Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1801. Citopatología


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Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla 41009

Punción Aspiración con AgujaFina (PAAF) en el diagnóstico de los tumores de los tejidos blandos

Ricardo González Cámpora[1]
(1) Hospital Universitario Virgen Macarena ESPAÑA

Resumen e Introducción

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Resumen
 
Los tumores de los tejidos blandos constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que presentan grandes dificultades diagnósticas, principalmente relacionadas con la baja incidencia de lesiones malignas y la existencia de cuadros morfológicos que no se ajuntan bien a los criterios clásicos de comportamiento biológico. Estas dificultades se suman a la responsabilidad que conlleva un diagnóstico que implica terapia radical o quimioterapia selectiva. En la actualidad, las biopsias a cielo abierto se vienen sustituyendo por procedimientos menos invasivos como la BAG y la PAAF. Al contrario de lo que sucede en otros órganos, como el tiroides o la piel, la PAAF en los tejidos blandos tiene escasa aceptación como método diagnóstico; sin embargo, los estudios de rentabilidad diagnóstica no señalan diferencias significativas en la indicación de benignidad vs. malignidad, cuando se compara con BAG y PAAF. En la actualidad existen criterios citológicos suficientes para emitir con garantía diagnósticos precisos en una gran variedad de lesiones primarias.

El diagnóstico citológico, al igual que el histológico descansa en una estrecha correlación entre la morfología, la clínica y los estudios de imagen. Nosotros consideramos que teniendo en cuanta el gran número de lesiones primarias que existen en los tejidos blandos, el método de aproximación morfológica debe comenzar por un análisis de los patrones celulares, con el fin de ir delimitando las lesiones; en este sentido, nosotros clasificamos a las lesiones en una de los siguientes patrones: ricos en matriz mixoide, células redondas, células fusiformes, células poligonales, células pleomorfas y células bien diferenciadas. Posteriormente la búsqueda de hallazgos citológicos específicos, la correlación con la clínica y los estudios de imagen nos permitirán determinar, por un lado, la benignidad o el grado de malignidad y, en muchas ocasiones, también, el diagnóstico histogenético. En las lesiones ricas en células redondas, células fusiformes, células pleomorfas y células poligonales, los estudios de inmunohistoquímica, microscopía electrónica y de FISH pueden ser de gran ayuda. A lo largo de la exposición se señalarán los hallazgos citológicos de mayor interés diagnóstico con las posibles indicaciones de estudios especiales.

 
Introducción
Los tumores de partes blandas constituyen un grupo muy heterogéneo de lesiones que se clasifican en base a criterios histogenéticos en 14 grandes categorías (figura 1). En cada una de ellas se incluyen lesiones benignas y malignas, aunque en algunos grupos también se incluyen lesiones de malignidad intermedia. En total, se consideran aproximadamente  51 lesiones benignas, 19 de malignidad intermedia y 32 sarcomas. Las lesiones benignas son muy frecuentes, mientras que los sarcomas son muy poco comunes. La proporción aproximada entre unos y otros es de 100/1. Para que nos hagamos una idea de la rareza de los sarcomas, la figura 2 muestra la frecuencia de los tipos principales de tumores malignos en función del órgano o tejido; por cada diagnóstico de sarcoma de partes blandas se realizan 20 de carcinomas de pulmón o 15 de colon-recto.

 

En los protocolos diagnósticos de los tumores de tejidos blandos, en principio, se pueden utilizar  cuatro procedimientos diferentes para la obtención del material (figura 3). La biopsia escisional se  lleva a cabo en lesiones pequeñas, generalmente superficiales, y siempre con un pequeño margen de tejido sano. La biopsia incisional es una de las más usadas pero también de las más discutidas en vistas de una cirugía conservadora posterior, particularmente de miembros. Con estos dos procedimientos se obtiene suficiente material para realizar también estudios especiales. En la actualidad la biopsia incisional tiende a ser sustituida por la biopsia con aguja gruesa, puesto que con esta también se obtienen suficiente material. La PAAF en los tumores de los tejidos blandos, y al contrario de lo que sucede en otros órganos, ha sido muy discutida. Las principales razones que se aduce para no recomendar su uso aparecen reflejadas en la figura 4. Estos inconvenientes han conducido a que numerosos patólogos restrinjan el uso de la PAAF solo al diagnóstico de recidivas y metástasis.

 

Sin embargo, esto nos parece una simplificación excesiva y con escaso fundamento, ya que las publicaciones sobre rentabilidad diagnóstica señalan que la PAAF es inferior a la BAG sólo en el tipaje histológico, no en la distinción entre lesiones benignas y malignas. Se han señalado como desventajas principales de la PAAF , en relación con la BAG, la escasez de material en los aspirados, que impide la realización de técnicas especiales, y la disociación celular, que no permite el reconocimiento de patrones arquitecturales. Pero estos inconvenientes tienen una importancia muy relativa, ya que mediante la PAAF con frecuencia se obtienen fragmentos tisulares que conservan la organización arquitectural, y los aspirados pueden concentrarse formando bloques celulares para realizar estudios inmunohistoquímicos; además, como el procedimiento es rápido y no causa molestias excesivas, se pueden realizar aspiraciones adicionales para estudios moleculares, citogenéticos o de citometría. 

