Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1772. Citopatología


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Citología de los derrames cavitarios

Ernesto Garcia-Ureta[1]
(1) Hospital Universitario Juan Canalejo La Coruña ESPAÑA

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El examen citológico de los líquidos de los derrames cavitarios es una de las prácticas más comunes en citopatología, ya que además de estar en relación  con la patología del propio mesotelio, pueden ser consecuencia de alteraciones de los órganos que están en contacto con las serosas, van a tener expresión en enfermedades de tipo sistémico o pueden ser consecuencia de alteraciones funcionales de órganos importantes como corazón, hígado y riñón.

La utilidad diagnóstica de la citología de las efusiones está bien establecida, haciéndose de rutina para encontrar la causa de la acumulación de líquido en las cavidades serosas. La razón más común es determinar si existen o no células malignas.

En teoría la identificación de células malignas en las efusiones debe ser una tarea relativamente fácil una vez identificadas las células mesoteliales la presencia de una segunda población no inflamatoria debería permitir un diagnóstico de malignidad. Pero en la práctica es difícil ya que la atipia mesotelial semeja muchas cosas.

En la práctica rutinaria es conocido que las variaciones en la morfología de las células mesoteliales crea gran potencial de falsos positivos, por lo que se recomienda una actitud conservadora reservando el diagnóstico de malignidad para los casos evidentemente malignos. Una regla es aceptar la evidencia de malignidad solo en células bien preservadas con citoplasma intacto y con detalles nucleares claros. Las células van a mostrar varios grados de cambios degenerativos, los que frecuentemente incluyen vacuolización, esta hay que diferenciarla de la de los histiocitos y de los adenocarcinomas, otra situación frecuente es la presentación de células mesoteliales reactivas en acúmulos lo que plantea diagnósticos diferenciales con los adenocarcinomas.

Hay varias condiciones clínicas que son fuentes potenciales de errores interpretativos como la cirrosis, la uremia y los infartos pulmonares. Estas situaciones comparten una marcada proliferación de células mesoteliales en muchos casos asociada con marcada atipia citológica. Otras causas menos frecuentes de hiperplasia mesotelial son el fallo cardíaco, la inflamación crónica, la  hemodiálisis, la presencia de sustancias extrañas (asbestos, procedimientos quirúrgicos), la pancreatitis, la  radiación y la quimioterapia. Además los tumores benignos y malignos son otra fuente común de hiperplasia mesotelial.

El estudio citológico de los derrames cavitarios se esta beneficiando notablemente de la aplicación de las técnicas de inmunocitoquimica, las que se pueden realizar en preparaciones por citocentrifugación, en bloque celular y en citología liquida siendo de utilidad en la tipificación de las distintas células, además suministra información acerca del pronostico y es de ayuda en la identificación de células malignas cuando están en número reducido.


 

Introducción    

Entre sus dos hojas, visceral y parietal, de las cavidades serosas, en condiciones normales existe muy escasa cantidad de líquido, que es un ultrafiltrado de plasma. Las células mesoteliales producen este líquido claro, con aspecto acuoso que lubrifica las membranas serosas y permite a las superficies visceral y parietal deslizarse una sobre otra. El aumento significativo de este líquido es una efusión y su presencia es siempre patológica. La cantidad de líquido presente es el resultado de un balance dinámico entre la formación y la reabsorción. Los factores que intervienen en la formación incluyen la presión hidrostática vascular, la presión oncótica y la permeabilidad vascular. La reabsorción tiene lugar por los linfáticos, los capilares y las vénulas del tejido conectivo subyacente al mesotelio. Diversos procesos alteran este delicado balance y dan lugar a la presencia de excesiva cantidad de líquido en la cavidad, efusión. Enfermedades sistémicas, tales como el fallo cardíaco congestivo, el fallo renal o la insuficiencia hepática alteran la presión hidrostática y/u oncótica. Enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide o el  lupus eritematoso sistémico causan daño directo sobre las membranas serosas y los capilares y  linfáticos. Los procesos malignos, la infección, el infarto o el trauma, la radiación, la quimioterapia, y otros, también causan daño directo sobre la serosa.

El estudio de las efusiones es uno de los capítulos más amplios de la citopatología, ya que no sólo va a reflejar la patología del mesotelio, también va a transcribir alteraciones de los órganos con los que están en contacto las serosas, va a tener expresión en enfermedades de tipo sistémico,  va a participar en alteraciones funcionales de órganos importantes como el corazón, hígado y riñón y en ocasionales disfunciones endocrinas.

En el diagnóstico de estas muestras debemos expresarnos de la forma más completa posible, no solo en cuanto a la presencia o no de células malignas, y en su caso a la tipificación de las mismas, sino también incluyendo el número de células y hematíes por mmc.  y su recuento diferencial porcentual (R.D.P.), datos por los cuales el clínico puede obtener orientación hacia el diagnóstico, la evolución, el pronóstico o acerca del tratamiento del proceso.

 

Material y Métodos    

MANEJO DE LAS MUESTRAS

Un requisito para obtener óptimos resultados en la evaluación de las efusiones está en el manejo de la muestra y en su preparación. El rápido procesamiento de la muestra es muy importante para obtener un material diagnóstico con una buena morfología celular. La calidad de las preparaciones es tan importante como la experiencia del citopatólogo.

ASPECTO MACROSCÓPICO

De la coloración del líquido se pueden obtener algunas orientaciones acerca del proceso patológico.

Si la muestra es un trasudado va a tener pocas células y presentar un aspecto claro, acuoso, o amarillento si el contenido en bilirrubina es alto.

Un alto contenido en leucocitos va a dar a la muestra un tinte blanco amarillento.

La presencia de hematíes va a dar un tinte sonrosado, dependiendo de la cantidad; cuando es francamente sanguinolento, habría que pensar en tres procesos fundamentalmente: traumatismo, cáncer o embolismo pulmonar en los derrames pleurales.

Si el líquido es blanquecino lechoso, es sugestivo de una rotura traumática u obstrucción del conducto torácico.

Si el líquido es quiliforme, es rico en gotas de grasa producidas por la degeneración celular.

La turbidez del líquido depende de la cantidad de partículas suspendidas en él.

RECUENTO CELULAR

Es de importancia empezar a valorar la muestra con el contaje de células y de hematíes por mmc., lo que nos va a permitir orientar la técnica de procesamiento y el número de preparaciones a obtener y además a clasificar las muestra de forma bastante precisa como trasudado o exudado. Así por ejemplo si el número de células por mmc. es reducido, la muestra se corresponde con un trasudado y el número de preparaciones para valorar ha de ser reducido para alcanzar una valoración citológica correcta. Si el número de células / mmc. es alto, la cantidad de liquido puesto   para procesar y obtener el extendido citológico ha de ser menor que cuando hay pocas células, aunque el número de preparaciones que tengamos que realizar y estudiar estará en relación con la sospecha clínica. Los datos clínicos también condicionan el procesamiento, la sospecha de un carcinoma epidermoide motiva el hacer más preparaciones que si se tratase de un adenocarcinoma o linfoma, ya que el primero da muy pocas células en los derrames cavitarios, siendo los otros dos muy expresivos numéricamente.

 

Clasificación    

CLASIFICACIÓN DE LAS EFUSIONES

Las efusiones se clasifican en trasudados y exudados.

TRASUDADOS:

Los trasudados se desarrollan cuando los factores que influencian la formación o la reabsorción de los líquidos se alteran y se produce una acumulación de líquido.

Desde el punto de vista citológico se caracteriza por tener pocas células por mmc, por debajo de algunos cientos, que cualitativamente se corresponden con células mesoteliales, histiocitos, linfocitos y escasos polinucleares neutrófilos. (Fig. 1)

El fondo es limpio y ocasionalmente debido a artefactos de la punción pueden presentar hematíes.

EXUDADOS:

Estos derrames están generalmente asociados con el daño a las paredes vasculares.

Se corresponde con dos etiologías, inflamatoria o tumoral.

Desde el punto de vista citológico se caracteriza por pleocitosis altas, las cuales cualitativamente están en relación con la etiología. (Fig. 2)

Su fondo es sucio, pudiendo contener eritrocitos degenerados, pigmento hemático de los citoplasmas de las células mesoteliales, células mesoteliales degeneradas y también se pueden apreciar células atrapadas en fibrina. Diversas estadísticas presentan que entre el 42 y el 77 % de las efusiones exudativas son secundarias a malignidad.

La citología es el método disponible más definitivo para el diagnóstico de las efusiones pleurales malignas. Afirmaciones en relación con la sensibilidad y especificidad varían considerablemente. Esta variabilidad indudablemente está en relación con múltiples factores tales como el tipo de tumor, la cantidad de líquido analizado, el manejo y procesamiento de los líquidos y la experiencia del citopatólogo.

 

(Fig. 1) - Trasudado. Discreta celularidad dispersa en un fondo limpio.
(Fig. 1) - Trasudado. Discreta celularidad dispersa en un fondo limpio.


(Fig. 2) - Exudado. Abundante celularidad con predominio de neutrófilos en fondo sucio.
(Fig. 2) - Exudado. Abundante celularidad con predominio de neutrófilos en fondo sucio.




TIPOS CELULARES    

Hay que señalar que los derrames constituyen un excelente medio de cultivo donde las células tanto benignas como malignas pueden proliferar, por lo que las podemos observar en diversos momentos de envejecimiento.(Fig 3) (Fig4)

También es de resaltar que para la valoración morfológica hay que tener en cuenta los datos clínicos que nos permitan reconocer factores de injuria celular y el tiempo de actuación de la misma. A mayor injuria  celular y /o mayor tiempo de actuación de la misma, mayores variaciones morfológicas. Estas consideraciones son importantes a la hora de valorar las células mesoteliales.

CÉLULAS MESOTELIALES

Se encuentran desprendidas del revestimiento epitelial de las cavidades serosas. En su morfología típica son fáciles de reconocer. Son células grandes de alrededor de unas 20 micras de diámetro, aunque existe una amplia variación en cuanto al tamaño de las células. ( Fig. 5) ( Fig. 6)

Las células mesoteliales son las más versátiles del cuerpo humano con extremada variabilidad y amplio aspecto morfológico.

Núcleo:

Uno o varios redondeados u ovales ocupan una localización central con un contorno redondeado suave y una cromatina granular finamente distribuida y presencia de nucléolo. Con cierta frecuencia se pueden observar figuras de mitosis.

Citoplasma:

El citoplasma es redondeado, con bordes relativamente bien definidos, abundante, denso y homogéneo en las células bien preservadas, pudiendo apreciarse en algunas células una zona marginal más clara, con la tinción de Giemsa el citoplasma se tiñe de azul, y con la tinción de P.A.S. se puede apreciar la presencia de gránulos P.A.S. positivo.

Los procesos patológicos que conducen a la formación de una efusión también pueden crear una amplia variedad de cambios reactivos en las células mesoteliales, algunos de los cuales puede plantear dificultades en su interpretación, en base a su aspecto meramente morfológico. En las células mesoteliales podemos apreciar alteraciones de tipo degenerativo consecutivas al envejecimiento, con imágenes de hipercromatismo, vacuolización, potocitosis, retracción, valorización, cariorrexis, cariolisis y necrosis. La presencia de células mesoteliales reactivas puede responder a muy diversas causas ( Fig 7) ( Fig. 8 ) ( Fig 9 ) .

 

PRESENTACIÓN  CELULAR

Las podemos apreciar en formas aislada.

Se pueden mostrar en grupos laminares constituidos por elementos regulares de no más de 10 células por cada grupo, dispuestos  en un mismo plano ( Fig. 10 ).

Las células mesoteliales se pueden disponer unas sobre otras abrazándose entre sí(Fig.11). 

También podemos observar las células mesoteliales unidas dejando un espacio entre las mismas correspondiendo a lo denominado “ventanas” ( Fig 12 ).

Las células mesoteliales reactivas pueden presentarse como células aisladas, pero en algunos casos forman acúmulos cohesivos o estructuras papilares que pueden semejar malignidad ( Fig. 13). En ocasiones el mesotelio de las serosas prolifera formando varias capas de células que pueden desprenderse dando lugar a  agregados celulares y a cambios morfológicos muy próximos a los de adenocarcinoma.

Numerosos acúmulos de gran tamaño de células mesoteliales son infrecuentes en los derrames benignos y deben levantar la sospecha de malignidad ( Fig. !4).

Con alguna frecuencia es necesario usar tinciones de inmunocitoquímica (I.C.Q.) para confirmar si la población de células atípicas es de origen mesotelial o corresponden a metástasis tumorales.

La presencia de finas vacuolas citoplasmáticas de localización periférica es un rasgo de degeneración precoz ( Fig.15 ). En procesos más avanzados se pueden formar macrovacuolas citoplasmáticas y a veces pueden dar lugar a la presencia de células en anillo de sello ( Fig.16 ) ( Fig. 17).

En ocasiones es posible ver en las células signos de potocitosis.

Las células mesoteliales reactivas presentan una cromatina gruesa, con nucléolos prominentes en algunos casos, también se aprecian desviaciones en la relación núcleo / citoplasma ( Fig. 18 ).

Ocasionalmente las células mesoteliales reactivas pueden disponerse rodeando una a otra célula y formando grupos de dos a ocho células que pueden ser confundidas con células de adenocarcinoma ( Fig. 19).

 

CÉLULAS DAISY

Suponen un cambio reactivo de las células mesoteliales.

Fueron descritas por primera vez por Mc Gowan y Davis en 1970, consisten en la lobulación del núcleo tomando la apariencia de flor, parece ser más frecuente en mujeres de edad media ( Fig. 20).

Aunque el núcleo de las células tiene forma irregular en su contorno, su presencia de ser reconocidas como benignas, son cambios degenerativos que se aprecian en derrames cavitarios y lavados peritoneales.

 

 

CÉLULAS CON VACUOLAS INTRACITOPLASMÁTICAS

La causa más común de vacuolas citoplasmáticas son los cambios degenerativos de las células mesoteliales. La degeneración en los primeros momentos se manifiesta por una fina vacuolización citoplasmática periférica, posteriormente las vacuolas presentan un tamaño mayor, llegando incluso a morfologías en anillo de sello. Estas vacuolas son expresión de un rasgo degenerativo y el glucógeno o la mucina no pueden demostrase en ellas, lo que ayuda a la distinción con otros procesos. Para distinguir estos cambios benignos de las células malignas es preciso prestar atención a los criterios de malignidad del núcleo, que para su valoración ha de estar bien conservado. En las células malignas uno de los hallazgos más comunes es la anisocariosis marcada y el nucléolo prominente. Otro criterio de ayuda cuando esta presente es que las vacuolas en las células mesoteliales  degeneradas muchas veces solapan el núcleo, sin empujarlo hacia la periferia, esto contrasta con las vacuolas  que contienen mucina que  empujan el núcleo hacia la periferia ( Fig.21 ). Los bordes de las vacuolas degenerativas están generalmente mal definidos, en comparación con las vacuolas de las células malignas que se muestran bien precisos ( Fig. 22). En las células en anillo de sello la mucina es el contenido que con más frecuencia se encuentra en las vacuolas, seguido por lípidos y ocasionalmente inmunoglobulinas.

Las modalidades terapéuticas de radioterapia y quimioterapia pueden inducir cambios degenerativos con vacuolas en las células mesoteliales.

 

CÉLULAS INDIVIDUALES GRANDES

Muchos tumores epiteliales presentan grandes células en los derrames que son fácilmente detectables por su polimorfismo ( Fig. 23).

El melanoma ha de considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de estos patrones celulares. Este patrón citológico también se puede apreciar en metástasis por hepatocarcinomas y mesoteliomas malignos haciendo imposible su distinción solo por el aspecto citológico.

 

CÉLULAS FUSIFORMES

Las células mesoteliales pueden mostrar un aspecto fusocelular particularmente cuando las muestras son obtenidas por lavado ( Fig 24 ). Las células mesoteliales también se pueden apreciar con morfología fusiforme secundaria a los cambios producidos por radiación.

Con excepción del tumor mulleriano mixto maligno que es positivo en algunos derrames, muchos sarcomas no envían un número significativo de células en los derrames ( Fig.25 ). Este aspecto también es común para los mesoteliomas con patrón sarcomatoso. Las células de sarcoma cuando están en las efusiones tienden a redondearse y por ello semejan células mesoteliales reactivas.

 

CÉLULAS MULTINUCLEADAS – PATRÓN SINCITIAL

Las células gigantes multinucleadas en los derrames generalmente se corresponden con células mesoteliales multinucleadas ( Fig. 26 ), histiocitos ( Fig. 27 ) y más infrecuentemente megacariocitos ( Fig. 28 ). Una vez que se han excluido estas células uno debe considerar la posibilidad de una neoplasia maligna con predominio de un patrón de células multinucleadas. Una de las causas más frecuentes es el carcinoma de pulmón ( Fig. 29 ). No es infrecuente apreciar también este patrón en los melanomas y en los mesoteliomas malignos. En el líquido ascítico la presencia se asocia comúnmente a metástasis de hepatocarcinoma.

 

ACÚMULOS CELULARES COHESIVOS

FORMACIONES PAPILARES.

Las formaciones papilares se definen como acúmulos celulares cohesivos rodeando a un núcleo central fibrovascular ( Fig. 30 ). No siempre los núcleos  fibrovasculares son fáciles de identificar y uno debe prestar especial atención a su enfoque puesto que cuando están presentes en los derrames generalmente  representan células neoplásicas creciendo en la superficie serosa de las que se han desprendido.

MORULAS

Son acúmulos tridimensionales muy cohesivos con un contorno perfectamente redondeado ( Fig. 31 ). El principal diagnóstico diferencial es con la hiperplasia mesotelial reactiva.

Es una de las situaciones donde la valoración de la muestra a bajo aumento es de importancia. En general los procesos neoplásicos con mórulas son fácilmente reconocibles a bajo aumento, por su configuración característica y su tamaño.

Las bolas celulares formadas por las células mesoteliales reactivas tienden a ser más pequeñas, generalmente contienen menos de 20-25 células por acumulo ( Fig. 32 ). Cualquier acumulo conteniendo más de 50 células mesoteliales a pesar de la presencia o ausencia de atipia debe levantar la fuerte sospecha de mesotelioma maligno.

Otra característica de los acúmulos de las células mesoteliales son los contornos festoneados que contrastan con los bordes perfectamente redondeados de los adenocarcinomas ( Fig. 33 ). En  aquellos casos donde las anormalidades nucleares no son diagnósticas de malignidad es importante valorar la localización del núcleo con respeto a la membrana citoplasmática, el núcleo en las células mesoteliales tiende a estar centrado o ligeramente excéntrico, pero rara vez está en el borde de la membrana celular, como acontece en las mórulas. El citoplasma de las células mesoteliales reactivas y malignas tienen dos zonas de apariencia distinta, una interna más densa y otra externa más delicada. Este carácter es de ayuda para distinguir las formaciones de las células mesoteliales de las que presentan los adenocarcinomas, en las que el citoplasma tiene una apariencia pálida difusa.

FILA INDIA

 Se define como grupos lineales de células. Típicamente estos grupos están formados entre 4 y 10 células pequeñas, con alta relación núcleo / citoplasma y mínima cantidad de citoplasma dando la clásica apariencia de moldeamiento nuclear ( Fig. 34).

Cuando se aprecian en los derrames pleurales hay que pensar en carcinoma anaplásico de células pequeñas o en carcinoma de mama.

FORMACIONES ACINARES

En el grupo de acúmulos cohesivos las formaciones acinares representan otro reto diagnóstico ( Fig. 35 ).

Los grupos celulares derivados de la hiperplasia mesotelial reactiva aparecen más frecuentemente como bolas, por lo que ante formaciones acinares hay que levantar la sospecha de procesos malignos.

Una importante fuente de formaciones pseudoacinares de células mesoteliales son las llamadas bolas colágenas ( Fig. 36 ) ( Fig. 37 ).

La distinción entre estas dos estructuras se resuelve  movilizando el micrométrico y buscando el núcleo central colágeno.

BOLAS  COLÁGENAS

Fueron descritas por primera vez por Wojcik y Naylor 1992. Son estructuras esféricas, elipsoidales o papilares que tienen una apariencia central hialina. Las bolas colágenas varían de tamaño de 6 – 60 micras. Se tiñen intensamente de rosa con Giemsa, tomando el color verde pálido con Papanicolaou ( Fig 38 ). Con la microscopia electrónica (M. E.) se ha comprobado que se corresponden con colágeno tipo III.

Se encuentran más comúnmente en los lavados peritoneales que en las muestras tomadas por parecentesis y son mas infrecuentementes en los otros derrames cavitarios.

Se han encontrado en derrames benignos y malignos. Se desconoce su significación clínica y son consideradas una curiosidad citológica.

Las bolas colágenas pueden ocasionalmente ser encontrados entre las células mesoteliales benignas y malignas reflejando el potencial tanto de las células benignas como malignas para producir esta sustancia, las células mesoteliales benignas y malignas son capaces de producir colágeno. La producción del colágeno por el mesotelio está aumentada en las reacciones inflamatorias agudas de la pleura o peritoneo y en condiciones asociadas con hiperpalasia mesotelial.

