 en 10 de ellos, superando los 200 /mm3 en 8 casos, con valores entre 258 /mm3 y 800/mm3, dos casos fueron inferiores a 200/mm3, con valores de 64 y 154. La carga viral fue obtenida en 10 casos, superando los 5 logs en tres casos. El menor valor de este grupo fue de 1.97 logs.
El caso con rasgos símil enfermedad de Castleman poseía valores de CD4 de 403/mm3 y una carga viral de 1.7 log.
En el cuadro siguiente se resume la distribución según las patologías observadas.
6.- DISTRIBUCIÓN DE PATOLÓGIAS SEGÚN EL RECUENTO DE CD4:
Hemos analizado los valores de CD4 por cada patología. A continuación haremos el análisis a la inversa, es decir la distribución de patologías según el recuento de linfocitos CD4+. Separaremos a la población en 2 grupos, según superen o no la cifra de 200/mm3.
1.- Pacientes con recuento superior a 200/mm3: En este grupo, de 16 casos se observaron 7 linfoadenitis asociada al VIH, 1 caso de linfadenopatía símil enfermedad de Castleman, 5 casos de tuberculosis, 1 caso de Histoplasmosis, 1 caso de sarcoma de Kaposi y un caso de linfoma no Hodgkin.
2.- Pacientes con recuentos inferiores a 200/mm3: El grupo abarcaba 21 pacientes, con 23 biopsias en total. Se observaron 5 casos de micobacteriosis atípicas, 3 de tuberculosis, 3 casos de histoplasmosis, 1 de criptococcosis, 4 sarcomas de Kaposi, 1 linfoma no Hodgkin a células grandes 1 el caso de metástasis de neoplasia germinal y 5 casos con cambios de tipo reactivo.
7.- ASOCIACIÓN DE PATOLOGÍAS:
Se analizó la asociación de patologías, ya sea en una misma muestra o en distintas muestras de un mismo paciente.
Se encontró un solo caso de patologías asociadas dentro de un mismo espécimen de biopsia ganglionar. Correspondió a un caso donde se detectó un sarcoma de Kaposi ganglionar conjuntamente con linfadenitis símil enfermedad de Castleman.
Por otro lado, se encontraron 3 casos de pacientes con más de una biopsia ganglionar (Se exceptuaron los casos en que se repitió la biopsia por ser la primera toma no satisfactoria). En el primer caso, el diagnóstico fue de tuberculosis ganglionar en ambas muestras, ambas obtenidas del mismo sitio (cervical), con intervalo de 4 meses. Ante la persistencia de las adenopatías, el médico tratante repitió la biopsia para descartar la emergencia de una nueva patología.
En el segundo paciente, se realizaron 3 biopsias, con intervalos de 1 y 3 meses. Se diagnosticó en la primera (supraclavicular)cambios reactivos, en la segunda (abdominal) se emitió el diagnóstico de micobacteriosis atípica y en la tercera (inguinal) el diagnóstico fue de Sarcoma de Kaposi.
En el tercer caso, se obtuvieron 2 muestras con diagnóstico de histoplasmosis y
tuberculosis ganglionar respectivamente, con un intervalo de 13 días entre una biopsia y otra.
8.- DISTRIBUCIÓN DE PATOLOGÍAS SEGÚN LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA:
Se ha observado la predilección de ciertas patologías por determinados sitios anatómicos. Así por ejemplo en micobacteriosis 4 de los 5 casos diagnosticados fueron de ubicación abdominal, y el sarcoma de Kaposi con 4 de 6 casos en localización inguinal. La tuberculosis muestra una predilección por la región cervical, aunque no tan marcada (5 de 11 casos). Se requerirá una mayor cantidad de casos para poder interpretar estas tendencias a luz de las pruebas de significancia estadística. No se observó en esta serie un predominio topográfico para la histoplasmosis, linfoadenitis por HIV y linfomas.