 

A pesar de las reticencias señaladas al uso de la PAAF en el diagnóstico de los tumores de los tejidos blandos, el número de publicaciones no para de ir en aumento desde los años 80 y, en la actualidad, se dispone de criterios citológicos bien definidos que permiten el diagnóstico correcto en un gran número de las lesiones benignas y malignas (figura 5). Por otro lado, hay que tener en cuenta que la mayoría de las lesiones de los tejidos blandos son tumores benignos o metástasis de carcinomas y melanomas y que, salvo casos muy concretos (tumores infantiles y algunos pocos tumores del adulto), el tratamiento quirúrgico está en función, más que del tipo histológico de la lesión, de su localización anatómica y del grado de malignidad tumoral. Por tanto, la decisión terapéutica final no descansa exclusivamente en el diagnóstico histológico sino en una correlación estrecha de datos clínicos, radiológicos y morfológicos.

 

Nosotros consideramos que la PAAF es un método extremadamente útil en el diagnóstico de los tumores de los tejidos blandos que debe ser utilizada en el estudio inicial de todas las lesiones superficiales (benignas y malignas), ya que por su eficacia y rapidez permite obtener en muy poco tiempo una idea bastante fidedigna de la

naturaleza de la lesión y, por tanto, planificar racionalmente la siguiente actuación. En las lesiones profundas y en los tumores infantiles, es aconsejable el uso de la BAG, conjuntamente con el de la PAAF, - o, en su defecto, con un extendido citológico procedente del cilindro - ya que ambos métodos proporcionan información complementaria (los detalles nucleares se ven mejor en las extensiones, mientras que la organización arquitectural es más patente en los cortes tisulares). La BAG puede utilizarse también en aquellos casos en que los aspirados citológicos no han sido diagnósticos, por la dificultad en obtener células o porque el material aspirado no muestre signos concluyentes.  En la figura 6 se recoge el procedimiento diagnóstico en función de la sospecha clínica y localización del tumor y como debe distribuirse el material para el estudio completo del tumor. Las figuras 7 y 8 recogen los aspectos más sobresalientes de la PAAF (detalles citoplásmicos y nucleares y matriz) y de la BAG (organización arquitectural y disponibilidad para técnicas especiales).

 

Aunque hay un número considerable de publicaciones sobre criterios citológicos diagnósticos, son muy escasos los trabajos sobre la precisión diagnóstica del procedimiento. La serie más amplia es la recogida  por Akerman y Willén en 1985, que incluye a un total de 517 tumores: 315 benignos y 202 sarcomas de extremidades y tronco. En ella se obtuvieron los siguientes parámetros:

-          Falso diagnósticos: 5% (falsos positivos 2,5% y falsos negativos 2,5%)

-          Material insuficiente: 6%. Más comunes en lesiones benignas que malignas.

-          Diagnóstico no conclusivo: 3%

-          Diagnóstico correcto (benigno vs. maligno) 94%

 

Aproximación al diagnóstico citológico

En principio, se siguen las mismas pautas que en el diagnóstico histológico, tratando de integrar los hallazgos clínicos con los morfológicos (figura 9). La primera actuación es encuadrar el extendido dentro de 5 patrones básicos que vienen definidos por la morfología celular o las características del estroma; de este modo dirigimos nuestra atención a una serie más concreta de lesiones. Posteriormente, buscamos hallazgos citológicos o arquitecturales que nos permitan orientar un poco más la lesión, tales como tipos específicos de células, estructuras organoides, detalles citológicos o nucleares o bien identificación de un segundo tipo celular, mediante este ejercicio vamos reduciendo de modo considerable las posibilidades diagnósticas. Por último, nos fijamos en los datos clínicos y radiológicos. Hay que tener en consideración que si bien existen normas generales que orientan hacia la benignidad o malignidad de una proceso existen numerosas excepciones a las reglas. Por ejemplo, los tumores profundos suelen ser malignos pero hay algunos como el lipoma, el mixoma intramuscular o el schwannoma que son benignos y, viceversa, hay lesiones malignas o de malignidad intermedia que son superficiales, tales como el mixofibrosarcoma y el dermatofibrosarcoma protuberans. Por otro lado, también hay excepciones a la forma de crecimiento tumoral; en general se considera que los tumores malignos crecen rápidamente y que los benignos lo hacen lentamente pero la fascitis nodular crece rápidamente y puede ser dolorosa y el sarcoma epiteliode o alveolar lo hace lentamente y durante años.

 

Las técnicas especiales no siempre son necesarias; tienen muy poca utilidad en el diagnóstico de los tumores ricos en matriz mixoide pero mucha en los tumores de células redondas, fusiformes y poligonales (figura 10).