 

Fig.3 - Mitosis. Son frecuentes tanto en celulas benignas como malignas
Fig.3 - Mitosis. Son frecuentes tanto en celulas benignas como malignas


Fig.4 - Mitosis. Son frecuentes tanto en celulas aisladas como en agrupaciones.
Fig.4 - Mitosis. Son frecuentes tanto en celulas aisladas como en agrupaciones.


Fig. 5 - Celula Mesotelial. Morfologia normal
Fig. 5 - Celula Mesotelial. Morfologia normal


Fig. 6 - Celula Mesotelial. Multinucleada
Fig. 6 - Celula Mesotelial. Multinucleada


Fig. 7 - Celula Mesotelial. Vacuolizacion citoplasmatica.
Fig. 7 - Celula Mesotelial. Vacuolizacion citoplasmatica.


Fig. 8 - Celula Mesotelial. Potocitosis, bordes celulares festoneados
Fig. 8 - Celula Mesotelial. Potocitosis, bordes celulares festoneados


Fig. 9 - Grupo de Celulas Mesoteliales Reactivas
Fig. 9 - Grupo de Celulas Mesoteliales Reactivas


Fig. 10 - Celulas Mesoteliales regulares en un grupo bidimensional
Fig. 10 - Celulas Mesoteliales regulares en un grupo bidimensional


Fig.11 - Celulas Mesoteliales abrazandose entre si
Fig.11 - Celulas Mesoteliales abrazandose entre si


Fig. 12 - Celulas Mesoteliales unidas dejando un espaci entre las mismas
Fig. 12 - Celulas Mesoteliales unidas dejando un espaci entre las mismas "ventana".


Fig. 13 - Grupo de Celulas Mesoteliales reactivas
Fig. 13 - Grupo de Celulas Mesoteliales reactivas


Fig. 14 - Grupo de numerosas Celulas Mesoteliales correspondiente a un Mesotelioma
Fig. 14 - Grupo de numerosas Celulas Mesoteliales correspondiente a un Mesotelioma


Fig. 15 - Celulas Mesoteliales con fina vacuolizacion citoplasmatica periferica.
Fig. 15 - Celulas Mesoteliales con fina vacuolizacion citoplasmatica periferica.


Fig.16 - Celulas Mesoteliales con vacuolizacion citoplasmatica
Fig.16 - Celulas Mesoteliales con vacuolizacion citoplasmatica


Fig.17 - Celulas Mesoteliales con morfologia en anillo de sello
Fig.17 - Celulas Mesoteliales con morfologia en anillo de sello


Fig. 18 - Celulas Mesoteliales Reactivas
Fig. 18 - Celulas Mesoteliales Reactivas


Fig.19 - Celulas Mesoteliales rodeandose entre si
Fig.19 - Celulas Mesoteliales rodeandose entre si


Fig. 20 - Celula Mesotelial con nucleo lobulado
Fig. 20 - Celula Mesotelial con nucleo lobulado


Fig.21 - Celula Mesotelial vacuolizacion citoplasmatica solapando el nucleo.
Fig.21 - Celula Mesotelial vacuolizacion citoplasmatica solapando el nucleo.


Fig. 22 - Adenocarcinoma vacuolizacion citoplasmatica
Fig. 22 - Adenocarcinoma vacuolizacion citoplasmatica


Fig. 23 - Celuas aisladas de gran tamaño
Fig. 23 - Celuas aisladas de gran tamaño


Fig. 24 - Celulas Mesoteliales con morlogia fusiforme en las situadas perifericamente.
Fig. 24 - Celulas Mesoteliales con morlogia fusiforme en las situadas perifericamente.


Fig. 25 - Sarcoma celulas fusiformes
Fig. 25 - Sarcoma celulas fusiformes


Fig. 26 - Celula Mesotelial multinucleada
Fig. 26 - Celula Mesotelial multinucleada


Fig. 27 - Histiocito multinucleado.
Fig. 27 - Histiocito multinucleado.


Fig. 28 - Megacariocito
Fig. 28 - Megacariocito


Fig. 29 - Carcinoma de Pulmon celulas multinucleadas.
Fig. 29 - Carcinoma de Pulmon celulas multinucleadas.


Fig. 30 - Grupo Papilar.
Fig. 30 - Grupo Papilar.


Fig. 31 - Morula grupo celular denso
Fig. 31 - Morula grupo celular denso


Fig. 32 - Celulas Mesoteliales en grupo con bordes festoneados.
Fig. 32 - Celulas Mesoteliales en grupo con bordes festoneados.


Fig. 33 - Adenocarcinoma grupo celular con bordes redondeados.
Fig. 33 - Adenocarcinoma grupo celular con bordes redondeados.


Fig. 34 - Grupo lineal de celulas con escaso citoplasma.
Fig. 34 - Grupo lineal de celulas con escaso citoplasma.


Fig. 35 - Adenocarcinoma grupo acinar de celulas.
Fig. 35 - Adenocarcinoma grupo acinar de celulas.


Fig. 36 - Bolas Colagenas grupo pseudoacinar.
Fig. 36 - Bolas Colagenas grupo pseudoacinar.


Fig. 37 - Grupo acinar de celulas imagen parecida a la anterior.
Fig. 37 - Grupo acinar de celulas imagen parecida a la anterior.


Fig. 38 - Bola Colagena.
Fig. 38 - Bola Colagena.




TIPOS DE EFUSIONES    

EFUSIONES NO ESPECÍFICAS

Las efusiones inflamatorias no específicas, en el contexto del contenido citológico de un derrame no de la etiología, son mucho más comunes que las específicas.

DERRAME AGUDO SUPURADO

Diversos agentes infecciosos pueden motivar la aparición de derrames agudo supurados, aunque más comúnmente están causados por bacterias piógenas.

Los extendidos citológicos presentan altas pleocitosis con fondos sucios, con abundantes restos necróticos y es característica la presencia de restos celulares. La celularidad se corresponde mayoritariamente a leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, en diverso grado de conservación a los que acompañan en menos proporción macrófagos ( Fig. 39 ).

 

DERRAME AGUDO NO SUPURADO

Diversos procesos pueden condicionar la presencia de estos cuadros, como la neumonía, la gripe, abscesos hepáticos, etc.

Presentan altas pleocitosis, aunque no tan altas como en los agudos supurados, los componentes celulares son variables con un cuadro celular mixto, con diversas tasas de elementos inflamatorios, según el momento evolutivo del proceso, siendo los primeros momentos de predominio polinuclear para ir descendiendo su tasa en favor de histiocitos, macrófagos y linfocitos y pudiendo apreciarse también en escaso número células plasmáticas y eosinófilos ( Fig. 40 ).

 

DERRAMES LINFOCITARIOS

Son relativamente frecuentes. Los extendidos citológicos con predominio mayoritariamente de linfocitos pueden corresponder a diversos procesos, siendo la tuberculosis la que con más frecuencia los produce.

Se consideran derrames linfocitarios aquellos que presentan un 50 % o más de linfocitos en el R.D.P..  Más del 90 % de los casos están relacionados con dos grupos etiológicos la tuberculosis y la malignidad. En las efusiones malignas los linfocitos se encuentran típicamente comprendidos entre el 50 y el 70 %.

El aspecto citológico es un cuadro monótono constituido prácticamente en exclusividad por linfocitos, a los que acompañan en reducido número otra celularidad inflamatoria, siendo muy escasas o ausentes las células mesoteliales ( Fig. 41 ) .

Uno debe descartar las causas frecuentes de derrame linfocitario tales como tuberculosis, cáncer o enfermedades colágenas antes de valorar la posibilidad de  un linfoma en el diagnóstico diferencial.

Ante una efusión linfocitaria hay que buscar claves citológicas que podrían apuntar hacia una naturaleza reactiva de los linfocitos. Linfocitos en diversos estadios madurativos, macrófagos con cuerpos tingibles y fondo inflamatorio mixto irían a favor de un proceso reactivo.

En los derrames linfocitarios es de interés conocer las poblaciones celulares B y T, los derrames linfocitarios contienen un alto porcentaje de células T, por encima del 70 %, por lo que un predominio de células B es sugestivo de linfoma o leucemia ( Fig. 42 ).

La determinación de los subgrupos de células T no presenta  interés en los diagnósticos diferenciales.

Las células NK están presentes en los derrames en escasa proporción y parece ser que su número están aumentado en los adenocarcinomas con una tasa media de 22 %, en un rango que va del 12 al 33 %, mientras que en los mesoteliomas o en las efusiones no malignas tiene una media del 5 % con un rango del 1 al  16 %.

 

DERRAMES EOSINÓFILICOS

El derrame pleural eosinofílico (D.P.E.) fue descrito por primera vez por Harmsen en 1894, aparece entre el 5 – 16 % de las efusiones pleurales exudativas.

 El número adecuado de células para considerar un derrame como eosinofílico es variable, siendo aceptado por la mayor parte de los autores un 10%. Los extendidos citológicos junto a un número variable de eosinófilos presentan linfocitos en alta tasa, pudiendo apreciarse ocasionales basófilos ( Fig. 43 ).

En un porcentaje del 15 % de los D.P.E. se evidencia la presencia de basófilos, su presencia es escasa en número y casi nunca tienen representación numérica en el recuento diferencial porcentual RDP, no tienen implicación diagnóstica ni pronostica.

La presencia de cristales de Charcot-Leyden es muy infrecuente y tampoco tiene significación diagnóstica, tan solo expresa un procesamiento inadecuado de la muestra.

La presencia de eosinófilos de los derrames en tasa porcentual significativa puede estar asociada a múltiples etiologías como neoplasias, neumotórax, neumonías, infarto, infestación parasitaria, enfermedades alérgicas, sensibilidad a drogas y en un número importante a idiopáticas. En aproximadamente un tercio de las efusiones no se encuentra el factor desencadenante.

La eosinofilia tradicionalmente se ha venido considerando como indicadora de un buen pronóstico especialmente con alta tasa de eosinófilos; sin embargo no excluye la existencia de malignidad subyacente, en la práctica diaria no es inhabitual imágenes de células malignas con abundantes eosinófilos ( Fig. 44 ).

Son dos veces más frecuentes en hombres que en mujeres. Los derrames eosinofilicos pericárdicos y peritoneales son infrecuentes.

La causa más común del D.P.E. es la presencia de aire y la segunda la presencia de sangre.

En la presencia de sangre  no guarda relación la cantidad de hematíes con la tasa de eosinófilos.  Entre el 25 y el 75 % de los casos de D.P.E. se asocia con eosinofilia en la sangre periférica, pero tampoco existe relación cuantitativa entre las dos eosinofilias.

Para los casos de D.P.E. idiopático se ha descrito un paciente típico, se trata de un varón de edad media con derrame unilateral pequeño.

Ante la presencia de D.P.E. persistentes habría que pensar principalmente en cuatro posibilidades diagnósticas: proceso viral, cáncer, embolismo pulmonar y procesos benignos por asbesto.

 

PLEURITIS XANTOMATOSA

Es un proceso infrecuente que plantea diagnósticos diferenciales con diversos procesos.

El cuadro citológico se caracteriza por la presencia de células con aspecto espumoso, las que también pueden apreciarse en otros procesos ( Fig. 45 ).

 

DERRAMES PLEURAL IDIOPÁTICO

Supone el 13, 5% de los derrames pleurales.

Es más frecuente en el lado izquierdo 60% y en un 7 % de los casos es bilateral.

Se ha apreciado la presencia del virus EBV en un 59 % de los casos.

 

DERRAMES CAVITARIOS EN LOS PROCESOS NO  MALIGNOS

Procesos que cursan con derrames cavitarios como la hipoproteinemia, insuficiencia cardiaca, los producidos ocasionalmente en el hipopituitarismo y en las insuficiencias tiroideas se manifiestan con cuadros citológicos superponibles con escasa celularidad, distribuida en forma aislada constituida por histiocitos, linfocitos y células mesoteliales.

La cirrosis hepática también se manifiesta con cuadros citológicos similares, aunque en ocasiones puede mostrar células mesoteliales reactivas, con difícil interpretación por su proximidad morfológica a los adenocarcinomas ( Fig 46 ).

Se estima que el embolismo pulmonar se asocia con derrame pleural en un   30 – 50 % de los casos. En los infartos pulmonares habitualmente se encuentran líquidos muy hemorrágicos en los que junto a la celularidad formada por polinucleares neutrófilos, histiocitos, con frecuente diferenciación macrofágica y linfocitos se aprecian células mesoteliales. Estas células mesoteliales se muestran hiperplásicas y reactivas por lo que es preciso plantearse diagnostico diferencial con procesos malignos ( Fig. 47 ).

En algunos casos se relacionan con trasudados lo que es motivado por un aumento de la presión venosa en la pleura visceral.

El embolismo pulmonar se considera responsable entre el 4 y 33 % de los derrames eosinofilicos.

 

DERRAME TUBERCULOSO

La infección tuberculosa en los derrames cavitarios se suele presentar con  una celularidad constituida mayoritariamente  por linfocitos con muy escasas células mesoteliales o ausencia de las mismas (Fig. 48 ). La excepción es aquellos pacientes con SIDA. La ausencia de células mesoteliales no es diagnostica de tuberculosis, tan solo indica que las superficies han sido afectadas por la enfermedad y las células mesoteliales no se desplazan al espacio cavitario. La ausencia de células mesoteliales es común cuando las efusiones se complican con condiciones en las cuales la serosa está cubierta con fibrina. La presencia de células epitelioides es mas orientativa de derrame en artritis reumatoide que por tuberculosis.

La linfocitosis tuberculosa puede distinguirse del linfoma por la uniformidad y/o el predominio de linfocitos maduros. Un predominio de células T es indicativo de benignidad ( ( Fig. 49 ).

 

ENDOMETRIOSIS

El peritoneo pélvico es el 2º lugar más frecuente de endometriosis, después del ovario siendo muy raro que la endometriosis aparezca en la pleura.

Las efusiones en las cavidades serosas debidas a endometriosis son infrecuentes, pero han sido descritas.

El diagnostico de una efusión debida a endometriosis es extremadamente difícil y se basa en el reconocimiento de material endometrial. Desafortunadamente las células endometriales, aisladas o en grupos, se parecen a las células mesoteliales o macrófagos en los líquidos y muchas veces están degeneradas. La presencia de macrófagos en el líquido peritoneal con cristales de hemosiderina es un indicador indirecto de endometriosis ( Fig. 50 ).

 

ENDOSALPINGIOSIS

La endosalpingiosis es también una situación infrecuente. Puede aparecer en los órganos pélvicos y en el peritoneo. Su diagnóstico se basa en la presencia de células ciliadas, las que salvo en rarísimos tumores ováricos y endometriales no son compatibles con otros procesos ( Fig. 51 ) . Las células exfoliadas aisladas o en acúmulos son más fácilmente reconocibles que las células endometriales. Al igual que la endometriosis puede acompañarse de cuerpos de psamoma, que en la endosalpingiosis suelen ser más frecuentes y abundantes.

 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

 Los derrames pleurales son infrecuentes, alrededor del 5 % de los pacientes. Los derrames uni o bilaterales se presentan con similar incidencia. Probablemente muchas efusiones debidas a la mononucleosis infecciosa han pasado irreconocibles como tales.

En algunos casos presenta cuadros citológicos linfocitarios con una peculiar forma de linfocitos T, que fueron descritos por primera vez por Yam (Ann. Intern. Med 1967; 66:275-9) y que su principal importancia es que puedan ser confundidos con linfoma. Se describen presentando un núcleo irregular y un citoplasma pálido y hialino con gránulos y unos bordes citoplasmáticos bien definidos ( Fig. 52) .

 

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

En el SÍNDROME CHURG-STRAUSS aproximadamente un 30 % de los pacientes presentan derrame pleural, que puede ser uni o bilateral y que característicamente presenta un alto contenido de eosinófilos.

El derrame pleural en el SÍNDROME DE BEHCET es un hallazgo frecuente en estos pacientes (alrededor del 70%) y su patogénesis no está bien conocida. Un trasudado puede ser consecuencia de la obstrucción de la vena cava superior, en otras ocasiones es un derrame quiloso

Los derrames pleurales en la ESPONDILITIS ANQUILOSANTE son infrecuentes y se corresponden con exudados con predominio de linfocitos.

En la GRANULOMATOSIS DE WEGENER, según las estadísticas los derrames pleurales se presentan entre el 5 y el  30 % de los pacientes, correspondiendo a exudados con alta tasa de polinucleares neutrófilos.

En el SÍNDROME DE SJÖGREN la incidencia de derrames pleurales es del 1,2%, siendo exudados linfocitarios.

 

DERRAME PLEURAL POST-RADIACIÓN

La radioterapia de tórax es común en pacientes con linfoma. Estos pacientes pueden ocasionalmente presentar neumonitis, pleuritis o pericarditis después del tratamiento.

El derrame pleural es una complicación de la radioterapia y puede ser producida por dos mecanismos diferentes pleuritis por radiación o por obstrucción linfática por fibrosis.

 

REACCIÓN A DROGAS

Entre las adversas reacciones a las drogas solo en pequeño porcentaje de ellas dan lugar a derrames pleurales. En todos los pacientes con derrames pleurales hay que considerar la posibilidad de que sean inducidos por las drogas y que en la mayor parte de los casos se resuelve cuando se interrumpe la administración de la droga.

Las drogas más comunes que producen más derrames pleurales son la nitrofurantoina, dantrolone, metilsergida, bromocriptina, amiodarona, intelenquina-2, procarbanzina, metrotrexate y clozapine. En algunas de ellas como la nitrofurantoina, el dantrolone y la bromocriptina suelen expresarse como D.P.E., mientras que la amiodarona suele presentar una celularidad mixta, linfocitos, macrófagos y polinucleares neutrófilos.

 

LIQUIDO ASCÍTICO EN LOS PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL (D.P.)

Una complicación frecuente de la D.P. es la peritonitis. El diagnóstico y el tratamiento efectivo depende de la evaluación clínica y de la correlación con la muestra que rutinariamente ha de incluir el número total de células, su recuento diferencial porcentual ( R.D.P.) y la identificación de organismos, aunque también se ha señalado por algunos autores la existencia de problemas para el diagnóstico de peritonitis basado solamente en estos parámetros.

Los polinucleares neutrófilos predominan en las peritonitis, mientras que en ausencia de infección la respuesta celular normal son los histiocitos.

El número total de células es de ayuda pero no existe una absoluta correlación del número de células con peritonitis. Leucocitosis no específica de la muestra se ve en pacientes en D.P. y puede estar causada por la presencia de irritantes químicos o de otras substancias en el líquido de diálisis, trauma o infección extraperitoneal por lo que la realización del R.D.P. es recomendada.

En contraste con la peritonitis bacteriana la cual se asocia con alto contenido de polinucleares neutrófilos y bajo de macrófagos, la estéril se caracteriza por un escaso número de macrófagos el día de su presentación.

En los últimos años la presencia de peritonitis bacteriana en pacientes en diálisis se está reduciendo debido a la mejora de los equipos de diálisis y con mejor método de tratamiento. Sin embargo la peritonitis por hongos permanece como una seria complicación asociada con altos porcentajes de morbilidad y mortalidad. La causa más común es la especie Candida con predominio de la Cándida Albicans. Clínicamente no se pueden diferenciar de la peritonitis bacteriana.

No existe especificidad ni en las manifestaciones clínicas, ni en la celularidad y tampoco en el  R.D.P. de las muestras en pacientes con micosis peritoneal. La centrifugación de la muestra permite la detección de hongos en una media del 19,5 % de los episodios, la proporción de positividad entre los diversos  autores va del   10 % -50 %.

El hallazgo de más de un 50% de polinucleares neutrófilos en el R.D.P. es un indicador más sensible que el número de células por mmc. en los pacientes sometidos a D.P.. La neutrofilia en la muestra peritoneal de los pacientes sometidos a D.P. debe ser considerada como indicador de posible infección.

La eosinofilia peritoneal suele ser más frecuente a los tres meses de iniciación de la D.P., aunque el fenómeno puede aparecer tan pronto como un día o tan tarde como a los seis meses después de la D.P.. La causa de la eosinofilia no puede ser determinada. En algunos pacientes la tasa de eosinófilos vuelve a la normalidad espontáneamente, a pesar de continuar el paciente en D.P..

La D.P. mantenida largo tiempo se asocia con alteración de la estructura de la membrana peritoneal. Se ha apreciado la presencia de células mesoteliales con aumento de la superficie celular así como la aparición de células gigantes, lo que para algunos autores puede ser un indicador para prevenir la peritonitis esclerosante encapsulada, lo que supone una seria complicación ( Fig.53 ) ( Fig. 54 ). La presencia de figuras de mitosis en las células mesoteliales de estos pacientes es más baja que en las situaciones normales.

En pacientes con D.P. el líquido ascítico en ausencia de infección se caracteriza por la presencia de histiocitos.  El traumá, la infección, los irritantes químicos o sustancias del líquido de la diálisis pueden condicionar la presencia de leucocitos.

La peritonitis bacteriana se caracteriza por un alto contenido en neutrófilos, en los últimos años la peritonitis es más infrecuente, debido a la mejora de los equipos de D.P., sin embargo la peritonitis por hongos permanece como una seria complicación. El estudio citológico nos permite la detección de los hongos en el 20 % de los casos.