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La linfadenopatía generalizada y persistente (LGP) es parte del espectro clínico general asociado a la infección por HIV. Sin embargo, las infecciones oportunistas, como los linfomas no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi, puden también determinar la aparición de linfadenopatías. Si bien en algunos casos la biopsia ganglionar en un caso de LGP puede carecer de relevancia, en otros casos su realización estaría plenamente justificada, con una gran trascendencia desde el punto de vista diagnóstico, pronóstico y terapéutico. (6-14)
De lo expuesto hasta ahora, y a primera vista podemos observar que el gran “divisor de aguas” es el recuento de CD4. En base al mismo, existen 2 grandes grupos en la población de estudio, los cuales presentan grandes diferencias:
1.- Pacientes con recuentos de CD4 superiores a 200/mm3
2.- Pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 100/ mm3
Observamos que en el primer grupo prevalecen las lesiones de índole reactiva (linfadenitis asociada al VIH), y patologías infecciosas que pueden ser observadas en la población inmunocompetente, como es el caso de la tuberculosis e histoplasmosis. Es necesario destacar que en este grupo quedan englobados tanto los casos de reciente diagnóstico de infección por el VIH, que todavía no desarrollaron el síndrome de inmunodeficiencia, como aquellos pacientes de larga evolución de su enfermedad, que gracias a la terapia antirretroviral lograron recomponer su sistema inmunológico. Esto podría explicar la distribución un tanto heterogénea de los valores de carga viral. Muchos de estos pacientes según observamos, experimentaron sucesivos ciclos de reconstitución linfoide y recaída de la inmunosupresión, en relación a sucesivos abandonos del tratamiento y retornos al mismo, En algunos casos, la reconstitución del sistema inmune podría explicar la aparición de adenopatías, como expresión de una respuesta del sistema inmunológico reconstituido ante un agente infeccioso que permaneciera en el sistema sin ser ni reconocido ni atacado (al menos por la inmunidad específica). Será pues necesaria una mayor exploración de los datos clínicos para definir cuales de estos casos se ajustan a estas características.
En cuanto al segundo grupo, (pacientes con recuentos de CD4 menores a 100) puede observarse un predominio de enfermedades infecciosas. En casi todos los casos las cargas virales poseen valores elevados. Observamos que las micobacterias atípicas son prácticamente exclusivas de esta parte de la población. En este grupo se observó también el único caso de criptococcosis ganglionar. La abundancia de los microorganismos observados, así como la ausencia de reacción por parte del huésped son a su vez un fiel reflejo del pobre estado inmunológico. Por otro lado, las patologías neoplásicas, entre las cuales destacan el sarcoma de Kaposi ganglionar y linfomas no Hodgkin, son más frecuentes en este grupo, aunque no del todo exclusivas.
Respecto a la carga viral, hemos encontrado un alto número de casos sin datos. Esto se debe a que fue realizada con cierta demora posterior a la toma biopsia, (y por lo tanto no se consignó el dato por no ser estrictamente representativo del estado de infección por el HIV), o a que en ciertos casos el paciente viniera derivado de otras insituciones, se perdiera su seguimiento o en algunos casos por producirse la defunción del mismo antes de que se pudiera realizar este estudio.
Podemos observar además que la biopsia ganglionar en esta población posee un alto rendimiento, observándose un elevado porcentaje de diagnósticos positivos, con escasa cantidad de “cambios inespecíficos”. Esto es observado aun en biopsias ganglionares, que tradicionalmente se consideran de bajo rendimiento, como los ganglios inguinales. Por otro lado, se emitieron diagnósticos positivos aun en muestras de pequeño tamaño (menores a 1 cm), pero debe señalarse que en nuestro medio, la biopsia es fragmentada para ser enviada a diferentes laboratorios (Anatomía Patológica, cultivo de gérmenes comunes y BAAR, micológico) por lo que el tamaño de la muestra observada por el patólogo no necesariamente es el mismo que el de la adenopatía detectada por el clínico o por el cirujano.
Otro hallazgo importante es la concomitancia de varias patologías ganglionares en un mismo paciente. Este fenómeno, fue observado repetidamente en varias ocasiones, principalmente en muestras de distintos sitios y con intervalos de tiempo variables; observándose en un caso la concomitancia de 2 patologías en la misma muestra. La asociación observada fue la de una linfadenitis asociada al VIH con rasgos símil Castleman junto con un sarcoma de Kaposi ganglionar. Esta asociación es reportada con relativa frecuencia en la literatura. (9) Por lo tanto el médico tratante como el médico anatomopatólogo, deben estar alertas y considerar la posibilidad de una segunda, o aun de una tercera enfermedad, aun en una sola muestra.
Por otra parte, realizamos comparación con otras series. La serie más cercana a la nuestra fue la publicada por autores uruguayos en 1996,(6) con una cantidad similar de casos. En esta serie se observó una incidencia ligeramente mayor de tuberculosis y casos reportados como linfoadenitis. Por otro lado, en una serie del mismo año, de la Universidad de Zambia,(14) de 255 casos, se encontró una incidencia muy alta de tuberculosis (153 casos) y de sarcoma de Kaposi (24 casos). Otra serie encontrada, de origen ruso, (7) con 80 casos, del año 2006. En esta se observó una gran prevalencia de tuberculosis y de linfomas no Hodgkin.