 

Colección completa de las imágenes en PowerPoint -
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Figura 1 -
Figura 1 -


Figura 2 -
Figura 2 -


Figura 3 -
Figura 3 -


Figura 4 -
Figura 4 -


Figura 5 -
Figura 5 -


Figura 6 -
Figura 6 -


Figura 7 -
Figura 7 -


Figura 8 -
Figura 8 -


Figura 9 -
Figura 9 -


Figura 10 -
Figura 10 -




Tumores ricos en matriz mixoide    

En figura 11 se recogen las características de la matriz mixoide con la técnica del PAP y del Giemsa. Con el PAP suele tener una coloración verdosa muy tenue mientras que con el Giemsa toma una coloración violeta-azul, la intensidad del violeta varía en función del contenido de radicales sulfatos y es muy intensa en las lesiones con matriz condroide o cordoide.

En la figura 12 se relacionan las lesiones benignas y malignas mejor caracterizadas mediante la PAAF y en la figura 13 los hallazgos citológicos más relevantes. En la evaluación de estas lesiones tres aspectos son especialmente relevantes; características de la matriz mixoide, tipo de celularidad y vascularización. La mayoría de las lesiones están compuestas por células fusiformes pero en algunas nos podemos encontrar otra celularidad que nos ayuda mucho a orientar el diagnóstico; por ejemplo, la presencia lipoblastos es característica del liposarcoma mixoide o del lipoblastoma (figura 14), las células ganglionares nos sugiere un proceso reactivo miofibroblástico, como puede ser la fascitis nodular o la miosistis proliferativa (figura 15). La existencia de células estrelladas o triangulares sin atipia en un extendido hipocelular es muy sugestiva de mixoma intramuscular (figura 16) y la presencia de células fusiformes con o sin células poligonales sin atipia es propia del condrosarcoma mixoide (figura 17). En cambio, la existencia de estas células pero con atipia nos sugiere un mixofibrosarcoma (figura 18).  

Las características de la matriz son hallazgos complementarios importantes, por ejemplo la existencia de metacromasia intensa nos sugiere un condrosarcoma mixoide (figura 17)  mientras que la de una matriz pálida y granular un mixoma (figura 16) o un mixofibrosarcoma (figura 18).

La trama vascular es otro hallazgo importante en el diagnóstico de los tumores mixoides. En el liposarcoma mixoide la vascularización es de tipo plexiforme (figura 19), en el mixofibrosarcoma los vasos aparecen engrosados y curvilíneos (figura 20) y en el mixoma intramuscular (figura 16), condrosarcoma mixoide extraesquelético (figura 17) prácticamente están ausentes o son muy poco relevantes.   

 

El diagnóstico diferencial de los tumores mixoides incluye carcinomas y melanomas metastásicos y, sobretodo, afectación de partes blandas por condrosarcomas y cordomas.

 

Figura 11 -
Figura 11 -


Figura 12 -
Figura 12 -


Figura 13 -
Figura 13 -


Figura 14 -
Figura 14 -


Figura 15 -
Figura 15 -


Figura 16 -
Figura 16 -


Figura 17 -
Figura 17 -


Figura 18 -
Figura 18 -


Figura 19 -
Figura 19 -


Figura 20 -
Figura 20 -




Tumores de células redondas    

Los tumores de células redondas constituyen unos de los grupos más problemáticos porque son lesiones malignas, de gran agresividad, que se presentan preferentemente en la infancia y en la adolescencia  y en la mayoría de las ocasiones necesitan quimioterapia adyuvante, por lo que el diagnóstico debe ser bastante preciso. Los aspirados suelen ser bastante celulares, como el que aparece en la figura 21. En la figura 22 se relacionan  las entidades más características y en la 23 los hallazgos citológicos que permiten orientar el diagnóstico.

La población celular puede ser monomorfa, polimorfa o puede contener otras estirpes celulares. En el primero de los casos, tres lesiones hay que tener en consideración: el tumor desmoplásico de células redondas, el tumor de Ewing/neuroepitelioma periférico y el sarcoma sinovial poco diferenciado. En el tumor desmoplásico de células redondas las células carecen de ningún distintivo morfológico y solo las características clínicas (localización  y edad del paciente) y la presencia de colágeno podrían orientarnos el diagnóstico. En el tumor de Ewing/neuroepitelioma periférico las células con frecuencia presentan vacuolas citoplásmicas de glucógeno PAS+ (figura 24); aunque no son diagnósticas ( también se encuentran en rabdomioblastos y neuroblastos) su presencia en un extendido monomorfo de células redondas, conjuntamente con las características clínicas (edad y localización) nos pueden orientar mucho el diagnóstico citológico; por último, en el sarcoma sinovial poco diferenciado el monomorfismo celular a veces se encuentra alterado por la presencia de células con citoplasma rabdoide. En la diferenciación de estos tres tipos de lesiones la inmunohistoquímica y la biología molecular son de extraordinaria utilidad (figura 25). 

En los tumores con celularidad polimorfa hay que buscar signos específicos de diferenciación, tales como rabdomioblastos o neuroblastos. La lesión muscular de células redondas más característica es el rabdomiosarcoma alveolar/sólido. En los extendidos de estas lesiones predominan las células redondas con escasos citoplasma, a veces vacuolado, pero también se observan rabdomioblastos y células multinucleadas (figura 26). Los rabdomioblastos presentan citoplasma denso polarizado y núcleos con cromatina grumosa; con frecuencia entre estas células se observan células multinucleadas grandes y con núcleos en disposición periférica (figura 27). Las técnicas de inmunohistoquímica y de biología molecular son muy útiles a la hora de clasificar correctamente a la lesión (figura 28).