Los pacientes sometidos a D.P. puede presentar eosinofilia en líquido especialmente a partir del tercer mes.

En los estudios citológicos de estas muestras nos podemos encontrar con algunas características diferenciales. Las células mesoteliales pueden mostrar un aumento marcado de su superficie. La presencia de abundantes células gigantes va a ser indicativo de que va a producirse una peritonitis esclerosante encapsulada, lo que supone una importante complicación.

En la peritonitis esclerosante encapsulada junto a un aumento de células multinucleadas se ha detectado una mayor presencia de bolas colágenas, esto también esta descrito en la peritonitis encapsulante debido a obstrucción intestinal.

 

 DERRAMES CAVITARIOS EN LOS PACIENTES TRASPLANTADOS

Los derrames pleurales ipsolaterales aparecen en todos los trasplantados de pulmón, comenzando inmediatamente después del trasplante, el derrame pleural es un exudado sanguinolento con predominio de neutrófilo. El derrame pleural decrece en volumen constantemente durante la 1ª semana y es mínimo en el 9º día. En los trasplantados de pulmón la celularidad, disminuye después de la primera semana y el porcentaje de neutrófilos también decrece del 90% al 50% hacia el 7º día. El derrame pleural es similar al que se produce en los pacientes que han sufrido cirugía cardiaca, en los que desciende más rápidamente el tamaño del derrame.

En el trasplante de pulmón no es infrecuente un derrame linfocitario tardío, cuando no hay evidencia de rechazo o infección, tiene un buen pronóstico.

La formación de derrames pericárdicos se ha descrito frecuentemente después de trasplantes cardiacos, pero los factores de riesgo para su desarrollo no permanecen claros, el rechazo y la ciclosporina se han citado como posibles causas.

Derrames peritoneales y pleurales de pequeño volumen son frecuentes después de trasplantes hepáticos pediátricos, ocasionalmente se producen derrames más voluminosos.

Derrames pleurales y otras complicaciones pulmonares no infecciosas han sido descritos entre el 10 y 39% de pacientes seguido al trasplante de medula ósea, pero en muchos casos no se ha identificado la causa del derrame. La etiología de estos derrames incluyen, afectación pleural por el proceso maligno, derrame quiloso secundario o obstrucción linfática, infección, efectos de radiación o quimioterapia, fallo cardiaco y sobrecarga líquida.

Se ha observado una alta incidencia de derrames pleurales después del tratamiento con ciclosporina y después de radioterapia.

 

DERRAMES CAVITARIOS EN LOS PACIENTES VIH POSITIVOS

Los pacientes infectados con VIH tienen el riesgo de desarrollar gran variedad de infecciones y procesos pleuropulmonares. Aproximadamente el 2% de los individuos VIH positivos van a tener derrame pleural. La etiología infecciosa es la causa más común en los pacientes VIH positivos. El estafilococo aureus es la bacteria más frecuente aislada.

La prevalencia de la etiología de los derrames pleurales entre los pacientes con SIDA varía ampliamente. Una de las razones que contribuye a esta variabilidad se encuentra en los factores de riesgo asociados con la infección por el VIH en las distintas  poblaciones. Los derrames pleurales se ven entre el 7 y el 27% de los pacientes hospitalizados con infección por VIH. Los derrames paraneumónicos, la tuberculosis y el sarcoma de Kaposi son las causas más comunes. Los empiemas son una rara complicación. Aunque el Pneumocistis Jiroveci (Carinii) es una  causa frecuente de neumonía, en pacientes con SIDA es una inusual causa de derrame pleural. El derrame pleural aparece entre el 15 y el 89% de los casos de sarcoma de Kaposi y en el 68% de los casos de linfoma torácico no Hodgkin en pacientes con SIDA.

La afectación pericárdica, aunque frecuente, es en muchos casos un hallazgo ecográfico clínicamente insospechado. Muchas de los derrames pericárdicos son de pequeño volumen, sin embargo un tercio de ellos son moderados o abundantes. Estos derrames son más frecuentes en pacientes con estados avanzados de la enfermedad. La determinación de la etiología es muchas veces difícil, el fallo cardiaco congestivo, el sarcoma de Kaposi, la tuberculosis o las infecciones pulmonares son los procesos más frecuentes que se asocian con derrames pericárdicos de moderados a abundantes.

Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana están propensos a una amplia variedad de desordenes linfoproliferativos.

Como los derrames ricos en linfocitos, tanto benignos como malignos y como además otros procesos malignos pueden contener células que semejan los inmunoblastos o células de Burkit, los caracteres citológicos solos no son suficientes para dar un diagnostico de linfoma.

Los linfomas primarios no Hodgkin, el sarcoma de Kaposi y el linfoma primario de cavidades (L.P.C.) están asociados con el virus herpes tipo 8.

La peritonitis tuberculosa puede darse en pacientes con SIDA, que son una población de riesgo, manifestándose como derrame linfocitario.

 

EFUSIONES ESPECÍFICAS

 Las efusiones inflamatorias específicas se asocian con dos enfermedades del tejido conectivo artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (L.E.S.).

ARTRITIS REUMATOIDE

Muchos de estos derrames cavitarios aparecen en la pleura y muy pocos se desarrollan en el pericardio. Su imagen citológica se compone de tres elementos característicos, cuya presencia es altamente específica y se considera diagnostica:

Histiocitos alargados ( Fig. 55 ).

Restos granulares necróticos ( Fig.56 ) .

Histiocitos multinucleados ( Fig. 57 ).

Este cuadro  citológico fue descrito por primera vez por Nosanchuk y Taylor en 1968.

Los histiocitos multinucleados cuando están presentes en las efusiones no difieren de los encontrados en los derrames por otras circunstancias.

Los histiocitos alargados tienen un núcleo redondeado o alargado, y el citoplasma se muestra moderadamente denso.

Los restos necróticos se presentan muchas veces en gran cantidad entremezclándose con las células y tienen variable cualidad tintorial, aparecen como gránulos, muchas veces de gran tamaño.

La combinación de los dos tipos de histiocitos y restos necróticos en un derrame es considerado patognomónico de enfermedad reumatoidea.

En la práctica los derrames reumatoideos también pueden contener una mezcla de células inflamatorias tales como las que aparecen en otros derrames cavitarios. Las células mesoteliales son infrecuentes.

Las células RA son leucocitos polimorfonucleares neutrófilos con fagosomas prominentes conteniendo complejos antígeno anticuerpo, ni su morfología ni su presencia son específicas.

Los cambios degenerativos muchas veces complican los derrames de la artritis reumatoidea, las células inflamatorias pueden sufrir cariorrexis y la  descomposición de las membranas celulares dan lugar a colesterol, que pueden cristalizar y lo podemos apreciar como placas romboidales ( Fig. 58 ).

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (L.E.S.)

En un tercio de los pacientes con L.E.S. mayoritariamente mujeres pueden presentar derrames cavitarios, que en un 50 % de los casos cuando afectan a la pleura son bilaterales. Cualquiera de las cavidades serosas  puede estar afectada pero el peritoneo es la más infrecuente.

Se caracteriza por la presencia de:

Células L.E.: con material nuclear ingerido.

Células degeneradas.

Restos nucleares.

El líquido de los derrames puede contener células inflamatorias y células mesoteliales como cualquier otro tipo de derrame pero también pueden estar presentes células L.E. esto sucede en aproximadamente un 27 % de los casos.

Las células L.E. son similares a las células L.E. que se pueden encontrar en la sangre o en la médula ósea de esta enfermedad, y consiste en un fagocito, generalmente un neutrófilo que ha ingerido material nuclear homogéneo de otra célula ( Fig 59 ). El material nuclear puede presentar variable reacción tintorial desde acidófilo a basófilo; tiene una forma redondeada y llena casi por completo el citoplasma del neutrófilo desplazando el núcleo hacia la periferia, a veces hace desaparecer la lobulación.

Morfologías similares pueden encontrarse en diversas situaciones, así en empiemas se aprecian polinucleares neutrófilos con material nuclear ingerido, y en diversas efusiones núcleos muertos se aprecian en el citoplasma de macrófagos ( Fig. 60 ). Ocasionalmente se han descrito células L.E. típicas en efusiones en pacientes que no tienen esta enfermedad, por lo que no deben considerarse enteramente especificas.

 

DERRAMES MALIGNOS

CONSIDERACIONES GENERALES

Hay que resaltar la importancia de un diagnostico citológico correcto ya que su positividad supone un estado avanzado de diseminación tumoral. Las efusiones malignas indican un grave pronóstico en pacientes con cáncer y el tiempo de supervivencia media es generalmente medido en semanas o meses. Varias referencias bibliográficas estiman que la supervivencia media en un derrame pleural maligno es de cuatro meses. Un diagnóstico de malignidad en un derrame cavitario puede condicionar la intensificación o la retirada de la terapia.

Un falso diagnóstico positivo es infrecuente y resulta de la sobreinterpretación de la atipia reactiva. Los falsos negativos son más comunes y la gran mayoría son debido a errores en la muestra y en una significativa proporción de casos a la interpretación o al screnning.

La llave para distinguir las células mesoteliales reactivas de las metástasis es el reconocimiento de que células neoplásicas representan una segunda población celular, distinta a las células mesoteliales. Por otro lado, los procesos reactivos crean un amplio espectro de cambios, haciendo difícil de distinguir de una población extraña.

En ocasiones el líquido contiene muy pocas células atípicas, dificultando un diagnóstico definitivo. La inmunología puede ayudar en esta situación.

Hay que considerar que los tumores intratorácicos e intraabdominales pueden dar lugar a derrames cavitario por dos vías y  pueden acompañarse  de derrames cavitarios con presencia o no de células malignas. La invasión tumoral de las serosas va a motivar la presencia de células malignas en el estudio citológico del liquido, en ocasiones muy abundantes, como en el implante peritoneal por un adenocarcinoma papilar de ovario, en otras ocasiones el número de células es muy reducido y el diagnostico difícil, sería el caso del hepatocarcinoma. En otras ocasiones pueden existir derrames cavitarios por algún mecanismo indirecto, como por trastornos circulatorios o por inflamación secundarias al tumor.

Las metástasis son una de las causas más comunes de los derrames cavitarios. Varios tipos de cánceres y  sarcomas se observan en los derrames cavitarios y la tipificación celular de la malignidad es importante e interesante para una posible interpretación de su lugar primario de origen.

Un importante signo de malignidad asociado a los derrames cavitarios es la aparición de efusiones serosanguinolentas, que aparecen frecuentemente en los casos de cánceres con citología positiva. Aproximadamente la mitad de los derrames pleurales malignos son macroscópicamente hemorrágicos, por encima de 100.000 hematíes, con el resto teniendo entre 30 mil y 50 mil hematíes. Por lo tanto las efusiones pleurales malignas son la causa más común de las efusiones macroscopicamente hemorrágicas.

Las células malignas no son necesariamente más grandes, más pleomórficas o más hipercromáticas que las células mesoteliales. Ellas pueden de hecho tener el mismo tamaño o ser más pequeñas que las células mesoteliales, incluso un aspecto más monomorfo que las células mesoteliales reactivas que les rodean. Alguna combinación de caracteres como marcado agrandamiento nuclear, alta relación núcleo /citoplasma, irregularidades en el contorno nuclear, patrón cromatínico anormal y nucléolo prominente, generalmente orientan hacia la naturaleza maligna.

Algunos procesos malignos metastásicos en las cavidades serosas forman complejos tridimensionales, estructuras tales como esferas, papilas o acinos; otros procesos malignos como los linfomas o melanomas y algunos carcinomas de mama o de estómago dan lugar a presencia de células aisladas, entonces hay que prestar atención a los detalles celulares, para hacer un diagnóstico acertado.

La causa más común de los derrames malignos en los hombres es el cáncer de pulmón, casi todas las neoplasias pueden afectar a la pleura, aunque en muchos estudios el carcinoma de pulmón es el mas común.  Las efusiones malignas son vistas entre el 10 y el 25 % de pacientes con carcinoma broncogénico.  Debido a su frecuencia y a su propensión para invadir la pleura, aproximadamente un tercio de las efusiones malignas de pleura son secundarias a carcinoma de pulmón. Las efusiones pleurales malignas se asocian con todos los tipos de carcinoma de pulmón, pero la del adenocarcinoma es el más frecuente, aconteciendo por encima del 50% de los casos.

En las mujeres, el carcinoma de mama es el segundo tumor que motiva efusiones pleurales malignas y es la principal causa de malignidad en las mujeres. Aunque el carcinoma de mama no resulta tan frecuente como el de pulmón, estudios han demostrado que casi la mitad de las pacientes con carcinoma de mama diseminado tienen efusiones malignas. El derrame pleural es más común en pacientes con extensión linfática, pero sólo alrededor del 50 % se localiza en el lugar del tumor primario, los otros 40 % son contralaterales y el 10 % bilaterales.

En los derrames peritoneales, la causa más común en los hombres son los tumores gastrointestinales y en la mujer el cáncer de ovario. En muchos casos el derrame es un primario desconocido; ante  un paciente con un derrame de primario desconocido, la causa más común, en los derrames pleurales tanto en hombres como en mujeres, es el cáncer de pulmón, ya que es raro que en una mujer se presente un carcinoma de mama con metástasis en la pleura, sin haber sido diagnosticado. En ausencia de tumor conocido, la causa más común en los derrames peritoneales es el cáncer gastrointestinal para hombre y el cáncer de ovario para mujer.

En alrededor del 15% de las efusiones son debidas a la afectación directa por el tumor. Puede estar causada por procesos primarios o secundarios, estos son más frecuentes y pueden ser debido a extensión directa o metástasis a distancia.

Una vez que el diagnóstico de malignidad está establecido el siguiente paso es determinar el lugar de origen. A pesar del pronóstico grave, el manejo va a depender del tipo de tumor. Los pacientes con derrames causados por linfomas, carcinomas de mama, cáncer de ovario y carcinoma oat-cell de pulmón pueden responder a quimioterapia sistémica o terapia hormonal, mientras que los otros tumores deben ser tratados con medidas paliativas.

El patrón de presentación como células aisladas es más frecuente en carcinomas de mama, estómago, riñón y próstata. El carcinoma gástrico es el más frecuente, seguido por el carcinoma lobular de mama, cuyas células tienden a ser más pequeñas que las del cáncer de estómago. Otros tumores que pueden dar células en anillo de sello son el de vesícula, colon, páncreas y ovario.

 

ADENOCARCINOMA

Los adenocarcinomas son como mucho los tumores más frecuentes encontrados en los derrames.

Hay algunos rasgos citológicos que ayudan a confirmar el diagnóstico como metástasis de adenocarcinoma y también puede sugerir su lugar de origen, aunque este aspecto ha perdido protagonismo con el empleo de las técnicas de ICQ ( Fig. 61 ).

Muchos adenocarcinomas ductales de mama  dan lugar a estructuras morulares, con unos contornos relativamente suaves ( Fig. 62 ). El líquido proporciona un medio nutriente y las células tumorales exfoliadas pueden continuar dividiéndose y formar grandes grupos tridimensionales de células ( Fig. 63 ). Este carácter no es específico del adenocarcinoma ductal de mama, sino que se ve también en algunos adenocarcinomas de pulmón,  como el bronquioloalveolar, el carcinoma de células pequeñas de pulmón y los mesoteliomas epitelioides.

El adenocarcinoma colorectal produce células alargadas, hipercromáticas en disposiciones acinares ( Fig. 64 ).

Ciertos adenocarcinomas de pulmón, mama y tiroides y del tracto genital femenino forman estructuras papilares, pero este carácter no se ve en el mesotelioma epitelioide.

Algunos adenocarcinomas gástricos y carcinomas lobulares de mama tienen la característica de producir células en anillo de sello, este carácter no debe confundirnos con vacuolización degenerativa vista en las células mesoteliales o los histiocitos ( Fig. 65 ).

Las células con amplio citoplasma claro pueden encontrarse en adenocarcinomas de ovario, de pulmón y de páncreas y en el carcinoma de células claras de riñón ( Fig.66 ).

El carcinoma lobulillar de mama presenta la característica disposición en fila india de las células ( Fig. 67 ).

Otros caracteres que sugieren  metástasis de adenocarcinoma incluyen cuerpos de psamoma ( Fig. 68 ) y la presencia de mucina intra y extracelular ( Fig. 69 ). Los cuerpos de psamoma se encuentran más comúnmente en los adenocarcinomas serosos de ovario, pero también pueden ser vistos en asociación con hiperplasias mesoteliales benignas, endosalpingiosis, endometriosis, mesoteliomas, carcinomas bronquioloalveolares y carcinoma papilar de tiroides.

Algunos tumores mucinosos de ovario y del apéndice pueden dar un cuadro citológico distinto,  denominado Pseudomixoma Peritoneo, el cual presenta una abundante mucina extracelular que llena la cavidad peritoneal ( Fig. 70 ). EL líquido obtenido de estos pacientes es gelatinoso y compuesto principalmente de mucina extracelular asociada con histiocitos vacuolados. Las células tumorales que están presentes pueden aparecer aisladas o en grandes grupos. Son células columnares bien diferenciadas con abundante mucina en el citoplasma de localización apical.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Son causa de derrames pleurales con menor frecuencia que los adenocarcinomas.

Muchos carcinomas escamosos que metastatizan en las serosas son pobremente diferenciados y sus células no son fácilmente identificables como de origen escamoso ( Fig. 71 ).

Los extendidos citológicos presentan una celularidad no tan abundante como la de los adenocarcinomas o linfomas, por lo que puede ser preciso procesar un mayor volumen de muestra.

La celularidad se distribuye en forma aislada y en grupos, presentando una gran variación en el tamaño. Las células presentan núcleos con carácter de malignidad, estando frecuentemente ausente la acidofilia citoplasmática. El diagnostico diferencial puede plantearse con otros carcinomas, pero principalmente con el adenocarcinoma pobremente diferenciado.

En ocasiones los carcinomas epidermoides presentan elementos con marcada vacuolización citoplasmática.

El carcinoma epidermoide queratinizante se presenta con escasa incidencia en los derrames cavitarios. Su diagnostico es fácil, por la presencia de células acidofilas, escamas anucleadas y perlas corneas, aunque el número de células presentes puede ser escaso ( Fig. 72 ).

El carcinoma epidermoide de pulmón es la causa más común de derrames pleurales malignos en el varón. Los carcinomas epidermoides de esófago al igual que los de otras topografías se manifiestan con similares aspectos morfológicos.

 

CARCINOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULA PEQUEÑA (OAT CELL)

Este tumor, originado en células del sistema apud, presenta mayoritariamente células pequeñas redondeadas, aunque también pueden apreciarse algunas formas alargadas que muestran un núcleo hipercromático y escaso citoplasma. Su distribución es en acúmulos de tamaño variable, siendo el rasgo más característico la disposición en fila india, similar al que puede presentar el carcinoma lobulillar de mama ( Fig. 73 ). En su diagnostico diferencial, la valoración con  M.E. o con I.C.Q. nos permite etiquetar el tumor. Los datos clínicos son una ayuda importante, el carcinoma lobulillar de mama es una extraordinaria rareza en varones, mientras el oat-cell es mucho más frecuente en hombres que en mujeres. Otro importante diagnostico diferencial, a tener en cuenta ante la sospecha de un carcinoma oat-cell es con elementos linfoides, ya sean de tipo inflamatorio o neoplásico. Nuevamente la M.E. ( Fig. 74 ) y, mejor aún, tinciones con I.C.Q. podrán resolver el problema ( Fig. 75 ).

 

CARCINOMAS  DE  PULMÓN

Son la causa más frecuente de derrames pleurales malignos en los varones y la segunda causa más común en mujeres.    

Alrededor del 50 % de los pacientes con cáncer diseminado de tumor desarrollan derrame pleural, el cual puede ser debido a obstrucción neoplásica de los ganglios linfáticos, bloqueo de los linfáticos pleurales por células de carcinomas, por extensión directa del tumor a la superficie pleural o por la combinación de ellas.    

El adenocarcinoma es el tumor más frecuente encontrado en los derrames pleurales, seguido del carcinoma anaplásico de células pequeñas, lo que parece ser debido a la frecuente localización periférica de los adenocarcinomas lo que facilita su extensión a la pleura ( Fig. 76 ).   

El carcinoma epidermoide se encuentra con menor frecuencia en los derrames cavitarios, especialmente el tipo queratinizante.  

Las células del adenocarcinoma bronquioloalveolar secretor en los grupos presentan un aspecto muy similar, a diferencia de las células en los grupos  de otros adenocarcinomas en que presentan variada apariencia.

 

CARCINOMA DE MAMA.

Es la causa más común de los derrames pleurales malignos en mujeres.

Más de la mitad de los pacientes presentan derrame pleural durante el curso de su enfermedad. Muchos de los derrames pleurales (50 / 80 %) son del mismo lado y en alrededor del 10 % son bilaterales.

Los carcinomas de mama más frecuentes son los ductales infiltrantes, que son los más observados en los derrames pleurales.  El cuadro citológico más típico es la presencia de grandes esferas de células malignas, muy apretadas, en las que muchas veces no se aprecian los caracteres morfológicos ( Fig. 77 ).