En comparación con las otras series, la nuestra destaca una gran proporción de micobacteriosis atípicas, y una incidencia de sarcoma de Kaposi ganglionar similar a la observada en Zambia. Notamos que las principales diferencias se ven en el capítulo de las neoplasias, ya que en las otras series no se reportaron casos de Linfoma Hodgkin, y en el caso de la serie rusa, no se informaron casos de sarcoma de Kaposi ganglionar, el cual se vio solo en un caso en la serie uruguaya. Cabe destacar que dos de las series fueron realizadas hace más de 10 años, período en el cual se produjeron muchas innovaciones respecto al manejo del paciente con SIDA, especialmente en lo que concierne a la terapéutica, con modificaciones respecto al tiempo de sobrevida de pacientes con SIDA. Por otro lado, muchas de las diferencias serían explicables por la distribución endémica de los agentes oportunistas. Este podría ser el caso de la histoplasmosis, que si bien se halla ampliamente distribuida por el mundo, presenta preferencias por ciertas regiones y ciertos climas, como el nuestro, o el caso de la tuberculosis, que encuentra un terreno propicio en países subdesarrollados, y en poblaciones en condiciones de mala alimentación y hacinamiento.
Respecto a la distribución de la patología neoplásica, en nuestra serie los primeros lugares lo ocupan los linfomas,(entre los cuales destacan el linfoma de células grandes difuso, el linfoma de Burkitt y el linfoma de Hodgkin) y el sarcoma de Kaposi. Por otra parte, las metástasis pueden ser vistas, considerando que en el SIDA existe una mayor incidencia de neoplasias en distintos órganos, como el carcinoma anal, del tracto genital inferior, neoplasias germinales, y melanomas, entre otros. En la presente serie, los dos casos de metástasis fueron diagnosticados con anterioridad al tumor primario, destacando además que la metástasis del tumor germinal fue observada en una ubicación atípica (ganglio supraclavicular). Esto debe tenerse en cuenta ya que puede plantear dificultades en el diagnóstico.
Para concluir, un paciente con HIV que presenta una adenopatía persistente, es un paciente de manejo complejo. La biopsia ganglionar es una práctica relativamente accesible y presenta un alto rendimiento, pero ese rendimiento puede ser aun mayor si existe una buena comunicación entre el médico tratante y el médico anatomopatólogo. Ese rendimiento mejora aún si la muestra es enviada para cultivo, incluyendo en el diálogo a los respectivos especialistas. De ser posible, el patólogo debe conocer en el momento de interpretar la muestra, el estado de los linfocitos CD4, la carga viral, el tiempo de evolución de la infección por VIH, si el paciente se encuentra bajo tratamiento (antirretroviral u otros), la concomitancia de otras patologías ya diagnosticadas, ya sea por otros estudios anatomopatológicos o mediante el aislamiento de microorganismos en estudios previos.
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Queremos agradecer al personal que de una u otra forma colaboró con este trabajo. En especial a la Dra. Wolff (sección micobacterias), a la residencia de microbiología, y a la secretaría de Dirección.
Esperamos que este trabajo sea del agrado del lector (aun reconociendo que se nos ha hecho un poco extenso), que sea de utilidad para futuros protocolos de investigación, y que contribuya al progreso en el conocimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y para un mejor manejo de sus pacientes. Agradeceríamos asimismo conocer las experiencias al respecto en otros laboratorios.-
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1 - ROSAI J: Ackerman´s Surgical Pathology. Eigth edition.1996 Ed. Mosby. St Louis. Pp1736-1738
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- Julio Alexander Diaz Perez - COLOMBIA (02/11/2009 21:30:18)
- ALEJANDRO MARTIN ZAYA MALDONADO - ARGENTINA (Autor) (05/11/2009 22:44:33)
- ROCIO JUAREZ TOSINA - ESPAÑA (10/11/2009 10:52:16)
- Oscar Marin - ARGENTINA (12/11/2009 2:41:50)
- Oscar Marin - ARGENTINA (12/11/2009 2:42:49)
- Julio César Pérez Suárez - CUBA (14/11/2009 0:38:22)
- Diego Camps - ARGENTINA (14/11/2009 3:08:44)
- Silvia Evangelina Fiorini - ARGENTINA (15/11/2009 0:30:11)
- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA (16/11/2009 13:10:35)
- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA (17/11/2009 12:01:32)
- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA (21/11/2009 20:26:33)
- Carmen Martinez de Carvajal Rodríguez - ESPAÑA (23/11/2009 9:35:33)
- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA (26/11/2009 4:25:42)
- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA (30/11/2009 19:00:33)
- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA (30/11/2009 19:00:34)
- Patricia Reyes Ureña - REPUBLICA DOMINICANA (30/11/2009 19:00:35)
- ALEJANDRO MARTIN ZAYA MALDONADO - ARGENTINA (Autor) (30/11/2009 22:57:57)
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