Los neuroblastos se observan en los neuroblastomas y ganglioneuroblastomas y son células que también muestran polarización citoplásmica pero los núcleos, a diferencia de los del rabdomioblasto, contienen cromatina fina y gruesa en forma de “sal y pimienta” (figura 29). Un hallazgo característico de estas células es la presencia de prolongaciones citoplásmicas fina que forman una trama fibrilar intersticial bastante llamativa (figura 29). Los neuroblastos con diferenciación máxima reciben el nombre de células ganglionares y tienen forma esférica, núcleo marginado y nucléolo prominente (figura 29). Estas células se observan en los neuroblastomas bien diferenciados, ganglioneuroblastomas y gsanglioneuromas. Las rosetas neuroblásticas son características de los neuroblastomas bien diferenciados y ganglioneuroblastomas (figura 30) pero también pueden observarse en el sarcoma de Ewing/neuroepielioma periférico (figura 31).

Por último, los tumores con componentes heterólogos son excepcionales; y este puede ser en forma de nidos de cartílago, como sucede en el condrosarcoma mesenquimal o bien en forma de células poligonales con pigmento melánico, como se observa en el progonoma melanótico (figura 32). 

 

En la figura 33 se señalan las entidades con las que hay que establecer el diagnóstico diferencial en función de la edad del paciente.

 

Figura 21 -
Figura 21 -


Figura 22 -
Figura 22 -


Figura 23 -
Figura 23 -


Figura 24 -
Figura 24 -


Figura 25 -
Figura 25 -


Figura 26 -
Figura 26 -


Figura 27 -
Figura 27 -


Figura 28 -
Figura 28 -


Figura 29 -
Figura 29 -


Figura 30 -
Figura 30 -


Figura 31 -
Figura 31 -


Figura 32 -
Figura 32 -


Figura 33 -
Figura 33 -




Tumores de células fusiformes    

Los tumores de células fusiformes constituyen un grupo ciertamente conflictivo puesto que es el más numeroso y el que menos signos de diferenciación celular presenta. Además, en muchas ocasiones no es posible determinar el carácter benigno o maligno de la lesión. En la figura 34 se muestran un extendido característico de células fusiformes con tendencia a formar haces compactos en el seno de una fondo hemorrágico. Las lesiones de células fusiformes más comunes y mejor caracterizadas aparecen recogidas en la figura 35.

En esta categoría lesional son muy importantes los detalles nucleares, las características citoplásmicas y los patrones arquitecturales (figura 36)

La forma nuclear puede ser muy orientadora. Los núcleos elongados con extremos romos son muy característicos de las lesiones de músculo liso (figura 37); en cambio, los núcleos con un extremo afilado, ondulados, en anzuelo o doblados como en hebilla lo son de las lesiones neurales (figura 38). En estas, a veces, se encuentran empalizadas nucleares que alternan con matriz fibrilar que reciben el nombre de cuerpos de Verocay (figura 39). En los tumores del estroma gastroitestinal los núcleos pueden presentar una morfología  mixta. El diagnóstico de estas lesiones descansa principalmente en la correlación clínicopatológica y en la demostración mediante técnicas de inmunohistoquímica de reacción positiva al CD117 (KIT) (figura 40). Los núcleos ovales o redondos en células elongadas son propios del sarcoma sinovial, pero este diagnóstico solo es posible realizarlo si se encuentra un componente bifásico acompañante (figura 41) o bien se demuestra con técnicas de IHQ la expresión de CK o de biología molecular con la traslocación t(X;18) (figura 42).

Los detalles citoplásmicos suelen ser poco relevantes; en la mayoría de las ocasiones los citoplasmas son escasos o bien aparecen tumefactos; en estas últimas situaciones suele tratarse de lesiones miofibroblásticas (figura 15 y 43). La presencia de remolinos en lesiones superficiales es bastante sugerente de DFSP.  Por último un citoplasma amplio en forma de cinta o renacuajo es muy característico del rabdomiosarcoma embrionario (figura 44)..

El diagnóstico diferencial de estas lesiones hay que establecerlo principalmente con las metástasis del melanoma fusocelular puesto que con frecuenta se presentan de modo imprevisto, incluso varios años después de la extirpación de un primario. El diagnóstico descansa en la correlación anatomoclínica y ne la demostración de inmunoreactividad difusa a marcadores melanocíticos (S-100, HMB-45 y melan A).

 

Figura 34 -
Figura 34 -


Figura 35 -
Figura 35 -


Figura 36 -
Figura 36 -


Figura 37 -
Figura 37 -


Figura 38 -
Figura 38 -


Figura 39 -
Figura 39 -


Figura 40 -
Figura 40 -


Figura 41 -
Figura 41 -


Figura 42 -
Figura 42 -


Figura 43 -
Figura 43 -


Figura 44 -
Figura 44 -




Tumores de células pleomorfas    

Por lo general, los tumores de células pleomórficas son lesiones agresivas, propias de adultos mayores que muestran marcado pleomorfismo celular, frecuentes mitosis y un fondo necrótico (figura 45). Pero no debemos olvidar que ciertas lesiones benignas, tales como el lipoma pleomórfico  y otras, pueden presentar también células gigantes bizarras. En la figura 46 se recogen las lesiones con células pleomorfos. De todas ellas, las más frecuente es el fibrohistiocitoma maligno pleomorfo.