Los carcinomas lobulillares de mama se caracterizan por una importante celularidad, en forma aislada de elementos redondeados, con vacuola citoplasmática con una zona central más densa ( Fig. 78 ) .  En ocasiones se pueden apreciar disposiciones celulares en fila india, que a diferencia de las que presenta el  oat-cell, suele evidenciarse algo de citoplasma, siendo el moldeamiento nuclear menor ( Fig. 79 ).

Las células del carcinoma medular se presentan como carcinomas pobremente diferenciados, con células dispersas o en grupos poco cohesivos, acompañados de linfocitos. Las células son de tamaño mediano a grande, con moderada cantidad de citoplasma.

En algunos casos la metástasis de adenocarcinoma de mama presenta muy importante celularidad aislada, que puede plantear diagnósticos diferenciales con linfomas.

 

 

CARCINOMAS DE OVARIO ENDOMETRIO Y CERVIX UTERINO

En la mujer la causa más común de derrame peritoneal maligno es el carcinoma de ovario. Los más frecuentes son el adenocarcinoma papilar seroso, el adenocarcinoma papilar mucinoso y tumor de células de la granulosa, aunque también se pueden encontrar otros tipos de tumores ováricos en los derrames peritoneales malignos ( Fig. 80 ).

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

Se han descrito tumores de células germinales incluyendo seminoma y su homologo del ovario disgerminoma, tumor del seno endodérmico, carcinoma embrionario, coriocarcinoma y germinoma pineal.

Los caracteres citológicos son similares a las células de origen primario.

Las células del Seminoma tienen como apariencia característica que se presentan aisladas o en pequeños acúmulos y tienen un núcleo grande y el citoplasma puede presentar pequeñas vacuolas (glucógeno), en algunos casos se asocian con una población de linfocitos T ( Fig. 81 ).   Las células poco cohesivas del disgerminoma pueden plantear dificultades de interpretación con los linfomas de células grandes y con carcinomas pobremente diferenciados. Se ha detectado una alta incidencia de positividad en el líquido peritoneal entorno al 60 % en pacientes con disgerminomas. ICQ las citoqueratinas son generalmente negativos mientras que la fosfatasa alcalina placentaria es positiva.

Las células del Carcinoma Embrionario son grandes y pleomórficos con un núcleo primitivo vesical conteniendo uno o más nucléolos prominentes.

El Tumor del Seno Endodérmico puede tener un amplio rango de apariencias, desde células claras semejando un carcinoma de células renales a células regulares con citoplasma eosinófilo granular (variante hepática). Los típicos cuerpos de Schiller-Duval no son vistos en el material citológico. Inclusiones eosinófilas citoplasmáticas pueden estar presentes y son de ayuda diagnostica. Muchas veces el tumor adenocarcinoma y su posibilidad diagnostica debe considerarse siempre en pacientes muy jóvenes y en aquellos con historia pasada de teratoma.

El Coriocarcinoma es visto en muy raras ocasiones en las efusiones. En algunos casos son indistinguibles de los adenocarcinomas pero puede ser posible identificar células del cito y sincitiotrofoblasto en algunos casos ( Fig. 82 ).

 Los variantes bien diferenciados de carcinoma de ovario pueden presentar células con morfologías similares  a las células mesoteliales reactivas, lo que puede hacer difícil identificarlas especialmente cuando están presentes en número reducido.

El Carcinoma de Endometrio puede extenderse por invasión directa a la cavidad peritoneal. Aunque son infrecuentes otros tipos de tumores como el tumor mulleriano mixto o el sarcoma del estroma de alto grado pueden apreciarse en derrames peritoneales ( Fig. 84 ). 

El Carcinoma de Cérvix puede metastatizar al espacio retroperitoneal y extenderse por las serosas dando lugar a ascitis.

 

CARCINOMAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL.

Los carcinomas gastrointestinales desarrollan efusiones malignas entre el 20-30 % de los casos.

En los hombres son la causa más común de derrames peritoneales malignos y en las mujeres la segunda causa más frecuente. Después del cáncer de pulmón, los carcinomas gastrointestinales son la segunda causa más común de derrames pleurales malignos en el varón. En raras ocasiones se aprecia derrames pericárdicos, excepto para el carcinoma de esófago ( Fig. 85 ).

 

CARCINOMAS DE PÁNCREAS HÍGADO VÍAS BILIARES Y VESÍCULA

  Después del carcinoma del tracto  gastrointestinal, el carcinoma de páncreas es una de las causas más común de derrame peritoneal malignos en el varón. En la mujer es la tercera causa más común de derrame peritoneal maligno ( Fig. 86).

  El hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma pueden en ocasiones dar derrames pleurales malignos, la ocupación con obstrucción de la vena porta por la invasión de células tumorales puede dar lugar a derrames peritoneales sin presencia de células malignas.

  El adenocarcinoma de vesícula puede causar derrames peritoneales malignos, especialmente en personas de edad muy avanzada ( Fig. 87 ).

 

CARCINOMAS DE RIÑÓN, TRACTO URINARIO Y PRÓSTATA

Las efusiones malignas causadas por los tumores de estas topografías son infrecuentes.

El carcinoma de células renales se asocia con derrames malignos generalmente peritoneales en solo el 2% de los casos ( Fig. 88 ).

Las metástasis de tumores que tienen su origen en el tracto urinario son de escasa incidencia.

Se manifiestan con cuadros citológicos indiferenciados, siendo preciso plantearse diagnósticos con diversos tumores en especial con el carcinoma epidermoide no queratinizado ( Fig. 89 ).

 

DERRAMES CAVITARIOS EN LOS PROCESOS HEMATOLÓGICOS

 Después del carcinoma de pulmón y el de mama, el linfoma es la tercera causa más común de derrames pleurales malignos, supone alrededor del 10% de todos los derrames pleurales malignos. En el caso de linfoma Hodgkin (L.H.) el 16 % de los pacientes tienen evidencia radiográfica de derrame pleural teniendo la mayoría afectación hiliar y mediastínica.  Aunque en el caso de linfoma no Hodgkin (L.N.H.) estudios demuestran que la mayoría de los pacientes tienen afectación pleural con efusión. El derrame pleural en los linfomas generalmente representa la última manifestación de la enfermedad, desarrollada aproximadamente después de dos años de su diagnóstico.  La mayoría de las efusiones en linfomas son quilotorax, de hecho el linfoma es la causa más común de quilotorax. En relación con los derrames peritoneales malignos supone el 7% de los procesos malignos y este un tercer lugar después de los carcinomas de ovario y mama.

En los procesos hematológicos, los derrames pleurales son las efusiones más frecuentes.

Como en todos los procesos hematológicos malignos, pueden ocasionalmente desarrollar un derrame pleural durante el curso clínico del L.H.  y los L.N.H con una frecuencia de 20 al 30%, especialmente si existe afectación del mediastino. El derrame pleural puede ser  primera presentación de un proceso hematológico maligno, o puede desarrollar durante el curso de la enfermedad.

Las leucemias agudas y crónicas y los síndromes mielodisplásicos rara vez se acompañan de afectación pleural.

Los linfomas presentan cuadros citológicos en los que se aprecia una rica población celular, distribuida en forma aislada, patrón que permite diferenciarlo de los carcinomas ( Fig. 90 ). La morfología celular esta en relación con el tipo de linfoma.

Los cuerpos linfoglandulares son poco precisos o están ausentes en los derrames cavitarios.

Las células en procesos no hematológicos, tales como melanomas o tumor desmoplásico de células pequeñas redondas, pueden presentarse en forma aislada semejando linfomas.

Después de determinar la naturaleza linfoide de las células, la distinción entre linfoma de bajo grado y linfocitosis reactiva por la sola morfología, es muchas veces difícil ya que la atipia celular es mínima o está ausente ( Fig. 91 ).

Con los linfomas de alto grado, el diagnóstico diferencial es generalmente entre sarcoma y carcinoma.

En casos de derrames pleurales por procesos hematológicos, la toxicidad por drogas, las infecciones subyacentes, procesos malignos secundarios o mas raramente procesos autoinmunes deben ser considerados como posibles causas.

El diagnostico diferencial entre linfoma y reacción inflamatoria depende de los hallazgos citológicos y de los datos clínicos. En algunos casos el aspecto citológico de las células es claro, para etiquetarlos como elementos neoplásicos ( Fig. 92 ) ( Fig. 93 ). Así sucede en los procesos de hábito linfoblástico o inmunoblástico. En otros casos, cuando la celularidad linfoide es de pequeño tamaño, es difícil distinguir las células neoplásicas de elementos linfoides benignos ( Fig. 94) ( Fig. 95 ). Un dato a considerar entonces es la coexistencia  o no de los elementos linfoides con otras células de la sangre que orientaría hacia proceso benigno en el  primer caso y hacia linfoma en el segundo caso. Aun así han de quedar casos sin resolver y es en ellos donde la I.C.Q. juega un papel decisivo y será la aplicación de un completo panel de anticuerpos monoclonales, la que no solo confirma o descarta malignidad, sino que además tipificara los tipos celulares linfoides, sean o no tumorales.

En el diagnostico de linfoma, es importante una cuidadosa correlación con los datos clínicos. Es poco frecuente, aunque posible, que un linfoma aparezca en un derrame sin evidencia de enfermedad en otra parte. Los Linfomas Primarios de Cavidades (L.P.C.) que son un subgrupo de L.N.H., recientemente descritos caracterizados por la localización de las células neoplásicas exclusivamente en las cavidades. Se asocian con dos presentaciones clínicas distintas:

Una en paciente con SIDA, especialmente en la última fase de la enfermedad, está asociado con el virus del herpes tipo 8.

Otra en pacientes mayores, después de muchos años de piotorax o de pleuritis crónica ( Fig. 96 ). De esta entidad que fue descrita por primera vez por Aozasa en 1987, existen muy pocos casos descritos, casi todos ellos en Japón, está asociada con el virus de Epstein-Barr.

Recíprocamente con un diagnostico previo de linfoma hay que ser muy cuidadoso para etiquetar un derrame pleural como inflamatorio.

Las leucemias muestran aspectos clínicos y citológicos superponibles a los linfomas. Es extremadamente raro que los pacientes con leucemias desarrollen derrames pleurales, sin un diagnostico clínico previo de la enfermedad.

Por otro lado, pacientes  con leucemia pueden presentar reacciones inflamatorias por diferentes causas. El papel del diagnostico citológico es determinar la extensión de la enfermedad, para proceder con el protocolo adecuado de tratamiento.

 Los extendidos citológicos muestran una rica población celular distribuida en forma dispersa cuya morfología celular guarda relación con el tipo de leucemia ( Fig. 97 ) ( Fig. 98 ).

Los LNH suponen aproximadamente el 10% de los derrames pleurales malignos.

Los pacientes con L.N.H. pueden desarrollar derrame pleural entre el 19% y el 20% de los casos pero solo del 60 al 90% tienen un diagnóstico citológico positivo. La razón de la negatividad puede ser debida a:

1º.- La efusión puede ser benigna secundaria a obstrucción de drenaje linfático.

2º.- Presencia de otra enfermedad concomitante.

 

DERRAMES PLEURALES EN LINFOMAS NO HODGKIN (LNH)

Los derrames pleurales son un hallazgo relativamente común en pacientes con L.N.H. con una frecuencia por encima del 20%. Además por encima del 10 % de los derrames pleurales malignos con diagnostico citológico positivo son debidos a L.N.H..

Los estudios citológicos del líquido pleural son positivos en el 77% de los derrames malignos y en los linfomas la positividad  se encuentra comprendida entre el 14 y el 88% de los pacientes.

En la mayoría de los pacientes con L.N.H. y derrame pleural existe afectación mediastínica de la enfermedad.

El líquido suele ser seroso o serosanguinolento. En el 12% de los casos de derrame pleural en L.N.H. el líquido puede ser quiloso. En raros casos, especialmente en estadios avanzados de linfomas de bajo grado con afectación multiorgánica, el derrame pleural es un trasudado, debido a compresión venosa, fallo cardiaco congestivo, hipoalbuminemia y fallo renal. Derrames pleurales trasudados o exudados reactivos también se aprecian acompañando a afectación del parénquima pulmonar por el linfoma.

El posible mecanismo de formación del líquido pleural en L.N.H. puede ser el siguiente:

1º Infiltración pleural por el tumor con siembra de células malignas en el espacio pleural.

2º Obstrucción linfática debida o infiltración linfomatosa de los ganglios pulmonares o mediastínicos.

3º Obstrucción del ducto torácico que conduce a quilotórax.

Varios estudios reflejan que la infiltración pleural maligna es la causa mas frecuente de derrame pleural en los linfomas, aunque también puede ser causada por infección, daño pleural debido a radiación previa del tórax, agentes quimioterapéuticos o infiltración por otras neoplasias.

Ocasionalmente los hallazgos citológicos son la primera indicación de un linfoma subyacente. Los linfocitos malignos del liquido pleural son generalmente idénticos a las células que afectan los ganglios linfáticos y la sangre (en los casos en que existan células malignas neoplásicas).

En los casos de derrame pleurales reactivos los linfocitos son pequeños maduros policlonales y predominantemente T.

En los linfomas de bajo grado existe dificultad para distinguir los linfocitos reactivos de los malignos, ya que son linfocitos pequeños morfológicamente muy próximos. La evaluación citológica con inmunofenotipo del liquido pleural, es generalmente diagnostico, no solo de malignidad sino también del subtipo de linfoma. Los estudios inmunológicos definen el origen celular B o T y el grado de maduración. Los análisis citogenéticos pueden además aportar el diagnostico y definir otros subtipos específicos de L.N.H..

La mayoría de los casos de L.N.H. con derrame pleural pertenecen a un grado de malignidad intermedio, una pequeña proporción pertenecen a linfomas de bajo grado y una más pequeña proporción pertenecen a linfomas de alto grado.

Los L.P.C. son un raro pero interesante subgrupo de linfomas, inicialmente observados en pacientes VIH positivos y caracterizados por efusiones linfomatosas de pleura, pericardio o peritoneo en ausencia de masas tumorales identificables clínicamente. Este peculiar tipo de efusión linfomatosa ha sido  reconocida como una entidad nosológica, separada en base a un carácter citológico distinto y en una asociación con el virus herpes tipo 8. Por su tropismo por las cavidades serosas del cuerpo, este tipo de L.N.H. tipo B se ha denominado Linfoma de Primario Cavidades. Aproximadamente la mitad de los casos se asocian también con el virus de Epstein- Barr.

El L.P.C. Asociado con Piotorax es una entidad clínico patológica asociada con virus de Epstein Barr,  que tiene lugar en pacientes con piotorax inflamatorio de larga duración. Es generalmente un linfoma B de celulas grandes difuso o de tipo inmunoblastino.

 DERRAME PLEURAL EN El LINFOMA DE HODGKIN (LH)

Los derrames pleurales son frecuentes en pacientes con L.H. Se acompañan en el 30% de L.H. torácico y esta generalmente asociada con obstrucción del retorno linfático, debido a agrandamientos de los ganglios hiliares o mediastínicos, pero también puede ser debido a la afectación pleural por el tumor. El L.H. es muy infrecuente en las efusiones y muy raramente afecta a las cavidades serosas primariamente. La afectación del parénquima pulmonar en la L.H. sucede en el 38% de los casos.

El diagnóstico se basa en la identificación de las células de Reed-Sternberg , en un fondo de celularidad inflamatoria mixta, el diagnostico diferencial de estas células incluye las células mesoteliales reactivas, el carcinoma pobremente diferenciado y el melanoma. Como las células de Reed –Sternberg están presentes en número reducido las técnicas de inmunocitoquímica para descartar carcinoma o melanoma pueden ser técnicamente difíciles.

 

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN

Otra enfermedad proliferativa del tejido linfoide asociada con derrame pleural es la enfermedad de Castleman.

La Enfermedad de Castleman localizada (tipo 2) es generalmente el tipo hialino-vascular, se localiza en el mediastino en el 70% de los casos, los derrames pleurales en este tipo son debidos a compresión local.

La Enfermedad de Castleman multicéntrica (Tipo 1) es generalmente el tipo de células plasmáticas. Esta forma es común en pacientes con SIDA. Se han descrito derrames pleurales, los que en algunos casos son quilosos.

 

PROCESOS LINFOPROLIFERATIVO POST-TRASPLANTE (PLPT)

Abarca un amplio espectro de enfermedades que se extienden desde la hiperplasia linfoide policlonal hasta los linfomas.

En los pacientes trasplantados existe un mayor riesgo de presentar desordenes linfoproliferativos, después del carcinoma epidermoide, los trastornos linfoproliferativos son los procesos más frecuentes, aproximadamente en un 2% de estos pacientes. La mayor parte de estos trastornos están en relación con las células B y tienen una fuerte asociación con el virus de Epstein-Barr. El P.L.P.T. es una proliferación linfoide de células B (85-95%) o de células T en pacientes que han tenido un trasplante.

Los receptores de trasplante pulmonar son los que sufren con mayor incidencia estas alteraciones, en relación con que reciben una mayor inmunosupresión. La incidencia en los trasplantados pulmonares es muy variable, según las series oscilan entre el 2 y el 20 %.

Al igual que histológicamente presenta un amplio espectro citológico.

El reconocimiento de las mismas es importante, ya que a diferencia de los linfomas pueden responder a un descenso de la inmunosupresión y puede fracasar la respuesta con la quimioterapia convencional. El no reconocimiento de estos procesos y la continuación con la inmunosupresión puede conducir a la progresión del proceso linfoproliferativo. La presencia de estos procesos es indicativa de un peor pronóstico.

Las muestras citológicas comparten muchos caracteres con los linfomas,  frecuentemente presentan una celularidad polimorfa de células linfoides con ocasionales inmunoblastos atípicos y frecuentes células plasmocitoides, la necrosis es muchas veces evidente y en ocasiones prominente ( Fig. 99 ).

La proliferación linfoide puede comenzar como un infiltrado polimorfo, mostrando caracteres inmunológicos policlonales y progresar a un linfoma monoclonal monomorfo. Debido a su variabilidad histológica su diagnostico citológico es difícil. Infrecuentemente afectan a las cavidades serosas y deben ser sospechados ante la presencia de linfocitos atípicos o células con carácter plasmocitoide.  Su diagnóstico diferencial incluye la linfocitosis reactiva. El PTLD basado en la morfología celular se divide en variante polimorfa y variante monomorfa.

El tipo polimorfo está compuesto de una población heterogénea de linfocitos, mientras que el tipo monomorfo semeja un linfoma típico. El PLTD puede desaparecer espontáneamente cuando la inmunosupresión es reducida, esto sucede más frecuentemente con la variante tipo polimorfo.

El derrame cavitario puede ser la primera manifestación de PLTD, que en contraste con el linfoma primario de cavidades no se asocia con EBV.

La morfología más común del tipo monomórfico son linfocitos trasformados de tamaño medio a grande con núcleo irregular indentado y nucléolo evidente con frecuentes mitosis.

DERRAME PLEURAL EN LEUCEMIAS AGUDAS LINFOIDE O MIELOIDE Y EN HAIRY-CELL  (LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS) O LEUCEMIA PLASMOCITOIDE.

En las leucemias agudas la infiltración pleural con presencia de células malignas es rara. Infrecuentemente la leucemia de células peludas (hairy—cell)  y la leucemia de células plasmáticas pueden presentar derrame pleural con las típicas células malignas en el liquido ( Fig. 100 ). En los pacientes leucémicos la posibilidad de otras causas responsables del derrame pleural como, infecciones bacterianas o virales, diseminación de otros tumores o complicaciones, la quimioterapia, deben ser consideradas. En examen con I.C.Q. de las células, la citometría de flujo, además de la P.C.R. pueden contribuir al diagnostico diferencial.

DERRAME PLEURAL EN LEUCEMIAS CRÓNICAS

En la leucemia linfocítica crónica (L.L.C.) la afectación torácica con infiltrados pulmonares y derrame pleural es infrecuente.

Cuando el derrame es el resultado de la infiltración pleural leucémica el líquido puede ser hemorrágico y contiene numerosos linfocitos idénticos a los de la sangre o la medula ósea.

El diagnóstico diferencial del derrame pleural de un paciente con L.L.C. incluye infecciones, afectación pleural, obstrucción linfática central, infiltración pleural por otras neoplasias o cambios inducidos por quimioterapia o radioterapia.

En los derrames pleurales debidos a infiltración de  L.L.C., los linfocitos son predominantemente B, mientras que los derrames pleurales debidos a otras causas tales como tuberculosis o embolismo pulmonar los linfocitos son predominantemente T. En muchos derrames pleurales reactivos predominan las células T y pueden estar presentes una pequeña proporción de células B.

DERRAME PLEURAL EN LEUCEMIA MIELOCÍTICA CRÓNICA

Los derrames serosos debidos a infiltración en desordenes mieloproliferativos, tales como la leucemia mieloproliferativa crónica, han sido descritos en la literatura. En estos casos las células predominantes en el líquido pleural son granulocitos maduros e inmaduros, monocitos y un número variable de blastos. El líquido es generalmente hemorrágico.

El derrame pleural aparece a veces poco antes de transformarse en leucemia aguda y en estos casos el líquido pleural contiene una gran proporción de blastos.