En estas lesiones a veces se pueden encontrar hallazgos citoplásmicos que nos permiten orientar el diagnóstico (figura 47). Así, la presencia de lipoblastos orienta hacia LPS, la de rabdomioblasto o leiomioblasto a RMS y LMS, y la de osteoide a OS. Cuando no encontramos signos citoplásmicos específicos denominamos la lesión FHM. La forma más común es la denominada pleomórfica-estoriforme que se caracteriza por la presencia de remolinos centrados por un vaso (figura 48). Además de esta forma también se pueden identificar la variante mixoide o mixofibrosarcoma y la de células gigantes (figura 49).   

El diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones hay que establecerlo con metástasis de carcinomas pleomorfos, melanomas y linfomas, particularmente si asientan en el RP.  

 

Figura 45 -
Figura 45 -


Figura 46 -
Figura 46 -


Figura 47 -
Figura 47 -


Figura 48 -
Figura 48 -


Figura 49 -
Figura 49 -




Tumores de células poligonales tipo epitelioide    

Esta categoría tumoral frecuentemente se confunde con metástasis de carcinomas o de melanomas. Suelen ser lesiones monomorfas, con tendencia a formar grupos celulares con poco cohesión (figura 50), que se presentan por lo general en personas jóvenes- edad media con crecimiento lento. En la figura 51 se recogen las lesiones más comunes de esta categoría y en la figura 52 los hallazgos citológicos más relevantes. Por ejemplo, los citoplasmas pueden ser granulares, densos o claros y vacuolados. Las vacuolas a su vez pueden ser groseras o finas. Las groseras se observan en los tumores de células granulares (figura 53). Estas células tienen marcada fragilidad de tal forma que el contenido aparece desparramado por el fondo del extendido. Las granulaciones finas, por el contrario son más propias del sarcoma alveolar; en esta lesión, la presencia de inclusiones cristalinas PAS positiva son de gran ayuda a la hora de emitir el diagnóstico definitivo (figura 54). Por otro lado, los citoplasmas claros o vacuolados son muy propios de los paragangliomas (figura 55) y de los sarcomas de células claras (figura 56). En ocasiones se pueden encontrar vacuolas citoplásmicas que nos pueden orientar el diagnóstico hacia un tumor adenomatoide  (figura 57) o bien un hemangioendoteliolma epitelioide. Por último, los citoplasmas también pueden ser densos y sin ningún detalle adicional, esto es lo que se observa por ejemplo en el sarcoma epiteliode (figura 58)  y, a veces en los paragangliomas y sarcomas de células claras.

En lo referente al núcleo también hay algunos detalles importantes: Por ejemplo núcleos con nucleolos pequeños se observan en los  tumores de células granulares (figura 53); en cambio, el nucléolo es bastante prominente en el sarcoma alveolar (figura 54), sarcoma de células claras (figura 56) y sarcoma epiteliode (figura 58). En los paragangliomas es muy característica la existencia de anisocariosis marcada (figura 55) y en estos y en los sarcomas de células claras (figura 56) se pueden sorprender inclusiones citoplásmicas nucleares.

 

Figura 50 -
Figura 50 -


Figura 51 -
Figura 51 -


Figura 52 -
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Figura 53 -
Figura 53 -


Figura 54 -
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Figura 55 -
Figura 55 -


Figura 56 -
Figura 56 -


Figura 57 -
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Figura 58 -
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Tumores de células bien diferenciadas    


En esta categoría incluimos a lesiones bien diferenciadas compuestas por células maduras, tales como lipocitos, rabdomiocitos, leioliocitos, células meníngeas, o células cartilaginosas (figura 59).



El grupo más importante por su frecuencia es el de los tumores lipomatosos. Resulta imposible diferenciar el aspirado de un lipoma del de la hipodermis, por lo que el dato de masa es importante para el diagnóstico (figura 60). Las lesiones adiposas de mayor interés actual por su frecuencia son los LPS bien diferenciados que pueden asentar tanto en EE como tronco y RP. En citología es posible realizar una aproximación en un número importante de casos, incluidas las formas desdiferenciadas (figura 61).



Figura 59

 


Figura 60
 

Figura 61

 

 

Bibliografía    

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Comentarios

- JOSE MELLADO SORIA - ESPAÑA  (02/11/2009 0:07:48)

Estimado Dr. González Cámpora:
Como siempre que he asistido a alguna de sus conferencias o he oído sus comentarios en las distintas reuniones en las que hemos coincidido, GENIAL.

- Rafael Escalona Veloz - CUBA  (03/11/2009 1:19:08)

Profesor: gracias por habernos brindado una vez mas una parte de sus valiosos conocimientos que significan para nosotros una ruta a seguir en el complejo laberinto de la Citopatología.
Rafael Escalona Veloz

- TERESA PEREDA SALGUERO - ESPAÑA  (03/11/2009 18:43:52)

Estimado Ricardo:
Cómo siempre, una ponencia muy interesante y práctica, con los algoritmos diagnósticos según los distintos patrones, tan útiles en una patología tan complicada en citología como son los tumores de partes blandas.Muchas gracias.
Un saludo.