Otra causa de derrame pleural en las leucemias mielocíticas crónicas es la hematopoyesis extramedular,  aunque la pleura es un lugar raro en estos pacientes.

 

DERRAME PLEURAL EN LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

La presencia de derrame pleural en los síndromes míelodisplásicos es rara y como en otras enfermedades es generalmente consecuencia de una infección.

 

DERRAME PLEURAL EN EL MIELOMA MÚLTIPLE

 Los derrames pleurales asociados con mieloma múltiple son poco frecuentes y generalmente suceden en la última etapa de la enfermedad. Derrames pleurales aparecen aproximadamente en el 6% de pacientes con mieloma. La etiología es multifactorial y el derrame debido a la afectación pleural por el mieloma es rara supone menos del 1 % de los casos En la literatura el 80% de los derrames pleurales mielomatosos son debidos al tipo IgA, quizá como resultado de la mayor tendencia a invadir estructuras extraoseas.

El derrame pleural en el mieloma múltiple puede ser debido o un síndrome nefrótico, embolismo pulmonar, fallo cardiaco congestivo debido a la amiloidosis, neoplasias secundarias y a infiltración por celulas del mieloma desde localizaciones esqueléticas o parénquimas subyacentes, implantación directa de celulas plasmáticas en la pleura y obstrucción linfática por infiltración de ganglios linfáticos mediastínicos.

El diagnostico citológico se establece en base a los hallazgos citológicos y datos clínicos. Los extendidos citológicos son muy celulares y en ellos se aprecian células de habito plasmocitoide con diverso grado de diferenciación distribuidos en forma dispersa ( Fig 101 ) (Fig. 102 ). No es frecuente plantearse el diagnostico diferencial con procesos inflamatorios crónicos.

 

MELANOMAS

Constituyen sólo entre el 2-3 % de las efusiones malignas.

Su diagnóstico puede ser difícil de hacer debido a la gran variedad de patrones celulares. Los extendidos citológicos se manifiestan por una rica población celular con aspecto muy polimorfo y llamativos nucléolos distribuida en forma aislada y en acúmulos ( Fig. 103 ) ( F 104 ). El rasgo más característico es la presencia en el citoplasma de estas células de gránulos de pigmento marrón u oscuro correspondiente a melanina. Sin embargo este carácter no es constante y en su ausencia, la lista de diagnósticos diferenciales con otros procesos malignos podría ser interminable. La presencia de melanina citoplasmática se ha descrito entre el 50 y 80 % de los casos ( Fig. 105) ( Fig. 106) ( Fig. 107 ).

Este tumor puede presentar un amplio aspecto citomorfológico, incluyendo células pequeñas con atipia discreta, un patrón con células fusiformes o células bizarras grandes polimorfas y células en anillo de sello. Más frecuentemente va a presentar un patrón de células de tamaño medio, individuales y en pequeños acúmulos.

En ocasiones el derrame es la primera evidencia de metástasis de este tumor con un origen primario cutáneo y menos frecuentemente ocular.

 

SARCOMAS

Se presentan solo entre el 3 y el 6 % de las efusiones malignas y generalmente aparecen en un contexto de tumor primario conocido. Es infrecuente que el derrame cavitario sea la primera manifestación de estos tumores.

Diversos tipos de tumores de origen mesenquimal pueden dar metástasis y las células malignas de estos procesos pueden ser detectadas en los estudios citológicos de estas muestras.

Generalmente se presentan con cuadros muy polimorfos por lo que la exacta tipificación del tumor casi nunca es posible por el solo aspecto morfológico ( Fig. 108 9 ( Fig. 109 ) ( Fig. 110 ) ( Fig. 111 ) ( Fig. 112 ) ( Fig. 113 ). En algunos casos existen rasgos de diferenciación, como la estriación citoplasmática en el rabdomiosarcoma, o la existencia de gotas lipídicas en los lipoblastos de un liposarcoma.

Ante la presencia de una población pleomórfica o fusocelular hay que considerar la posibilidad de un sarcoma, aunque también hay que valorar la posibilidad de un carcinoma sarcomatoide, un melanoma fusocelular y un mesotelioma fibroso.

 

MESOTELIOMA MALIGNO.

El diagnóstico de mesotelioma es una difícil proposición, principalmente debido a la superposición existente entre las células mesoteliales benignas y malignas y entre las células del adenocarcinoma y del mesotelioma.

Es un tumor infrecuente asociado a las fibras de asbesto, siendo la localización más frecuente la pleura (90%), seguida de la cavidad peritoneal(10%) y el pericardio (<1%). Histológicamente presentan un patrón epitelial (50%), un patrón mixto o bifásico (30%) y un patrón sarcomatoide (20%). A los patrones epiteliales y mixtos corresponden la mayoría de los casos y también son los que con más probabilidad se diagnostican citológicamente en las efusiones.

Los derrames se caracterizan por una alta celularidad y una combinación de células aisladas y en grupo celulares ( Fig. 114 ) ( Fig. 115 ). Los grupos pueden ser bolas tridimensionales con bordes festoneados, estructuras papilares o pseudoacinares ( Fig. 116 ) ( Fig. 117 ) ( Fig. 118 ). Las células mantienen los caracteres de las células mesoteliales pero con ciertas desviaciones morfológicas, las células aisladas tienden a ser más grandes que las células mesoteliales benignas con núcleos grandes y regulares, los núcleos presentan una localización central o paracentral. La binucleación y la multinucleación son frecuentes así como los macronucleolos ( Fig. 119 ) ( Fig. 120 ) ( Fig. 121 ). La cromatina es más gruesa distribuida más irregularmente que en las células mesoteliales benignas. El citoplasma se presenta denso con bordes desflecados.

El fondo puede contener linfocitos.

La apariencia más común del mesotelioma sarcomatoso es básicamente la de un fibrosarcoma.

El mesotelioma mixto está compuesto de elementos epiteliales y células fusiformes.

La dificultad en el diagnóstico del mesotelioma  maligno descansa en la diferenciación de las proliferaciones mesoteliales reactivas y del adenocarcinoma metastásico. La presencia de grandes grupos tridimensionales de células mesoteliales con atipia nuclear es sugestiva de mesotelioma.

La diferenciación con el adenocarcinoma requiere el estudio con I.C.Q.. El mesotelioma como las células mesoteliales benignas demuestra inmunoreactividad con calretinina, en un patrón citoplasmático y nuclear. La sensibilidad de la calretinina para las células de origen mesotelial es casi del 100 %. El mesotelioma es también inmunoreactivo para AE1 – AE3 y otros cócteles de citoqueratinas, en un patrón citoplasmático y perinuclear. El mesotelioma es inmunoreactivo con otros marcadores, incluido el anticuerpo para el tumor de Wilms WT-1, el cual demuestra una tinción nuclear y para las citoqueratinas 5 y 6 las que tienen un patrón citoplasmático. Las citoqueratinas 7 y 20 se usan fundamentalmente en la evaluación de las efusiones; aunque pueden ayudar en la localización de la orientación primaria de un carcinoma, las células mesoteliales malignas y benignas son inmunoreactivas por CK-7 y no reactivas con el CK–20. Ninguno de estos marcadores es específico de las células mesoteliales malignas.

 

 DERRAMES MALIGNOS EN NIÑOS

El grupo de los tumores malignos que pueden producir derrames cavitarios malignos en niños es reducido y con escasa incidencia estadística.

Frecuentemente, cuando estos tumores producen derrame cavitarios, ya han sido diagnosticados clínicamente.

La causa más común de derrames malignos en niños son los procesos hematológicos.

En niños los tipos de tumores más frecuentes son:

                   Linfoma / Leucemia                              52%

                   Neuroblastoma                                    14%

                   Tumor de Wilms                                    9%

                   Neoplasias células germinales                  8%

                   Sarcoma hueso y partes blandas              7%

                   Tumores epiteliales                                5%

                   Sarcoma de Ewing                                 2%

 

Citológicamente presentan cuadros indistinguibles entre sí, formadas por acúmulos celulares, lo que permite diferenciarlos de los linfomas y leucemias, compuestos por elementos de pequeño tamaño. Para la tipificación tumoral es preciso recurrir a técnicas como la M.E. o de la I.C.Q. ( Fig. 122 ) ( Fig. 123 ) ( Fig. 124 ).

 

 

LAVADO PERITONEAL

El lavado peritoneal es una práctica rutinaria, durante las laparotomías exploradoras en los procesos ginecológicos. El propósito es detectar afecciones ocultas de las serosas por un proceso neoplásico o demostrar la persistencia o recurrencia durante los procedimientos second look. Los resultados citológicos son de interés en el estadiaje de la F.I.G.O. para los carcinomas de ovario y de endometrio.

La presencia de células malignas en la citología de lavado peritoneal tiene un distinto pronóstico para el carcinoma de ovario y modifica su estadio. Mientras que la citología positiva en el lavado peritoneal también modifica el estadiaje en el carcinoma de endometrio, pero no está claro que tenga un pronóstico distinto ( Fig. 125 ).

Aún dentro de su escasa presencia, esta práctica, es la que nos permite apreciar con mayor frecuencia bolas colágenas ( Fig. 126 ), igualmente son también más frecuentes las células mesoteliales, en su forma como células Daisy, especialmente en mujeres de edad media ( Fig. 127).

El lavado peritoneal difiere del líquido peritoneal que se obtiene por paracentesis en algunos aspectos. El lavado peritoneal presenta grandes placas de células mesoteliales en láminas bidimensionales, con una apariencia en panal, estos panales pueden estar doblados o enrollados, dando la apariencia de un aspecto tridimensional ( Fig. 128 ). El núcleo celular puede mostrar el mismo aspecto que en las efusiones. También es frecuente apreciar elementos del tejido conectivo subyacente al mesotelio ( Fig. 129 ).

 

CITOLOGÍA LIQUIDA EN LOS DERRAMES CAVITARIOS

El uso de la metodología por citología líquida, para el procesamiento de muestras no ginecológicas, está ganando popularidad en los últimos años. Es un proceso automatizado diseñado para mejorar la preparación de las muestras citológicas y evitar muchos de los factores que limitan la interpretación citológica, como puedan ser la presencia de sangre, la necrosis y el artefacto por secado, lo que conlleva una mejor preservación de la morfología celular.

Otro aspecto a considerar es que tan solo se utiliza una pequeña parte de la celularidad de la muestra, pudiendo emplearse el resto para técnicas especiales o estudios de nuevos extendidos citológicos. La muestra en el medio líquido se mantiene en condiciones óptimas, al menos tres semanas.

En relación con los derrames cavitarios, la celularidad recogida por la citología líquida es superior a la de la citocentrífuga, para iguales pequeños volúmenes de líquido, tanto para las células epiteliales como para las inflamatorias.

En el microscopio, a bajo aumento las muestras con citología líquida parecen mostrar una superior calidad por presentar un fondo más limpio, con ausencia de elementos oscurecedores y una celularidad distribuida regularmente en un mismo plano, con algo mayor densidad celular en la periferia que en el centro del circulo.

Los grandes agregados celulares y los acúmulos papilares que tradicionalmente se aprecian en algunos tipos de tumores, con los métodos convencionales, en la citología líquida están muy fragmentados y aparecen como pequeños acumulos y agregados celulares, estos cambios llevan consigo un aumento del número de células aisladas ( Fig. 130 ).

En las muestras muy hemáticas, la desaparición de los hematíes y la permanencia de leucocitos y linfocitos puede dar la sensación de inflamación.

La celularidad inflamatoria, de todos los tipos esta disminuida en número en las muestras por citología líquida y los linfocitos tienden a disponerse preferentemente en la periferia del círculo.

En las muestras muy celulares (como los derrames linfocitarios) hay que señalar la posibilidad de que se produzcan agregados celulares de elementos, que con los métodos convencionales se presentan en forma aislada, lo que conlleva plantearse diagnósticos diferenciales ( Fig. 131 ) ( Fig. 132 ).

Las células aparecen más pequeñas, que en los métodos convencionales, en relación con que la fijación se hace en volumen, mientras que con los métodos convencionales se hace en superficie. Los citoplasmas tienden a ser más densos y precisos, especialmente en las células pequeñas ( Fig. 133 ). Los detalles cromatínicos, están generalmente bien conservados, aunque en ocasiones algo atenuados y los nucleolos son más prominentes y adquieren un color mas rojizo, incluso en las células benignas ( Fig. 134 ). Los caracteres generales de malignidad, tales como pleomorfismo nuclear e irregularidades en la membrana están bien preservados. Las inclusiones intranucleares, son menos perceptibles con la técnica por citología líquida, que con los métodos convencionales.

Las variaciones en la apariencia citomorfológica, pueden ser parcialmente atribuidos a los efectos físicos de la fijación en medio liquido. El citotécnico puede reconocer, sin especial dificultad ,los cambios inducidos como el citoplasma denso, encogimiento celular, nucléolo prominente e inclusiones intranucleares inconspicuas, pero en general los extendidos presentan mejor citomorfología y caracteres nucleares, comparados con los métodos convencionales, con mejoramiento de la tinción citoplasmática y más precisos detalles nucleares, cromatínicos y nucleolares. En ocasiones la riqueza del detalle en las células mesoteliales pueden plantear problemas de interpretación.

En relación con los mesoteliomas, son muy reducidas las referencias bibliográficas, nuestra experiencia en este apartado, se limita a dos casos de mesotelioma epitelial, en el se apreciaban grupos celulares no tan numerosos y con menos elementos, en ellos la celularidad no era tan cohesiva y de menor tamaño comparadas, con la citomorfología apreciada en los métodos convencionales. Los caracteres de malignidad eran manifiestos y los nucléolos eran evidentes.

Procesos como el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma son fácilmente reconocibles, ya que los aspectos citológicos que caracterizan estas lesiones son fácilmente apreciables en la citología líquida. El carcinoma epidermoide con cierta frecuencia se presenta con escasa celularidad, apreciándose en ella los caracteres citomorfológicos que le son propios.

Los adenocarcinomas no presentan acúmulos tan numerosos, son de menor número de células y muestran una menos acusada superposición celular que los apreciados en los métodos convencionales. Los nucléolos son más prominentes y eosinófilos. Los caracteres de malignidad y los aspectos citológicos que nos permiten tipificar la muestra como adenocarcinoma son muy evidentes. En el pseudomyxoma peritonei la mucina se muestra cuantitativa y cualitativamente diferente, presentándose en pequeños acúmulos, en ocasiones con forma de gota con una distribución parcheada ( Fig. 135 ). Las células tumorales son muy escasas en número.

El diagnostico citológico del oat-cell, sino se piensa en el, puede conllevar algunas dificultades. La celularidad se presentan en pequeños acúmulos, son poco habituales los grandes acúmulos celulares, los elementos en los acúmulos suelen presentarse disociados, esta morfología puede hacernos pensar en linfocitos o en linfoma ( Fig. 136 ). El criterio más importante para distinguir este tumor, de otros procesos de células pequeñas y redondas, es el moldeamiento nuclear, que también  está presente en el carcinoma de células de Merkel, está ausente en otros procesos, como el tumor desmoplásico de células redondas y pequeñas, el sarcoma de Ewing, el teratoma  inmaduro, el linfoma, el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma, este moldeamiento nuclear con la metodología por citología líquida esta perdido o puede apreciarse solo focalmente. La necrosis de estos tumores en la citología líquida se aprecia menos frecuentemente, los citoplasmas son más precisos mostrándose como un ribete o como una colección excéntrica, en algunos casos los nucléolos son evidentes. Es de señalar que los linfocitos pueden presentarse en agregados lo que puede plantear dificultades en el diagnostico diferencial.

 Los extendidos citológicos, en la citología líquida, del melanoma no suelen presentar grandes acúmulos celulares. El citoplasma y los caracteres nucleares permanecen esencialmente sin cambios, la melanina intracelular aparece bien preservada, los patrones cromatínicos y los nucléolos son  más prominentes.

La metodología por citología líquida, con los sarcomas, en los derrames cavitarios muestra escasa celularidad, los acúmulos celulares son menos y están presentes mas células aisladas, la apariencia citológica depende del tipo de sarcoma. Las células tienden a redondearse y el pleomorfismo nuclear es manifiesto por lo que la distinción con los histiocitos y las células mesoteliales no suele ser problemática., en las muestras con citología líquida evidencian una excelente preservación celular y nuclear.

Aunque tiene sus limitaciones, para la clasificación de los sarcomas, la I.C.Q.es la principal herramienta, ya que la clasificación, en relación con los detalles citomorfológicos no es posible.

Los linfomas y las leucemias en las efusiones, generalmente presentan abundante número de células en forma dispersa. En la valoración de linfomas y leucemias puede encontrar dificultades en su interpretación, al mostrarse las células más pequeñas y redondeadas, pudiendo apreciarse además agregados celulares; por ello un primer diagnostico puede ser dificultoso, sin embargo los linfomas primarios de cavidades son muy infrecuentes, y se dan en personas con más determinadas características.

Una de las principales ventajas de la citología líquida es que elimina casi completamente las interferencias del fondo causadas por la sangre y los restos proteinaceos, debido a ello la I.C.Q. en la citología líquida produce excelentes resultados con muchos antígenos en aspectos de patrón de tinción y en intensidad.

La inmunoreactividad  puede estar afectada por numerosos factores, tiempo previo a la fijación, tipo y tiempo de fijación y tiempo de conservación antes de su procesamiento. Parece ser que los marcadores nucleares son más sensibles a estas variables. El tipo de fijación puede  afectar significativamente la inmunoreactividad de numerosos antígenos, en la metodología por citología líquida con los marcadores citoplasmáticos y de membrana celular se obtienen unos resultados superponibles a los del bloque celular, mientras que con los marcadores nucleares, la rentabilidad es menor, ya que para ellos parece ser más adecuada la fijación en formalina que la de metanol.

El empleo de la citología líquida ha modernizado la citología, ofrece una metodología para estandarizar la preparación de las muestras, las que presentan una excelente calidad, lo que permite una más exacta clasificación de las neoplasias y aunque pueda introducir alguna dificultad, en una valoración global, los beneficios superan ampliamente los inconvenientes.

 

Fig. 39 - Derrame Agudo Supurado
Fig. 39 - Derrame Agudo Supurado


Fig. 40 - Derrame Agudo No Supurado
Fig. 40 - Derrame Agudo No Supurado


Fig. 41 - Derrame Linfocitario
Fig. 41 - Derrame Linfocitario


Fig. 42 - Derrame Linfocitario predominio de celulas T
Fig. 42 - Derrame Linfocitario predominio de celulas T


Fig.43 - Derrame Eosinofilico
Fig.43 - Derrame Eosinofilico


Fig. 44 - Adenocarcinoma con abundantes eosinofilos.
Fig. 44 - Adenocarcinoma con abundantes eosinofilos.


Fig. 45 - Celulas con aspecto espumoso
Fig. 45 - Celulas con aspecto espumoso


Fig 46 - Celulas Mesoteliales Reactivas
Fig 46 - Celulas Mesoteliales Reactivas


Fig. 47 - Celulas Mesoteliales Reactivas.
Fig. 47 - Celulas Mesoteliales Reactivas.


Fig. 48 - Cuadro citologico linfocitario.
Fig. 48 - Cuadro citologico linfocitario.


Fig. 49 - Predominio de Celulas T.
Fig. 49 - Predominio de Celulas T.


Fig. 50 - Macrofagos con pigmento ferrico.
Fig. 50 - Macrofagos con pigmento ferrico.


Fig. 51 - Celulas Epìteliales con cilios.
Fig. 51 - Celulas Epìteliales con cilios.


Fig. 52 - Linfocitos con nucleos irregulares.
Fig. 52 - Linfocitos con nucleos irregulares.


Fig.53 - Celulas Mesoteliales muy aumentadas de superficie.
Fig.53 - Celulas Mesoteliales muy aumentadas de superficie.


Fig. 54 - Celulas Mesoteliales Multinucleadas.
Fig. 54 - Celulas Mesoteliales Multinucleadas.


Fig. 55 - Histiocito Alargado
Fig. 55 - Histiocito Alargado


Fig. 56 - Fondo Necrotico Acidofolo Granular
Fig. 56 - Fondo Necrotico Acidofolo Granular


Fig. 57 - Histicoto Multinucleado.
Fig. 57 - Histicoto Multinucleado.


Fig. 58 - Cristales de Colesterol
Fig. 58 - Cristales de Colesterol


Fig.59 - Celula LE
Fig.59 - Celula LE


Fig. 60 - Macrofago con restos nucleares.
Fig. 60 - Macrofago con restos nucleares.


Fig. 61 - Adenocarcinoma
Fig. 61 - Adenocarcinoma


Fig.62 - Morula
Fig.62 - Morula


Grandes Grupos Celulasres
Grandes Grupos Celulasres


Fig.64 - Adenocarcinoma grupo acinar
Fig.64 - Adenocarcinoma grupo acinar


Fig. 65 - Adenocarcinoma celulas en anillo de sello.
Fig. 65 - Adenocarcinoma celulas en anillo de sello.


Fig. 66 - Adenacarcinoma celulas con amplio citoplasma claro
Fig. 66 - Adenacarcinoma celulas con amplio citoplasma claro


Fig. 67 - Fila India
Fig. 67 - Fila India


Fig. 68 - Cuerpo de Psamoma
Fig. 68 - Cuerpo de Psamoma


Fig. 69 - Celulas con mucina intracelular.
Fig. 69 - Celulas con mucina intracelular.


Fig. 70 - Mucina Extracelular
Fig. 70 - Mucina Extracelular


Fig. 71 - Carcinoma Epidermoide
Fig. 71 - Carcinoma Epidermoide


Fig. 72 - Carcinoma Epidermoide Bien Diferenciado
Fig. 72 - Carcinoma Epidermoide Bien Diferenciado


Fig. 73 - Oat-Cell
Fig. 73 - Oat-Cell


Fig. 74 - Oat-Cell M.E. con presencia de granulos electron densos.
Fig. 74 - Oat-Cell M.E. con presencia de granulos electron densos.


Fig. 75 - Oat-Cell Positividad para sinaptofisina
Fig. 75 - Oat-Cell Positividad para sinaptofisina


Fig. 76 - Adenocarcinoma de Pulmon
Fig. 76 - Adenocarcinoma de Pulmon


Fig. 77 - Carcinoma de Mama
Fig. 77 - Carcinoma de Mama


Fig. 78 - Carcinoma Lobular de Mama
Fig. 78 - Carcinoma Lobular de Mama


Fig.79 - Carcinoma Lobular de Mama
Fig.79 - Carcinoma Lobular de Mama


Fig. 80 - Adenocarcinoma Ovario
Fig. 80 - Adenocarcinoma Ovario


Fig. 81 - Seminoma
Fig. 81 - Seminoma


Fig. 82 - Coriocarcinoma
Fig. 82 - Coriocarcinoma


Fig. 84 - Adenocarcinoma de Endometrio
Fig. 84 - Adenocarcinoma de Endometrio


Fig. 85 - Adenocarcinoma Gastrico.
Fig. 85 - Adenocarcinoma Gastrico.


Fig. 86 - Carcinoma de Pancreas
Fig. 86 - Carcinoma de Pancreas


Fig. 87 - Adenocarcinoma de Vesicula.
Fig. 87 - Adenocarcinoma de Vesicula.


Fig.88 - Carcinoma de Celulas Renales
Fig.88 - Carcinoma de Celulas Renales


Fig. 89 - Carcinoma de Celulas Ureoteliales.
Fig. 89 - Carcinoma de Celulas Ureoteliales.


Fig. 90 - Linfoma.
Fig. 90 - Linfoma.


Fig. 91 - Linfoma. Celulas B
Fig. 91 - Linfoma. Celulas B


Fig. 92 - Linfoma.
Fig. 92 - Linfoma.


Fig. 93 - Linfoma.
Fig. 93 - Linfoma.


Fig. 94 - Linfoma.
Fig. 94 - Linfoma.


Fig. 95 - Derrame Linfocitario.
Fig. 95 - Derrame Linfocitario.


Fig. 96 - Linfoma ( primario de cavidades ).
Fig. 96 - Linfoma ( primario de cavidades ).


Fig.97 - Leucemia
Fig.97 - Leucemia


Fig. 98 - Leucemia Celulas Peludas. Elementos con limites celulares borrosos.
Fig. 98 - Leucemia Celulas Peludas. Elementos con limites celulares borrosos.


Fig. 99 - Proceso linfoproliferativo Post-Transplante. Celularidad linfoide con morfologia plasmocitaria en algunos elementos.
Fig. 99 - Proceso linfoproliferativo Post-Transplante. Celularidad linfoide con morfologia plasmocitaria en algunos elementos.


Fig. 100 - Leucemia Celulas Peludas. Limites citoplasmaticos poco precisos.
Fig. 100 - Leucemia Celulas Peludas. Limites citoplasmaticos poco precisos.


Fig. 101 - Mieloma.Celularidad dispersa.
Fig. 101 - Mieloma.Celularidad dispersa.


Fig.102 - Mieloma. Celularidad con habito plasmocitario.
Fig.102 - Mieloma. Celularidad con habito plasmocitario.


Fig. 103 - Melanoma. Cuadro polimorfo.
Fig. 103 - Melanoma. Cuadro polimorfo.


Fig. 104 - Melanoma. Macronucleolos.
Fig. 104 - Melanoma. Macronucleolos.


Fig. 105 - Melanoma. Inclusiones intranucleares.
Fig. 105 - Melanoma. Inclusiones intranucleares.


Fig. 106 - Melanoma. Presencia de pigmento citoplasmatico.
Fig. 106 - Melanoma. Presencia de pigmento citoplasmatico.


Fig. 107 - Melanoma. Imagenes de canibalismo.
Fig. 107 - Melanoma. Imagenes de canibalismo.


Fig. 108 - Metastasis Sarcoma Pierna. Celulas aisladas fusiformes con tendencia a redondearse.
Fig. 108 - Metastasis Sarcoma Pierna. Celulas aisladas fusiformes con tendencia a redondearse.


Fig. 109 - Metastasis Sarcoma Pierna. Celulas aisladas con marcada atipia.
Fig. 109 - Metastasis Sarcoma Pierna. Celulas aisladas con marcada atipia.


Fig. 110 - Liposarcoma. Celula aislada con citoplasma claro y nucleo irregular.
Fig. 110 - Liposarcoma. Celula aislada con citoplasma claro y nucleo irregular.


Fig. 111 - Liposarcoma. Celula aislada con nucleo irregular y macronucleolo.
Fig. 111 - Liposarcoma. Celula aislada con nucleo irregular y macronucleolo.


Fig. 112 - Leiomiosarcoma. Denso acumulo celular de elementos indiferenciados.
Fig. 112 - Leiomiosarcoma. Denso acumulo celular de elementos indiferenciados.


Fig.113 - Leiomiosarcoma. Grupo celular de elementos atipicos con citoplasmas poco precisos.
Fig.113 - Leiomiosarcoma. Grupo celular de elementos atipicos con citoplasmas poco precisos.


Fig. 114 - Mesotelioma. Abundante celularidad en acumulos.
Fig. 114 - Mesotelioma. Abundante celularidad en acumulos.


Fig. 115 - Mesotelioma. Celularidad aislada y en grupos.
Fig. 115 - Mesotelioma. Celularidad aislada y en grupos.


Fig. 116 - Mesotelioma. Agrupacion de abundante numero de celulas.
Fig. 116 - Mesotelioma. Agrupacion de abundante numero de celulas.


Fig. 117 - Mesotelioma. Agrupacion celular con bordes festoneados.
Fig. 117 - Mesotelioma. Agrupacion celular con bordes festoneados.


Fig. 118 - Mesotelioma. Morfologias Pseudoacinares.
Fig. 118 - Mesotelioma. Morfologias Pseudoacinares.


Fig. 119 - Mesotelioma. Celulas muy aumentadas de tamaño.
Fig. 119 - Mesotelioma. Celulas muy aumentadas de tamaño.


Fig. 120 - Mesotelioma. Celulas bi y multinucleadas.
Fig. 120 - Mesotelioma. Celulas bi y multinucleadas.


Fig. 121 - Mesotelioma. Imagen sugestiva de Adenocarcinoma.
Fig. 121 - Mesotelioma. Imagen sugestiva de Adenocarcinoma.


Fig. 122 - Neuroblastoma, agregado cohesivo de celulas pequeñas con escaso citoplasma.
Fig. 122 - Neuroblastoma, agregado cohesivo de celulas pequeñas con escaso citoplasma.


Fig. 123 - Tumor de Wilms, grupo de celulas de pequeño tamaño con moldeamiento nuclear.
Fig. 123 - Tumor de Wilms, grupo de celulas de pequeño tamaño con moldeamiento nuclear.


Fig. 124 - Sarcoma de Ewing, grupo cohesivo de celulas pequeñas redondas.
Fig. 124 - Sarcoma de Ewing, grupo cohesivo de celulas pequeñas redondas.


Fig. 125 - Adenocarcinoma de Ovario. Lavado peritoneal.
Fig. 125 - Adenocarcinoma de Ovario. Lavado peritoneal.


Fig. 126 - Bolas Colagenas. Lavado Peritoneal.
Fig. 126 - Bolas Colagenas. Lavado Peritoneal.


Fig. 127 - Celulas Daisy. Lavado Peritoneal.
Fig. 127 - Celulas Daisy. Lavado Peritoneal.


Fig. 128 - Lamina Bidimensional de Celulas Mesoteliales.Lavado Peritoneal
Fig. 128 - Lamina Bidimensional de Celulas Mesoteliales.Lavado Peritoneal


Fig. 129 - Elementos Subyacentes al Mesotelio. Lavado Peritoneal.
Fig. 129 - Elementos Subyacentes al Mesotelio. Lavado Peritoneal.


Fig. 130 - Adenocarcinoma Thin-Prep.
Fig. 130 - Adenocarcinoma Thin-Prep.


Fig. 131 - Derrame Linfocitario. Thin-Prep.
Fig. 131 - Derrame Linfocitario. Thin-Prep.


Fig. 132 - Acumulo Linfocitario. Thin-Prep.
Fig. 132 - Acumulo Linfocitario. Thin-Prep.


Fig. 133 - Celulas con citoplasmas bien precisos. Thin-Prep.
Fig. 133 - Celulas con citoplasmas bien precisos. Thin-Prep.


Fig. 134 - Nucleolos acidofilos bien precisos. Thin-Prep.
Fig. 134 - Nucleolos acidofilos bien precisos. Thin-Prep.


Fig. 135 - Pseudomimyxoma Peritonei Placas de Mucina. Thin-Prep.
Fig. 135 - Pseudomimyxoma Peritonei Placas de Mucina. Thin-Prep.


Fig. 136 - Oat- Cell. Thin-Prep. Imagen sugestiva de linfocitos.
Fig. 136 - Oat- Cell. Thin-Prep. Imagen sugestiva de linfocitos.




INMUNOCITOQUÍMICA (ICQ)    

Desde la descripción del método original por parte de Coons en 1941, el estudio citológico de los derrames se ha beneficiado notablemente de la aplicación de los principios y técnicas inmunológicas. El  uso de la ICQ está ahora ampliamente utilizada y es de gran importancia para algunos casos problemáticos.  La valoración de estos estudios ha de considerarse en conjunto con los hallazgos citomorfológicos y con los datos clínicos.

 Existe  una gran variedad de anticuerpos para elegir, por lo tanto es necesario conocer las características de cada anticuerpo para valorar los resultados. Es importante saber interpretar los diferentes patrones de tinción, para identificar correctamente una reacción como positiva.

Las principales indicaciones de la ICQ en los derrames cavitarios son:

Diferenciación de Adenocarcinoma con Proliferación Mesotelial

Diferenciación de Mesotelioma con Proliferación Mesotelial

Diferenciación de Adenocarcinoma con Mesotelioma.

En cuadros citológicos malignos de células grandes Diferenciación entre Carcinoma, Melanoma y Linfoma.

En cuadros citológicos malignos de células pequeñas Diferenciación entre Oat-Cell, Linfoma, Neuroepitelioma, Neuroblastoma, Nefroblastoma, etc.

En cuadros citológicos malignos de células fusiformes Diferenciación entre Carcinoma, Sarcoma y Mesotelioma Sarcomatoide.

En los Carcinomas Metastásicos para aumentar la fiabilidad de la predicción del tumor primario.

Suministrar información acerca del pronóstico.

 Ayuda en la identificación de células malignas, cuando están en pequeño número y que no son apreciadas en el examen citológico.

Por supuesto, ninguna disciplina cito o histopatológica cuenta con un marcador exclusivo para cada tipo de alteración patológica. Ha de ser la exposición ante un panel de antígenos frente a los anticuerpos, adecuadamente seleccionados, lo que podrá resolver un diagnóstico diferencial planteado de forma lógica según el aspecto morfológico del cuadro citológico.

Se realiza en preparaciones por citocentrifugación, en bloque celular y en citología líquida. La fijación puede ser específica para optimizar la preservación de antígenos específicos, pero para uso rutinario el balance entre la antigenicidad y la morfología está bien preservado usando fijación en alcohol.

 

CÉLULAS MESOTELIALES. MARCADORES POSITIVOS.

La calretinina, las citoqueratinas 5/6 y el W T-1 parecen ser los mejores biomarcadores para las células mesoteliales reactivas y neoplásicas.

Aunque la calretinina y las citoqueratinas 5 / 6 son más sensibles que el WT-1 las inmunoreactividad para todos estos marcadores puede ser observada en una minoría de carcinomas.

CÉLULAS MESOTELIALES. MARCADORES NEGATIVOS.

El CEA, MOC-31, Ver-EP4 y B72.3 son un grupo de inmunomarcadores negativos para las células mesoteliales reactivas y /o neoplásicas.

MESOTELIOMA V/S ADENOCARCINOMA

 Las células mesoteliales presentan un amplio espectro morfológico en el que se superponen varios procesos benignos y malignos.

Muchos mesoteliomas pueden no mostrar inequívocos caracteres de malignidad y pueden semejar células mesoteliales reactivas por un lado o bien caracteres de un moderadamente diferenciado adenocarcinoma. Debido a estas limitaciones, algunos derrames cavitarios son difíciles de interpretar por el solo aspecto citomorfológico. La I.C.Q. es de extremada utilidad para la exacta tipificación de los tumores  primarios además para la determinación del origen de las metástasis.

En la distinción de estas 2 entidades podríamos utilizar un grupo de anticuerpos CEA, HMFG2, CD-15, Cam 5.2, MOC-31, TTF-1,  calretinina y citoqueratinas 5/6. Ningún marcador exclusivo va a permitir la diferenciación entre mesotelioma y adenocarcinoma.

 Históricamente la interpretación de las células mesoteliales reactivas y neoplásicas se ha basado en la no inmunoreactividad para inmunomarcadores tales como CEA, MOC-31, Ver-EP4 y B72.3.

El CEA es el marcador de los adenocarcinomas aunque se han descrito algunas ocasionales positividades en mesoteliomas.

Las positividades con CD-15 y MOC-31 virtualmente excluyen mesotelioma.

La positividad con CK-5/6 y calretinina son indicativos de diferenciación mesotelial.

MESOTELIOMA V/S HIPERPLASIA MESOTELIAL.

La distinción entre ambos puede ser particularmente difícil en casos de mesotelioma epitelial bien diferenciado.

En su diferenciación el empleo del anticuerpo HMF6-2 puede ayudar, el mesotelioma presenta tinción de membrana focal fuerte, mientras la hiperplasia mesotelial muestra tinción citoplasmática débil o negativa.

El adenocarcinoma muestra tinción citoplasmática de membrana y citoplasmática fuerte.

TUMORES INDIFERENCIADOS DE CÉLULAS PEQUEÑAS

OAT-CELL CARCINOMA EPIDERMOIDE VS LINFOMA VS NEUROBLASTOMA NEFROBLASTOMA VS SARCOMA.

En este apartado serian de utilidad el empleo de los anticuerpos siguientes: citoqueratinas, desmina, LCA, CD–20, CD -3, CD-45, NSE, cromogranina, neurofilamentos,  proteína S-100 y CD-99, junto a los datos clínicos pertinentes que en este contexto son de suma importancia.

 El Oat-cell muestra positividad para las citoqueratinas, NSE y cromogranina.

Los neuroblastomas generalmente contienen neurofilamentos y también presentan positividad para NSE y cromogranina.

El nefroblastoma puede presentar un amplio perfil inmunocitoquímico en relación con los diversos componentes que puede contener.

Los sarcomas particularmente el rabdomiosarcoma embrionario (positivo con desmina, vimentina y mioglobina) y el sarcoma de Ewing (vimentina, CD 99 y glucógeno) no pueden diagnosticarse solo por el aspecto morfológico.

 

TUMORES INDIFERENCIADOS DE CÉLULAS GRANDES:

 CARCINOMA VS MELANOMA VS LINFOMA

En este contexto los marcadores de utilidad deberían incluir citoqueratinas (bajo peso molecular y amplio aspecto) vimentina, EMA, LCA, proteína S-100, HMB-45 y marcadores de células T y B y CD-30.

Los carcinomas tienen positividad con las citoqueratinas y muchos carcinomas particularmente los de mama pulmón y tracto gastrointestinal presentan fuerte positividad con EMA.

Escasos carcinomas, como el carcinoma renal muestran positividad para la proteína S-100.

El melanoma presenta positividad con HMB-45 y con la proteína S-100.

La mayoría de los linfomas presentan positividad con LCA y o bien marcadores de células B o T .En ocasiones como en el linfoma anaplásico de células grandes el LCA puede ser negativo, siendo positivo con EMA.

 

TUMORES DE CÉLULAS FUSIFORMES

SARCOMA V/S CARCINOMA V/S MESOTELIOMA SARCOMATOIDE

Generalmente los tumores de células fusiformes exfolian muchos menos células que los tumores epiteliales o epitelioides.

Un panel con los anticuerpos, citoqueratinas, vimentina, desmina, HMFG-2, proteína S-100 y actina de músculo liso, sería el adecuado para acercar al diagnostico.

Las citoqueratinas y HMFG-2 son positivas en muchos carcinomas, aunque muchas veces tienen una expresión más débil en las células fusiformes, que en las células epitelioides.

El mesotelioma sarcomatoide presenta positividad con citoqueratinas y vimentina, pero generalmente es negativo para HMFG-2.

Algunos carcinomas como el de riñón presentan positividad para proteína
S-100 y vimentina.

Los sarcomas generalmente presentan positividad para vimentina y algunos de ellos como el sarcoma sinovial y algunos sarcomas epitelioides, también muestran positividad para citoqueratinas y HMFG-2 semejando un carcinoma.

La positividad para desmina y miogenina, indica diferenciación de músculo esquelético, mientras que la positividad para desmina y actina de músculo liso indica diferenciación de músculo liso.

Los tumores malignos de vainas nerviosas pueden ser difíciles de diagnosticar, expresan positividad  con la proteína S-100 en solo el 50 % de los casos.

Los angiosarcomas manifiestan marcadores de células epiteliales tales como factor VIII, CD-31 y CD-34.

TUMORES ANAPLÁSICOS

En las neoplasias linfoides reaccionan positivamente en el 90% de los casos con el LCA, mientras que los tumores no linfoides son siempre negativos.

Los citoqueratinas son positivos en los tumores de naturaleza epitelial, mientras que los sarcomas son positivos para la vimentina y negativos para LCA y puede ser positivo para la S-100.

TUMORES EPITELIALES

En la evaluación de los tumores epiteliales los anticuerpos generalmente usados son:

        1º EMA Antígeno de membrana epitelial

        2º CEA Antígeno carcinoembrionario

        3º Citoqueratinas

Ninguno de estos marcadores son específicos para los tumores epiteliales y pueden expresarse en tumores no epiteliales. Así el EMA puede ser positivo en linfomas de células grandes  y en los sarcomas epitelioides y sinovial. Aunque la ausencia de EMA prácticamente excluye un tumor de origen mamario.

Virtualmente todos los adenocarcinomas son CEA positivos, mientras que el carcinoma epidermoide y el oat-cell son negativos.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales pueden presentar una gran variedad de patrones histológicos y expresar un amplio rango de antígenos tales como alfa-fetoproteína (AFP)  y gonadotrofina coriónica humana HCG.

DERRAMES LINFOCITARIOS v/s LINFOMA

El desarrollo de anticuerpos monoclonales específicos conocidos como antígenos CD se expresan en las células de linaje linfoide y nos ha permitido avanzar en el conocimiento de los linfomas.

El perfil inmunocitoquímico junto con el análisis morfológico nos permite distinguir:

        1º La hiperplasia linfoide reactiva del linfoma

        2º La diferenciación del linfoma Hodgkin del linfoma no Hodgkin

        3º La caracterización de otros procesos linfoproliferativos.

En este apartado el empleo de un panel que incluye 2 marcadores de células B (CD-20 Y CD-79) y 2 marcadores de células T (CD-3 Y CD-45) además de los inmunoglobulinas de cadenas ligeras Kappa y Lambda son de utilidad.

Las células de los derrames linfocitarios reactivos son células T, por lo que la demostración de un predominio de células B es casi diagnostico de linfoma.

La distinción entre un derrame linfocitario reactivo y un linfoma de células T puede ser difícil y está basado en la morfología celular, afortunadamente muchas de los linfomas que afectan las cavidades serosas son tumores pleomórficos de alto grado, sin embargo puede suceder la afectación por un linfoma de células T de bajo grado que serian indistinguibles.

Las cavidades serosas particularmente la pleura pueden estar afectados en la enfermedad de Hodgkin y el examen citológico muchas veces no es diagnostico. El derrame contiene muchos linfocitos T, con solo ocasionales células grandes neoplásicas. Las células de Reed-Sternberg no son fáciles de encontrar ya que están presentes en un número muy reducido, el empleo de anticuerpos CD-15 y CD-30 colabora en este propósito.

 

DETERMINACIÓN DEL LUGAR DE ORIGEN

La combinación de la morfología, los datos clínicos y un enfoque inmunocitoquímico, son esenciales, en orden a determinar el lugar de origen.

En los derrames pleurales con adenocarcinomas la positividad o negatividad con TTF-1 ayuda a distinguir un origen pulmonar o extrapulmonar.