- SONIA PERALES - ESPAÑA  (03/11/2009 23:18:07)

Un gran trabajo, gráfico y conciso, que estoy segura me será de garn utilidad en los próximos años, y que deberé volver a leer ya que dentro de su estructura bastante esquemática, para mi hay una gran información.
Muchas gracias.

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (04/11/2009 3:02:51)

Gracias por el gran aporte entregado a través de la materia y sobretodo por las hermosas figuras expuestas. Debo volver a leer y revisar las imágenes, ya que en este tipo de citología es más complicado el panorama
Felicitaciones

- CARMEN LÓPEZ PEÑA - ESPAÑA  (04/11/2009 10:03:46)

Una exposición clara y de gran ayuda para el diagnóstico. Muchas gracias.

- BEATRIZ EIZAGUIRRE - ESPAÑA  (04/11/2009 12:37:59)

Querido Ricardo: como siempre, una ponencia preciosa y muy interesante. Sobre todo para los amantes de tumores de partes blandas. Haces que parezca tremendamente sencillo lo que es complicado. La iconografía preciosa. Muchísmas gracias por esta aportación tuya a la citopatogía. Un fuerte abrazo.

- EDUARDO ORTIZ RUIZ - ESPAÑA  (04/11/2009 14:39:29)

Me parece que este trabajo puede servir como una herramienta muy útil a la hora enfocar este tipo de tumores, sobre todo para los que estamos formándonos en esta materia. Muchas gracias.

- María de los Angeles Martín Suárez - CUBA  (05/11/2009 16:21:39)

MARÍA DE LOS ANGELES MARTÍN SUÁREZ

TRABAJO VALIOSÍSIMO E INTERESANTE, QUE DEMUESTRA LA MAESTRÍA CIENTÍFICA Y PEDAGÓGICA DE SU AUTOR. LA DETALLADA PANORÁMICA Y GRÁFICA SOBRE LOS TUMORES BLANDOS SERÁ DE GRAN VALOR PARA LA DOCENCIA MÉDICA, GRACIAS.

- JOSE LUIS CARRASCO - ESPAÑA  (06/11/2009 9:30:33)

Gracias, Ricardo, no solamente por el contenido de la ponencia, la calidad y la claridad de la exposicion, sino tambien por tu universitaria generosidad.
Jose Luis Carrasco

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (07/11/2009 12:52:49)

Como de costumbre, es una ponencia ordenada, con un a metodología clara, directa y convincente, dirigida con la experiencia de un experto en este campo.

En nuestro hospital tenemos poco volumen de punciones con aguja fina de tumores blandos. Es más usual que nos remitan biopsias incisionales o con aguja gruesa. Sin embargo, procuramos en la medida de lo posible -y lo hago siempre con mis residentes-, que cuando nos mandan la muestra en fresco, bien para diagnóstico intraoperatorio o en diferido, hagamos improntas citológicas, para una aproximación diagnóstica. Eso nos permite entrenarnos en los patrones que has referido, comparar con la biopsia y aprender.

Cuando yo empece, no hace mucho, era habitual ver casi a diario, PAAFs de mama, y ahora es una rareza, al disponener de la BAG. También en mi inicio veía más PAAFs de tejidos blandos que ahora.

Lo cierto, es que aunque hagamos en citología buenos diagnósticos, y la proximación sea muy acertada, cuando emitimos diagnósticos de compatibilidad, los clínico-quirúrgicos quieren más, y terminan con una biopsia, para tomar una decisión terapeútica definitiva. Además, atendiendo a que la resección de tumores blandos malignos -sobre todo en extremidades- requiere de unidades multidisciplinares, a veces no tocan al paciente, y lo derivan a otros centros directamente, simplemente con estudios de imagen y con la sospecha clínica.

Es un lujo disponer del material iconográfico, y de los algoritmos diagnósticos que nos has suministrado.

Un abrazo Ricardo, y nos vemos en Ronda.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (07/11/2009 12:59:10)

En todo momento me refería a tumores de tejidos blandos, no a tumores blandos. Salvado ese error de inatención, te envío otro saludo.

- maria carmen martin corriente - ESPAÑA  (08/11/2009 13:08:57)

Ponencia absolutamente didáctica y clara como siempre que he tenido la suerte de escucharte.Muchas gracias

- Elena Santos Fuertes - ESPAÑA  (10/11/2009 21:53:51)

Impresionante

- Ana Cecilia Matilde Casas Del Ben - PERU  (11/11/2009 1:07:09)

Ponencia valiosisima, excelentes imagenes.
La citologia de este tipo de tumores suele ser dificil y requiere gran experiencia.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (11/11/2009 13:47:39)

En relación a la inmunohistoquímica, ¿la realizan sobre portaobjetos ya teñidos o tienen protocolizado extensiones específicas para tal fin en el momento de la toma de muestra? ¿Qué resultados técnicos tienen en su experiencia?