En líquidos ascíticos con adenocarcinomas la positividad con CK-20 y negatividad con CK-7 orientaran hacia carcinoma colorectal.

Los adenocarcinomas de ovario seroso y endometrioide son CK-20 Y CK-7 negativos y el carcinoma mucinoso seria CK-20 y CK-7 positivos.

Los hepatocarcinomas, y los carcinomas gástricos renales y prostáticos, son generalmente  CK – 20 y CK -7 negativos.

Las metástasis de carcinoma de mama pueden presentar positividad para estrógenos y progesterona.

Existen marcadores de topografías específicas, antígeno prostatico específico, fosfatasa alcalina placentaria, tiroglobulina, calcitonina, alfa feto-proteína, gonadotrofina coriónica  humana, TTF-1,  WF-1.

 

Bibliografía    

Mesotelio

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Procesos no Tumorales

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Derrames Linfocitarios

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Diálisis Peritoneal

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SIDA

33 .- Miller R. Howling S. , Reid A. et al. Pleural effusions in patients with AIDS [Journal] // Sexually Transmitted Infections. - 2000. - Vol. 76. - pp. 122 - 125.

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Procesos Tumorales

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Inmunocitoquímica

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21 .- Pomjanski N. Grote H.J., Doganay P. et al. Immunocytochemical Identification of Carcinomas of Unknown Primary in Serous Effusions [Journal] // Diagn.Cytopathol . - 2005. - Vol. 33. - pp. 309 - 315.

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60 .- Delahaye M. de Jong W. Versnel et al. Cytopathology of malignant mesothelioma Reappraisal of the diagnostic value of collagen cores [Journal] // Cytopathology. - 1990. - 1. - pp. 137 - 145.

61 .- Dejmek A Hjerpe A. The Combination of CEA,EMA,and BerEp4 and Hyaluronan Analysis Specifically Identifies 79% of All Histologicaly Verified Mesotheliomas Causing an Effusion [Journal] // Diagn.Cytopathol. - 2005. - Vol. 32. - pp. 160 - 166.

73 .- Malle D. Valeri R.M. Photiou Ch. et al. Signnificance of Immunocytochemical Expression of E- Cadherin,N-Cadherin and CD44 in Serous Effusions Using Liquid-Based Cytology [Journal] // Acta Cytol. - 2005. - Vol. 49. - pp. 11 - 16.

77 .- Dejmek, A.  CK5/6 in effusions: No difference Between Mesothelioma and Pulmonary Adenocarcinoma [Journal] // Acta Cytol. - 2008. - Vol. 52. - pp. 579 - 584.

 

 

Citología Líquida

2 .- Ylagan L.R. Zhai J. The Value of ThinPrep and Cytospin Preparation in Pleural Effusion Cytological Diagnosis of Mesothelioma and Adenocarcinoma. [Journal] // Diagn.Cytopathol. - 2005. - Vol. 32. - pp. 137 - 144.

36 .- Gabriel M. ACchten CH. Drijkoningen R. Use of Liquid - Based Cytology in Serous Fluids [Journal] // Acta Cytol. - 2004. - Vol. 48. - pp. 825 - 835.

45 .- Ylagan J. Zhai L.R. The value of Thin Prep and Cytospin Preparation in Pleural Effusion Cytological Diagnosis of Mesothelioma and Adenocarcinoma [Journal] // Diagn Cytopathol.. - 2005. - Vol. 32. - pp. 137 - 144.

44 .- Hott J.W. Malignant Pleural Effusions [Journal] // Semin Respir Crit Care Med. - 1995. - Vol. 16. - pp. 333-339.

56 .- Gabriel C., Achten R. and Drijkoningen M. Use of Liquid-Based Cytology in Serous Fluids: A Comparison with Conventional Cytoproparatory Techniques [Journal] // Acta Cytol. - 2004. - Vol. 48. - pp. 825 - 836.

55 .- Gabriel CH. Achten R., Drijkoningen M. Use of Liquid -Based Cytology in Serous FLuids [Journal] // Acta Cytol. - 2004. - Vol. 48. - pp. 825 - 835.

 

Comentarios

- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA  (26/10/2009 14:45:21)

Espectacular iconografia. Enhorabuena

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (27/10/2009 18:55:58)

Estimado Pablo, muy agradecido por tus palabras. Si necesitas puedes disponer de ellas.
Un saludo.

- Oristel Ihosvanny Felipe Fereira - CUBA  (01/11/2009 19:15:54)

Dr. García- Ureta sus ponencias sobre la citología de los derrames cavitarios y del líquido cefalorraquídeo constituyen materiales de inestimable valor para la docencia y la práctica profesional. Sin dudas, clasifican entre lo mejor de lo presentado al congreso. Felicitaciones.

- JESÚS RAZQUIN-MURILLO - ESPAÑA  (02/11/2009 17:05:44)

Exahustivo y útil trabajo, gracias por el esfuerzo que ha supuesto su elaboración ya que constituye perfectamente un serio tratado sobre el tema.
Me hubiera gustado algún comentario acerca del uso del Medio Líquido en el estudio citológico de los derrames de cavidades serosas.

- Maria Jose Roca Estellés - ESPAÑA  (02/11/2009 17:49:30)

Lo imprimiré (con permiso del autor), encuadernaré y tendré proximamente sobre la mesa de trabajo.
Espectaculares imágenes, con especial hincapié en el Adeno de páncreas, cuyas células, por un momento pensé que se salían por la pantalla de mi portátil.

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (02/11/2009 21:19:02)

Felicitaciones por la extenso trabajo desplegado en presentar esta ponencia principalmente sobre las células mesoteliales, las que no son fáciles de reconocer cuando se encuentran en un medio no adecuado. Si el autor me lo permite me agradaría imprimir este trabajo, ya que debo de consultar bastante a cerca de esta materia, además que es un tema que me agrada bastante.
Las imágenes son bastante buenas y muchas de ellas no las había observado.
Gracias por todo este trabajo que han realizado y que va en beneficio para todos los que nos dedicamos a la enseñanza de esta disciplina.
Felicitaciones nuevamente y mucho éxito
Jaime Borlando R

- Alfredo Ramos Pastor - ESPAÑA  (03/11/2009 8:42:50)

Mi mas sinceras felicitaciones al autor por un gran trabajo.

- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA  (03/11/2009 13:20:15)

Hola.
Yo haré como maria jose imprimire el trabajo y lo tendré al lado del microscopio.
He leido la sección de la inmunocitoqúímica porque tenemos problemas, no solo con los resultados (la calretinina es una causa perdida) si no tambien con el panel de marcadores. Vamos a probar ahora el WT-1, y estoy probando tambien con el D2-40 CK5/6
Epiteliales usamos el BerEp4 y MOC-31, nunca hemos usado el CD15.
Me llama la atención que hay resultados dispares, y mucho, en la literatura. Existen publicaciones donde el EMA es defendido como marcador excelente para diferenciar cambios reactivos y neoplasicos en el mesotelio y otros autores negando la mayor. En fin, yo reconozco que a veces lo pasamos mal, y mas teniendo en cuenta que cada vez se mandan mas derrames clinicamente sospechosos sin primario conocido.
Bueno, seguire comentando.
Saludos a Ernesto y al resto de participantes

- MARIA DOLORES BLANCO FLORES - ESPAÑA  (03/11/2009 16:32:42)

Fantástico trabajo al igual que el de LCR. Felicidades por ello.

- Maria Veronica Herrero Ducloux - ARGENTINA  (03/11/2009 21:55:29)

El trabajo me parecio completo, practico y muy bien ilustrado; lo que necesitamos los que como yo estamos formandonos en esto. Muchas gracias!

- JOSE MELLADO SORIA - ESPAÑA  (04/11/2009 9:12:42)


Opino como los demás: trabajo completísimo. Lo tendré como "libro de cabecera", al ladito del microscopio, para poder consultarlo rápida y frecuentemente.

Saludos

- Israel Bernal - ESPAÑA  (04/11/2009 14:14:53)

Exelente trabajo! Sera una GRAN ayuda para mi formación citologica Muchas gracias por llenarnos de ciencia.

- maria carmen martin corriente - ESPAÑA  (04/11/2009 21:47:13)

Me parece un trabajo completo y con buena iconografía.Muchas gracias.

- JAVIER PEREZ ALVAREZ - ESPAÑA  (05/11/2009 8:51:51)

Unas imágenes espectaculares. Muy didáctico.

- Miladys Ramos Lage - CUBA  (06/11/2009 13:54:01)

Opino como los demás es un trabajo excelente con imagenes claras, el cual imprimiré si usted me lo permite ya que esta muy completo, didactico. Felicidades y muchas gracias.

- Francisco Javier Velasco Albendea - ESPAÑA  (06/11/2009 16:31:21)

Una de las aplicaciones prácticas de la citología en fase líquida es sin duda, la inmunocitoquímica. Cuando hay doble población, efectivamente la ck 5/6 y la calretinina, te ayudan perfectamente a discriminar la población de células mesoteliales, y con otros marcadores, apuntas la la segunda población. Ahora bien, hay que dosificar bien los anticuerpos que vas a utilizar y decidir los que son prioritarios, para no quedarte sin material.
Iconografía amplia y aclaratoria.

- Silvia Evangelina Fiorini - ARGENTINA  (07/11/2009 0:16:49)

Coincido plenamente con algunos de los colegas, es para tenerlo sobre la mesa de trabajo al lado del microscopio.
Felicitaciones por el excelente trabajo. Gracias por compartirlo.

- Jose Vitorino de Sales Junior - BRASIL  (07/11/2009 2:19:31)

No puedo decir lo mismo de Uds. en tener el trabajo colgado en la oficina una vez que mi oficio es la cirugia. Pero puedo como cirujano de torax, agradecer el levantamiento bibliografico sobre los derrames pleurales. Es una obra muy valiosa para mi estudio, con ese trabajo puedo ahundar mas mis conocimientos. Gracias.

- Tayda Ramos Remedios - CUBA  (07/11/2009 15:20:05)

Excelente trabajo, muy bien ilustrado. Felicitaciones

- Silvia Elvira Luna - ARGENTINA  (07/11/2009 17:11:49)

Excelente trabajo y aun mejores fotografías. A tener en cuenta la técnica de citología líquida dados sus beneficios para una mejor interpretación. Muy completa bibliografía. Sería muy útil poder contar con el material cerca del microscopio. Gracias.

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (08/11/2009 13:03:48)

De nuevo Ernesto !!!Espectacular!!!. Como bien dice Mª Jose Roca, con permiso del autor, lo imprimiré para poder utilizarlo habitualmente durante mi residencia. Enhorabuena y muchas gracias por un trabajo tan completo y didáctico. Saludos.

- JAIME AGUSTÍ MARTÍNEZ - ESPAÑA  (08/11/2009 18:04:23)

Que decir que no hayan expresado mis compañeros: gracias por vuestro trabajo y por compartirlo. Yo también disfrutare de el al lado de mi microscopio. Enhorabuena y de nuevo, gracias

- Carmen Nieves Hernández León - ESPAÑA  (08/11/2009 20:21:36)

Una ponencia muy interesante y didáctica con una iconografía muy completa.
Gracias

- Nancy Brizuela Pow Sang - PERU  (09/11/2009 8:22:56)

Es un buen trabajo, completo, didáctico, y concuerdo con todos, es para tenerlo al lado del microscopio
Mucgas gracias

- Nancy Brizuela Pow Sang - PERU  (09/11/2009 8:23:13)

Es un buen trabajo, completo, didáctico, y concuerdo con todos, es para tenerlo al lado del microscopio
Mucgas gracias

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 9:25:40)

Estimado Dr Oristel Ihosvanny Felipe Ferreira, muy agradecido por sus palabras.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 9:45:43)

Hola Jesus, gracias por tus palabras. Tienes razon y quiza debiera haberlo hecho pero pense que seria alargar demasiado el trabajo y como este aspecto el estudio citologico de la efusiones por medio de la citologia liquida lo habia tratado monograficamente en el Congreso Nacional de Anatomia Patologica en Tarragona me parecia hacerme repetitivo. El tema creo que esta escrito en el libro de dicho congreso, pero si tienes interes en ello y no lo localizas puedo enviartelo, este ofrecimiento es tambien extensivo para todos.
Un abrazo Jesus.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 9:53:19)

Saludos Dra Roca Estelles me siento muy honrado por tu comentario, por supuesto que tienes todos los permisos.
Agradecido Ernesto

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 10:02:33)

Saludos Dr Borlando Rojas, su comentario supone para mi un importante agrado y desde luego que tienes todos los permisos para imprimirlo.
Gracias por tus palabras e igualmente muchos exitos.
Ernesto

- Gerardo Patiño Toledano - ESPAÑA  (09/11/2009 22:18:50)

Extenso, exaustivo y bien ilustrado, es una buena guia. Gracias.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:23:41)

Muy agradecido Dr. Alfredo Ramos Pastor por tu felicitación.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:26:07)

Saludos Dr. PABLO PEREZ ALONSO y gracias por tu comentario. Estoy de acuerdo contigo que a veces las técnicas de ICQ pueden plantear dificultades.
un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:27:50)

Gracias MARIA DOLORES BLANCO FLORES por tu felicitación. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:29:47)

Gracias Maria Veronica Herrero Ducloux por tu valoración.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:30:50)

Gracias Dr. JOSE MELLADO SORIA por tu opinión.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:32:01)

Es para mi un orgullo dr. Israel Bernal que este escrito le pueda ayudar.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:33:16)

Muchas gracias doctora Maria Carmen Martin Corriente por tus palabras.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:34:18)

Agradecido dr. JAVIER PEREZ ALVAREZ por su comentario.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:36:11)

Supone para mi doctora Miladys Ramos Lage una importante distinción que tenga interés en imprimir el texto para lo que tiene todos los permisos.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:37:39)

Estoy de acurdo contigo dr. Francisco Javier Velasco Albendea . Gracias por tu comentario y tus palabras.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:38:56)

Gracias por tus palabras y felicitación doctora Silvia Evangelina Fiorini. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:40:45)

Es honrroso para mi dr. Jose Vitorino de Sales Junior el que le pueda prestar utilidad este escrito.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:42:08)

Gracias por tu felicitación doctora Tayda Ramos Remedios.Un Saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:43:09)

Doctora Silvia Elvira Luna muy agradecido por tu comentario.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:46:25)

Estimado doctor Alfredo Puertas Cantería por supuesto tienes todos los permisos, es honroso para mi que muestres interés en el escrito, máxime si ello es de utilidad.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:48:00)

Muchas gracias doctor JAIME AGUSTÍ MARTÍNEZ por tus intenciones. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:49:11)

Agradecido doctora Carmen Nieves Hernández León por tu comentario.
Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:50:14)

Agradecido doctora Nancy Brizuela Pow Sang por tu comentario.
Un Saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (10/11/2009 19:51:17)

Gracias por tus palabras doctor Gerardo Patiño .
Un Saludo

- Elena Santos Fuertes - ESPAÑA  (10/11/2009 20:59:00)

Felicidades por un trabajo tan bueno.
Yo tambien lo tendré al lado del microscopio y lo consultaré con frecuencia.
Gracias.

- Ana Cecilia Matilde Casas Del Ben - PERU  (10/11/2009 22:22:51)

Felicitaciones. Ponencia magistral, principalmente sobre las células mesoteliales, las que ocasionan problemas diagnosticos. Si el autor lo permite me agradaría imprimir este trabajo, para tenerlo como consulta.
Las imágenes son bastante buenas
Gracias por compartir este trabajo que va en beneficio de todos los que nos dedicamos esta disciplina.

- cristina blanco - ESPAÑA  (11/11/2009 12:06:17)

Opino como los demás, que se trata de un trabajo excelente, exhaustivo y didáctico, para tener siempre a mano, y muy bien ilustrado, lo cual siempre ayuda.

Sin embargo, no termino de entender, en lo relativo a efusiones pleurales malignas , por qué citas como más frecuente la de adenocarcinoma en distintos puntos de la exposición y, por otra parte, en el apartado de carcinoma epidermoide dice que "el carcinoma epidermoide de pulmón es la causa más comun de derrames pleurales malignos en el varón". ¿Es esto cierto?. Me gustaría que me lo aclarases.

Muchas gracias. Un saludo

- Mª Antonia Revuelta Montoya - ESPAÑA  (11/11/2009 16:08:57)

Fantástico, me sumo a las felicitaciones anteriores y lo guardaré en mi archivo para siempre.

- MARIA VICTORIA VILLALBA SORIA - ESPAÑA  (11/11/2009 20:50:12)

Al igual que la del LCR una estupenda ponencia, muy didáctica y con magníficas imágenes.

- JUAN CARLOS JEREZ TORRES - VENEZUELA  (12/11/2009 4:22:21)

QUE MANERA TAN ACERTADA DE EXPLICAR UN TEMA TAN AMPLIO COMO ESTE, COINCIDO CON EL AUTOR EN EL HECHO DE QUE EL TRATAMIENTO PREVIO DE LAS MUESTRAS ES MUY IMPORTANTE, ASI COMO LA INFORMACION CLINICA LA CUAL AYUDA A LA EVALUACIÓN ADECUADA DE LOS EXTENDIDOS CITOLOGICOS. LO FELICITO, EXCELENTE TRABAJO, ME GUSTARON MUCHO ESTE, Y EL DE LCR. LAS IMAGENES MUY DIDACTICAS. FELICITACIONES!!!

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (12/11/2009 6:18:22)

Excelente tabajo, muy ilustrativo y con mucha información,

- CONCEPCION LARA BOHORQUEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 12:01:44)

Excelente trabajo. Felicitaciones.
Nosotros tenemos problemas con el estudio inmunohistoquímico en la citología de derrames. Me gustaría poder tener acceso a la metodología que utilizais. Un saludo.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 18:30:55)

Excelente y exhaustivo trabajo.
En relación a la Inmunocitoquímica ¿Cual es la experiencia de ustedes en técnicas sobre portaobjetos teñidos con papanicolau?
¿Han tenido algún caso de líquido peritoneal con gliomatosis peritoneal?

- carmen azpiazu - ESPAÑA  (13/11/2009 13:22:28)

Felicidades,excelente trabajo y magníficas imágenes. Gracias por compartirlos!

- lucía Gómez García - ESPAÑA  (13/11/2009 18:03:57)

Creo que es digno de ser premiado .Gracias por permitirnos disfrutar con estas fotografias tan extraordinarias y coloristas.Mi mayor admiracion.

- lucía Gómez García - ESPAÑA  (13/11/2009 18:03:58)

Creo que es digno de ser premiado .Gracias por permitirnos disfrutar con estas fotografias tan extraordinarias y coloristas.Mi mayor admiracion.

- ALBERTO PEREZ RODRIGUEZ - ESPAÑA  (13/11/2009 19:29:09)

En la sección Adenocarcinoma se dice: "Los adenocarcinomas son como mucho los tumores más frecuentes encontrados en los derrames". En la sección de carcinoma epidermoide dice: "Son causa de derrames pleurales con menor frecuencia que los adenocarcinomas" y "El carcinoma epidermoide de pulmón es la causa más común de derrames pleurales malignos en el varón" y unos párrafos después, en la sección Carcinomas de Pulmón, se dice: "El adenocarcinoma es el tumor más frecuente encontrado en los derrames pleurales, seguido del carcinoma anaplásico de células pequeñas, lo que parece ser debido a la frecuente localización periférica de los adenocarcinomas lo que facilita su extensión a la pleura".
No me queda nada claro cuál es el tumor más frecuentemente encontrado en los derrames pleurales.

- maria isabel lorenzo paz - ARGENTINA  (13/11/2009 22:22:06)

Un trabajo extraordinario con muy buenas fotografias y muy util para tenerlo como ayuda en los diagnosticos , buena la informacion sobre inmunohistoquimica

- MARIA DOLORES BLANCO FLORES - ESPAÑA  (13/11/2009 23:00:18)

La realización de desenmascaramiento antigénico en citologias teñidas previamente con Pap requiere realizarse con métodos por calor lo que provoca un desteñido directo sin necesidad de realizar una manitulación con medios agresivos como el ácido clorhidrico. Es el caso del desenmascramiento en PT Link.

- Julio Eduardo Arce Miranda - ARGENTINA  (13/11/2009 23:48:05)

La verdad que un trabajo excelente, muy completo y con fotografías impresionantes. No tengo más que felicitarlos por su espectacular labor.

- Luis Ovidio González - ESPAÑA  (14/11/2009 1:09:11)

Excelente y pormenorizado trabajo sobre , para mí, el diagnóstico más dificil que se nos plantea a los citopatólogos.

- Constanza Ada Meneses - ARGENTINA  (14/11/2009 13:17:28)

Fantastico trabajo. Magnificas iconografias. Felicitaciones.

- Mª CONCEPCION ALVAREZ CAÑAS - ESPAÑA  (14/11/2009 14:07:13)

Estoy de acuerdo con el comentario gneral: una guía detallada y exhaustiva para tenerlo al lado del microscopio y poder consultarla en cualquier momento; muy práctico y con excelente iconografía. Felicidades

- LOBNA JANBIH - VENEZUELA  (15/11/2009 3:52:04)

Informacion de mucha relevancia!!! las images espectaculares!! muchas felicidades!!!