- Ricardo González Cámpora - ESPAÑA (Autor) (12/11/2009 12:13:01)

La inmunohistoquímica la hacemos indistintamente en extensiones teñidas, sin teñir, o en bloques celulares, según las disponibilidades. Los mejores resultados se obtienen en bloques celulares.

- CONCEPCION LARA BOHORQUEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 18:38:48)

Magistral, como siempre, Ricardo.
Nosotros tenemos pocas PAAF de tumores de partes blandas, pero solemos hacer, como comentaba Francisco Javier, improntas del material en fresco que permite hacer la correspondencia con el estudio histológico, aprender y adquirir cierta experiencia.
Un abrazo Ricardo.

- YOLANDA LAPLAZA JIMENEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 22:01:38)

Un trabajo excelente, con magnífica iconografía.
En nuestro hospital también son más frecuentes las biopsias que las PAAF de tumores de partes blandas. Sin embargo, merece la pena acostumbrarse a realizar improntas, entre otras cosas para obtener material para FISH que, aunque puede hacerse sobre tejido parafinado, resulta más difícil de interpretar por solapamiento de los núcleos.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (13/11/2009 4:31:57)

DESDE MEXICO
fabulosa ponencia muy interesante, precisa, y revisiòn completa, ademas esas imagenes son esplendidas, aca no tenemos una experiencia con baaf de tumores blandos porque no se tiene como linea diagnostica, les felicito por hacerlos participe de su experiencia. gracias

- YARITZA CASTELLANO - VENEZUELA  (14/11/2009 15:12:22)

Excelente presentación en imagenes y algoritmos, complementarla con histológico sería más largo pero maraviloso,felicidades.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 16:20:24)

Nosotros también usamos improntas de las masas en fresco pero las complementamos con tomas de punción que son áun más didácticas cuando se trata de comparar con la PAAF

- BEGOÑA SANROMAN BUDIÑO - ESPAÑA  (14/11/2009 16:34:05)

Mis felicitaciones por tan didáctica ponencia.
He observado que, en los últimos años, en los cursos sobre tumores de partes blandas siempre hay alguna ponencia sobre citología de partes blandas que resalta las ventajas de la citología sobre la biopsia, sobre todo ahora que la aplicación de técnicas de biología molecular está más extendida.
Yo quisiera saber su opinión sobre la utilización de la PAAF como única técnica diagnóstica de sarcomas antes de la cirugía o del tratamiento radio/quimioterápico.
En nuestro centro se suele hacer PAAF de tumores de partes blandas como técnica de aproximación diagnóstica pero se suele completar el estudio con una BAG ante la sospecha de sarcoma. Muchas gracias.

- MARIA SOLEDAD LOPEZ GOMEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 19:00:08)

Enhorabuena por la calidad de la ponencia

- Ana Maria Toledo Araujo - ESPAÑA  (14/11/2009 19:40:18)

Excelente trabajo. De una gran utilidad en la práctica diaria, porque reune, no sólo los criterios de diagnóstico citológico, sino una visión general de todos los tumores de partes blandas, la problemática diagnóstica que plantean y cómo es posible abordar el diagnóstico con procedimientos tan poco traumáticos.
Gracias.

- Josefa Dolores Miranda Tarragó - CUBA  (15/11/2009 5:16:36)

El diagnóstico citológico requiere de gran experiencia y es de una ayuda inestimable. Maravillosas imagenes,felicidades

- Alejandro Antúnez Infante - ESPAÑA  (15/11/2009 21:47:03)

Como siempre, Ricardo, impresionante. Nunca dejas de sorprenderme. Fantásticas imágenes y algoritmos.

Gracias por la ayuda, y por inculcar en mí el gusto por estas particulares neoplasias. Lamentablemente, en mi hospital son poco frecuentes, y mucho menos con PAAF.

Un fuerte abrazo.

- FRANCISCO JAVIER FLORES - MEJICO  (17/11/2009 2:56:11)

Excelente ponencia, didactica, practica y rica bibliograficamente, Es un tema siempre controversial, yo la verdad considero a la BAAF una excelente herramienta diagnostica, en cualquier organo, la cual con una adecuada correlación clínica-radiologica puede ser de suma utilidad.

- Laura Lopez Marin - CUBA  (17/11/2009 20:45:05)

Impresionante trabajo, bonitas imágenes. Felicidades!!!!
Saludos
Laura y Nilda

- Isidro Machado - ESPAÑA  (18/11/2009 14:12:09)

Dr. González Cámpora, excelente conferencia con imagenes muy representativas de cada entidad tumoral, Felicidades!!. El tema de la PAAF en los tumores de partes blandas es díficil, pero con el material de una punción se pueden aplicar varias técnicas que ayudan a la orientación diagnóstica. Particularmente, la técnica de FISH se interpreta mucho mejor en improntas o extendidos citológicos que en cortes de parafina evitando el artefacto de corte que se ve en el material incluido en parafina que en ocasiones dificulta el diagnóstico de traslocaciones (EWS, SYT, FUS etc) o deleciones específicas (SMARCB1, p16 etc) en sarcomas. Pudiera ser de gran ayuda que en los casos con tumores de partes blandas ,si se realiza una punción , se aporte material citológico (valorable/informativo) siempre que sea posible para realizar FISH preferentemente en el extendido citológico, si no existiera esta opción entonces se utilizarían los cortes de parafina.
"Con esto no quiero decir que en parafina sea imposible diagnosticar las traslocaciones" , solo que es algo mas complejo.
Pienso que en el tiempo que transcurre entre que le hagan la punción al paciente y que lo operen y llegue la biopsia, se puede adelantar mucho en el diagnóstico aplicando estas técnicas en la citología cuando sea posible.
Un saludo y gracias.
Isidro

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (19/11/2009 14:05:56)

EXCELENTE!!!!!!!!
Lo voy a tener a mi vera para consulta. No se puede pedir más.
Enhorabuena y GRACIAS por poderlo leer y consultar.
Un abrazo.

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos - CUBA  (20/11/2009 21:11:58)

Sólido contenido, tema difícil de abordar siempre un reto, Felicidades

- Felipe Gustavo Junchaya Aparcana - PERU  (20/11/2009 22:03:25)

gracias por una revision muy didactica en un tema muy complejo. felicitaciones

- Mª Flora Tarrero Carrera - ESPAÑA  (21/11/2009 8:46:09)

Excelente .Felicidades por un trabajo tan bien hecho.

- SONIA MOLINA RIAÑO - ESPAÑA  (21/11/2009 10:41:29)

Claro y conciso. Muy util como manual de consulta. Gracias y felicidades

- ANA ISABEL JIMENEZ SANCHEZ - ESPAÑA  (21/11/2009 17:57:57)

Qué buenos esquemas y fotos para tenerlos a mano, en este campo tan difícil. Gracias.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA  (22/11/2009 20:19:46)

Magnifica exposicion de un complejo tema con excelente iconografia. Felicitaciones y gracias por este didactico trabajo.

- Edith Monielyck Mendonça Batista - BRASIL  (24/11/2009 22:02:02)

Um bom trabalho. Obrigada.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 19:26:24)

Estimado Ricardo, mis felicitaciones por tu brillante ponencia.

Un fuerte abrazo desde Linares.

- ELENA ALMUDÉVAR BERCERO - ESPAÑA  (25/11/2009 19:42:22)

Excelente exposición que nos va a ser de gran ayuda en nuestro trabajo. Gracias y Felicidades.

- OLGA GARCIA-VIDAL - ESPAÑA  (25/11/2009 20:00:30)

Gracias por esta revisión tan completa y didáctica con unas fotos excelentes .
Le felicito.

- Lissette Sixto Cordero - CUBA  (25/11/2009 22:11:57)

Magnífico trabajo ,realmente nos va a ser de mucha ayuda en nuestro trabajo
diario.Felicitaciones.

- Luisa Mª Díaz Ruiz - ESPAÑA  (26/11/2009 0:16:55)

Buenas fotos y la verda que ha sido un placer haber trabajado en vuestro servicio se aprende mucho.
Buena exposición.

- Mª Teresa Mosquera Martínez - ESPAÑA  (26/11/2009 11:56:26)

Exposición muy completa con excelentes esquemas y fotos. Gracias

- JUANA ISABEL CID MAÑAS - ESPAÑA  (26/11/2009 18:38:26)

Excelente trabajo con magnífica iconografía. Los algoritmos diagnósticos nos serán de gran utilidad para abordar esta patología tan compleja. Gracias.

- SORKUNDE BERGARA ELORZA - ESPAÑA  (27/11/2009 8:01:01)

Un trabajo muy completo con unas fotos excelentes. Gracias

- Carlos Vidal Puga - ESPAÑA  (27/11/2009 21:14:55)

Un trabajo estupendo, didáctico, claro y conciso, en fin como siembre… Quiero aprovechar para darte las gracias por atender siempre nuestros casos consulta

- MARIA DEL CARMEN GOMEZ MATEO - ESPAÑA  (27/11/2009 22:48:30)

Una presentación excelente. Un abrazo

- Raimy Márquez Pedraza - CUBA  (29/11/2009 1:46:33)

Han realizado una magnifica revisión sobre el tema y presentan una iconografía digna de felicitar.

- RAFAEL ALEJANDRO PÉREZ ÉCIJA - ESPAÑA  (29/11/2009 13:12:18)

muy buen trabajo.
quería preguntarles si tienen alguna experiencia metodológica en la detección de componentes lipídicos y diferenciación de los mismos sobre muestras citológicas, ya sea con técnicas Sudán o similares, ya que conozco la dificultad de realizar las mismas sobre este tipo de muestra.
Felicitaciones

- Susana Hernandez Delgado - CUBA  (29/11/2009 19:01:46)

Excelente trabajo con ilustraciones muy buenas y donde se comprueba la importancia de la inmunohistoquímica en este tipo de tumores, felicitaciones.

- Josefina Fernandez Palenzuela - ESPAÑA  (29/11/2009 20:55:46)

FELICITO LAORGANIZACION,GRACIAS POR VUESTRO INTERES

- Patricia Liana Giacciani - ARGENTINA  (30/11/2009 1:52:27)

felicitaciones por el trabajo! sumamente didáctico y claro. Excelentes las fotografías

 

 

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