- Ana Gutiérrez Sebastián - ESPAÑA  (15/11/2009 9:43:15)

Un trabajo muy útil para la práctica diaria. Me sumo a las numerosas felicitaciones.

- P. Isabel Lastra Bengochea - ESPAÑA  (15/11/2009 12:26:36)

UN TRABAJO EXCELENTE Y SOBRE TODO MUY PRACTICO. FELICIDADES Y MUCHAS GRACIAS.

- FRANCISCO JAVIER TORRES GÓMEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 13:58:18)

Ernesto, como siempre concienzudo y aclarador. He leido atentamente tu trabajo y como siempre he incorporado conclusiones a mi saber.
Gracias.

- ELISA PRIETO SÁNCHEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 18:09:39)

Me parece un trabajo muy bueno de un tema que para mi es basatante complicado en la práctica. Gracias por las imágenes .

- ELENA ALMUDÉVAR BERCERO - ESPAÑA  (15/11/2009 21:05:54)

Es un trabajo muy amplio y detallado, que resulta muy docente y útil para la práctica diaria. Felicidades.

- José Alexis García Ramos - ESPAÑA  (15/11/2009 22:19:02)

Muchas gracias,nos da la oportunidad de asisitir a una clase magistral sin tener que movernos de casa.

- Fernando Leiva Cepas - ESPAÑA  (15/11/2009 23:09:04)

Muy pormenorizado, me encanta. Gracias.

- Severino REY Nodar - ESPAÑA  (17/11/2009 1:00:55)

Dr. Ernesto García,
Le felicito por la extensa, pofunda y enriquecedora revisión d los aspectos citológicos de los derrames.
Estoy seguro que será una buena guía para los que dedicamos parte del tiempo a la citología.
Enhorabuena

- Hugo Duarte - ARGENTINA  (17/11/2009 1:59:08)

Exelente trabajo, realmente muy completo. PREGUNTA: Con respecto a la inmunocitoquimica, ¿realizan extendios que mantienen en reserva? si es asi ¿cuantos? y me sumo a la pregunta de otro participante con respecto a cual es su experiencia en realizarlo sobre vidrios teñidos.
Saludos

- MARIA ANGELICA ROSARIO - VENEZUELA  (17/11/2009 3:35:06)

EXCELENTE LA INFORMACION, Y NI HABLAR DE LAS IMAGENES...MIL GRACIAS!!

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 19:46:09)

Muy honrado Dra Elena Santos Fuertes de que el trabajo te sea útili. un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 19:48:03)

Muchas gracias dr. Ana Cecilia Matilde Casas Del Ben por tu amables palabras. Es un honor para mi que te sea útil mi trabajo.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 19:51:49)

Estimada dra. Cristina Blanco gracias por tu pregunta.

El adenocarcinoma es el tumor más frecuente en los derrames pleurales considerando conjuntamente hombres y mujeres.

Muchas gracias por tu comentario.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 19:52:45)

Me halagan tus palabras dra. Mª Antonia Revuelta Montoya muchas gracias. un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 19:53:57)

Muchas gracias estimada dra. MARIA VICTORIA VILLALBA SORIA. por tus palabras. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 19:56:23)

Me siento muy halagado por tus elogios dr.JUAN CARLOS JEREZ TORRES Muchas gracias. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 19:58:10)

Muchas gracias dra. Ana Leticia Campitelli por su amable valoración.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 20:02:13)

Estimada dra. CONCEPCION LARA BOHORQUEZ gracias por la consulta.

si una vez que se ha establecido la necesidad de recurrir a la ICQ lo hacemos sobre bloque celular preferentemente si disponenmos de él sino sobre citología líquida y cierta frecuencia también sobre extendidos de citocentrifugación (si los datos clínicos nos hacen sospechoso de tener que precisar de ella)
encantado de serte útili.

Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 20:06:08)

Gracias dr. IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ por tu pregunta..
Nuestra expereiencia con portasteñidos es muy reducida en cuanto al número de casos pero cuando la hemos necesitado generalmente ha dado buenos resultados.
No hemos tenido ningún caso de líquido peritoneal con gliomatosis peritoneal
Gracias por tu generosa valoración.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 20:07:45)

gracias dra. carmen azpiazu por tus palabras.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 20:09:28)

Estimada dra lucía Gómez García me halaga tu generosa valoración.

Muchas gracias por tu comentario

Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 20:12:11)

Estimado dr. ALBERTO PEREZ RODRIGUEZ gracias por tu comentario.

El adenocarcinoma es el tumor más frecuente de los derrames pleurales considerando globalmente hombres y mujeres.

Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (17/11/2009 20:13:23)

Muchas gracias por tu comentario dra. Maria Isabel Lorenzo Paz .
Un saludo

- Laura Lopez Marin - CUBA  (17/11/2009 20:41:14)

Espectacular!!!!!!!. Imágenes brillantes, mejor no podían haber quedado. nos será muy útil para nuestro trabajo.
Saludos y Gracias
Dra. Nilda y Dra. Laura

- stella maris vidal - ARGENTINA  (17/11/2009 23:03:14)

EXCELENTE la presentacion,muy completa ,realmente voy a imprimirla porque lo vale y lo comentare con mis colegas

- FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO - ESPAÑA  (18/11/2009 20:28:15)

Un trabajo exaustivo, excelente y completo. Estudiar líqudos, cuando menos para mi, siempre ha sido dificil. Las células mesoteliales son grandes simuladoras porque, en condiciones normales, no "están acostumbradas" a convivir con otros elementos celulares reactivos y/o neoplásicos ya que tanto pleura como peritoneo forman cavidades virtuales entre sus capas, es decir son "cavidades sin cavidad"y si a esto añadimos la facultad de convertirse en células macrofágicas en determinados casos (macrófagos facultativos), la cuestión se complica más. Gracias.

- Melvis Taylín Zumeta Dubé - CUBA  (19/11/2009 0:23:53)

Considero que es una presentación espectacular, que aporta un material de consulta de indudable valor en la práctica médica diaria y en la docencia. Las fotomicrografías tomadas tanto con el microscopio de luz como con el electrónico son magníficas. Felicitaciones a los autores por un trabajo de tanta excelencia y muchas gracias por ponerlo a nuestra disposición.

- Bertha Hortencia Pretell Ayulo - PERU  (19/11/2009 1:19:52)

Dr. García Uretal le agradezco la oportunidad de tener a la mano una iconografìa tan completa que merece tener un sitio especial en nuestra mesa de trabajo. Felicitaciones y gracias por sus aportes.

- Bertha Hortencia Pretell Ayulo - PERU  (19/11/2009 1:27:13)

Dr. García Ureta le agradezco la oportunidad de tener a la mano una iconografìa tan completa que merece tener un sitio especial en nuestra mesa de trabajo. Felicitaciones y gracias por sus aportes.

- DORLETA LOPEZ DE URALDE AMESCUA - ESPAÑA  (19/11/2009 16:52:16)

Muchas gracias por el excelente trabajo que ha realizado.Con su permiso lo imprimiré para tenerlo cerca del puesto de trabajo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:47:34)

Muy agradecido Dra MARIA DOLORES BLANCO FLORES por tu aportación y comentario. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:48:40)

Muchas gracias por tus palabras y felicitación Dr Julio Eduardo Arce Miranda. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:49:39)

Dr Luis Ovidio González muy agradecido por tus comentarios y felicitaciones. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:50:46)

Dra Constanza Ada Meneses, gracias por tus palabras y felicitación. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:51:59)

Muchas gracias por tu valoración y felicitación Dra Mª CONCEPCION ALVAREZ CAÑAS. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:53:03)

Muchas gracias por tus afirmaciones y por la felicitación Dra LOBNA JANBIH. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:54:06)

Dra Ana Gutiérrez Sebastián muchas gracias por tu felicitación y por el comentario. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:54:57)

Gracias por tus opiniones y por tu felicitación Dra P. Isabel Lastra Bengochea. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:55:56)

Hola Dr FRANCISCO JAVIER TORRES GÓMEZ muchas gracias por tu generosa valoración. Un saludo extensivo a tu progenitor.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:56:38)

Gracias por tu valoración Dra ELISA PRIETO SÁNCHEZ. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:57:20)

Dra ELENA ALMUDÉVAR BERCERO gracias por tus palabras. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:58:11)

Dr José Alexis García Ramos gracias por tu elogioso comentario. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:58:56)

Dr Fernando Leiva Cepas gracias por tus amables palabras. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 17:59:59)

Dr Severino REY Nodar muy agradecido por tu halagador comentario. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:30:07)

Muy agradecido dr. Hugo Duarte por tus palabras y por tu cuestión. El estudio de los líquidos los realizamos en el mismo día y si de él se derivase la necesidad de realizar estudios de ICQ se realizarían nuevos extendidos generalmente obtenidos por citocentrifugación en número según los estudios que se precisen en cada caso. Aunque sí lo hemos realizado alguna vez nuestra experiencia sobre portateñidos es muy reducida
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:31:27)

Muy agradecido doctora MARIA ANGELICA ROSARIO por tus elogiosas palabras. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:36:42)

Estimadas doctoras Nilda y Laura muy agradecido por vuestras elogiosas palabras.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:37:57)

Muchas gracias por tus palabras y por elogioso deseo doctora stella maris vidal Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:39:47)

Dr. FRANCISCO JOSE MAZORRA MACHO muchas gracias por tus palabras y por el comentario con el que estoy en total acuerdo. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:41:09)

Muy agradecido por tus halagadores comentarios y felicitación dr. Melvis Taylín Zumeta Dubé. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:42:23)

Muchas gracias dra. Bertha Hortencia Pretell Ayulo por tu felicitación, es para mi agradable saber que te pueda ser de utilidad.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 18:43:46)

Muy agradecido por tu comentario dra. DORLETA LOPEZ DE URALDE AMESCUA y es para mi muy honroso tu deseo. Un saludo.

- Patricia Becerra Massare - ESPAÑA  (20/11/2009 9:42:04)

Un trabajo magnifico y con estupenda iconografia , me será muy útil para el trabajo diario. Muchas gracias

- María Auxiliadora Calvo - ESPAÑA  (20/11/2009 17:20:34)

Muy buen trabajo, sobre todo muy completo y con fotos muy ilustrativas. Felicidades

- Urko Alonso - ESPAÑA  (20/11/2009 19:19:32)

Me ha dejado boquiabierto. Impresionante trabajo y las imagenes a la misma altura. Mil gracias por deleitarnos con este material. Felicidades

- Raquel Castillo - ESPAÑA  (20/11/2009 19:25:45)

Para los que llevamos poco tiempo en el campo de la citologia, es un trabajo para tenerlo como libro de cabecera, mis mas sincera felicitacion por dicho trabajo.Gracias

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (21/11/2009 10:37:53)

Dra.Patricia Becerra Massare muy agradecido por tu comentario. es para mi muy agradable saber que te pueda ser de utilidad. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (21/11/2009 10:40:19)

Dr. Urko Alonso muchas gracias por lu elogioso comentario, gracias tambien por tu felicitacion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (21/11/2009 10:43:22)

Dra. María Auxiliadora Calvo muy agradecido por tus palabras. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (21/11/2009 10:45:19)


Muy agradecido por tu valoracion y felicitacion Dra. Raquel Castillo. Un saludo.

- begoña vergara celaya - ESPAÑA  (22/11/2009 13:01:33)

Le felicito por su trabajo, resulta claro y didáctico, y estoy segura de que me resultará de enorme ayuda en mi trabajo diario.

- MARIA DEL PILAR TRONCOSO MARTINEZ - ESPAÑA  (22/11/2009 13:47:54)

Exhaustivo pero excelente trabajo, que refleja la gran complejidad que presentan los derrames cavitarios a la hora de emitir un juicio diagnóstico. Así, como muy bien has expuesto, un diagnóstico de malignidad puede condicionar la intensificación o la retirada de un procedimiento terapéutico. En muchas ocasiones es muy difícil distinguir la atípia reactiva mesotelial de las células neoplásicas: ¿consideras el Ber-EP4 un buen marcador para hacer un despistaje inicial de estas situaciones?.
Gracias y felicidades por tu trabajo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (22/11/2009 21:05:09)

Gracias por tus palabras Dra Begoña Vergara Celaya. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (22/11/2009 21:08:55)

Muchas gracias por tu felicitacion y comentario, con el que estoy de acuerdo. En relacion a tu pregunta no tengo la suficiente experiencia. Un saludo.

- ANA MARIA MEIZOSO PEREZ - ESPAÑA  (22/11/2009 22:08:12)

Muy interesante trabajo,suscribo los comentarios de otros compañeros,nos resultará de una gran utilidad disponer de un material de esta calidad.

- Zailí Gutiérrez Aleaga - CUBA  (22/11/2009 23:08:39)

Excelente trabajo, muy completo y organizado, con magnificas imagenes. Gracias nos será muy útil.

- Gorka Muñiz Unamunzaga - ESPAÑA  (23/11/2009 12:08:13)

Gran trabajo, con fotografías de alta calidad, muy completo y explicado de una manera clara y concisa. Muchas gracias.

- ISABEL GUERRA - ESPAÑA  (23/11/2009 13:01:16)

El trabajo es exhaustivo, muy docente y espectacular. Las imágenes muy didácticas. Mis felicitaciones

- FRANCISCO JOSE ORTEGA ROJO - ESPAÑA  (23/11/2009 14:02:15)

Excelentes imagenes! Una ponencia muy trabajada!! Felicidades

- SUSANA LOPEZ AGULLO - ESPAÑA  (23/11/2009 16:31:35)

ME HA PARECIDO UN TRABAJO MUY BUENO. LAS FOTOS SON MUY DIDÁCTICAS Y ME PARECE,COMO RESIDENTE, QUE EL TEMA ESTÁ EXPUESTO DE MANERA MUY DOCENTE Y CLARA. GRACIAS.

- YOLANDA LAPLAZA JIMENEZ - ESPAÑA  (23/11/2009 19:12:17)

Realmente la ICQ es un arma importante en el estudio de los derrames, pero creo que el d. diferencial entre mesotelioma maligno vs. proliferación mesotelial reactiva es la asignatura pendiente. Es difícil valorar la expresión de cualquier Ac. en función de su intensidad o localización subcelular.
¿Tiene alguna experiencia en la aplicación del Ac. GLUT-1 en el d. diferencial mesotelioma/hiperplasia mesotelial?
Una ponencia excelente, y con extraordinaria iconografía. Felicitaciones.

- María Auxiliadora Calvo - ESPAÑA  (24/11/2009 17:23:04)

Trabajo muy completo, además, de un tema complicado. Para leer, y mirar y mirar las imágenes con mucha calma. Gracias

- sara carrera quiroga - ESPAÑA  (24/11/2009 18:09:40)

Es un trabajo muy completo, las imágenes son excelentes.

- Mª LUISA CAGIGAL COBO - ESPAÑA  (24/11/2009 19:30:48)

Agradecerle que comparta con nosotros esas estupendas imágenes (espectaculares, algunas de ellas) y aclararnos "dudas" acerca del mesotelio, que al menos a mi me resultan difíciles de resolver (reactivo/ hiperplasia/ malignidad). Gracias.

- MARTA VILLARROYA MARTÍNEZ - ESPAÑA  (24/11/2009 22:55:18)

Excelente ponencia, muy didáctica, me servirá para el desarrollo de mis conocimientos en este campo dado la dificultad que entraña. Enhorabuena.

- EVA RODRIGUEZ VIDAL - ESPAÑA  (24/11/2009 23:00:44)

Un trabajo exhaustivo y excelente !!! Para mí sin duda una de las ponencias más interesantes y útiles para el desarrollo de mi trabajo diario. Felicidades!!!

- MONICA PATRICIA MORON PRETELL - PERU  (25/11/2009 1:27:34)

Felicitaciones por este trabajo tan bien logrado y con tanta iconografia tan variada y buena, un trabajo muy bien preparado y de mucha utilidad en la docencia.
Felicitaciones nuevamente Dr. García Ureta

- LIDIA PUÑAL VIDAL - ESPAÑA  (25/11/2009 12:36:33)

Excelente trabajo e iconografia. Muy didáctico y util. Gracias.

- ALFONSO MARTIN CARNICERO - ESPAÑA  (25/11/2009 13:57:45)

Nada más sumarme a las felicitaciones de mis compañeros. Creo que esta revisión podría formar parte de cualquier libro de medicina interna que tratase el diagnóstico diferencial de los derrames cavitarios. De las mejores ponencias del congreso. Maravillosas fotografías. Un saludo.

- Rafael Esteban Carvia Ponsaillé - ESPAÑA  (25/11/2009 14:16:43)

Formidable. Muy útil. Enhorabuena.

- MARIA TERESA SANCHEZ MEDIANERO - ESPAÑA  (25/11/2009 16:44:54)

Un trabajo muy claro y preciso con una estupenda iconografía. Felicidades.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:41:16)

Dra. MARIA DEL PILAR TRONCOSO MARTINEZ. Muchas gracias por tu felicitacion y comentario, con el que estoy de acuerdo. En relacion a tu pregunta no tengo la suficiente experiencia. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:44:10)

Agradezco tus palabras Dra. ANA MARIA MEIZOSO PEREZ es agradable conocer que te pueda ser util.
Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:46:40)

Dra. Zailí Gutiérrez Aleaga muy agradecido por tu valoracion del escrito. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:48:30)

Muchas gracias por tu comentario Dr. - Gorka Muñiz Unamunzaga. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:50:28)

Gracias por la felicitacion y el comentario Dra. ISABEL GUERRA . Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:52:36)

Dr. FRANCISCO JOSE ORTEGA ROJO gracias por el comentario y la felicitacion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:54:20)

Dra. SUSANA LOPEZ AGULLO muy agradecido por tu comentario. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:57:31)

Dra. YOLANDA LAPLAZA JIMENEZ muy agradecido por tus palabras y por la felicitacion. Estoy totalmente de acuerdo con tu comentario. En ralacion con tu pregunta no tengo ninguna experiencia. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 10:59:15)

Gracias por tu comentario Dra. María Auxiliadora Calvo. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:02:26)

Dra. Sara Carrera Quiroga gracias por tu comentario. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:05:41)

Gracias por tu valoracion Dra. Mª LUISA CAGIGAL COBO. Estoy de acuerdo tambien con tu opinion sobre el mesotelio. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:08:05)

Gracias por tu felicitacion y por tus palabras Dra. MARTA VILLARROYA MARTÍNEZ . Es para mi un orgullo el poderte ser util. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:11:33)

Dra. EVA RODRIGUEZ VIDAL muchas gracias por tu generoso comentario y por tu felicitacion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:13:44)

Gracias por tus halagadoras palabras y por la felicitacion Dra. MONICA PATRICIA MORON PRETELL . Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:15:29)

Muy agradecido Dra.LIDIA PUÑAL VIDAL por tu opinion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:19:15)

Es para mi un orgullo tu generosa valoracion de esta presentacion Dr. ALFONSO MARTIN CARNICERO. Muy agradecido por tus palabras y por la felicitacion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:21:01)

DR. Rafael Esteban Carvia Ponsaillé gracias por tu opinion y felicitacion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (26/11/2009 11:23:29)

Gracias por tu felicitacion y comentario Dra. MARIA TERESA SANCHEZ MEDIANERO. Un saludo.

- VIRGINIA ADAMOLI - ESPAÑA  (26/11/2009 12:41:10)

Dr. Ernesto, nos ha ayudado muchísimo con su trabajo que es muy completo y didáctico. Para mí, el mejor de todos.
Estamos en el Hospital General de Albacete con la citología en capa líquida y me sería muy útil recibir ese material monográfico que nos ofrece en este foro, que entiendo que corresponde al Congreso de Tarragona al cual no asistí. La citología de los derrames cavitarios es uno de los que nos dan mayor dificultad, aún con la ayuda de la inmuno. Un comentario más: en la capa líquida vemos un sorprendente menor número de células mesoteliales que con el citospin. Nos puede ayudar para resolver este problema? Mil Gracias.

- LEIRE CID FERNANDEZ - ESPAÑA  (26/11/2009 13:37:40)

Un trabajo muy bueno, enhorabuena!!

- Teresa Azcarretazabal Glez_Ontaneda - ESPAÑA  (26/11/2009 18:09:02)

Excelentes imágenes,muy didáctico.Muchas gracias por compartir este trabajo

- MARIA ALICIA RIBAO GONZALEZ - ESPAÑA  (26/11/2009 22:14:08)

Felicidades por este trabajo me parece muy interesante y completo, gracias por compartirlo.

- Lara Miguel Gallardo - ESPAÑA  (26/11/2009 23:11:36)

un trabajo muy util y las imagenes muy didacticas, me ha gustado mucho, sobre todo me ha venido bien para repasar muchas cosas.

- SORKUNDE BERGARA ELORZA - ESPAÑA  (27/11/2009 8:07:09)

Excelente trabajo con unas imágenes muy buenas que creo me serán de gran ayuda en mi trabajo diario. Gracias

- ANDRES GÜEZMES DOMINGO - ESPAÑA  (27/11/2009 13:10:31)

Un buen repaso de la citología de los derrames cavitarios, gracias

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (27/11/2009 14:01:57)

Felicitaciones, hermoso trabajo. Cual es su experiencia con extendidos realizados con el líquido enviado por el cirujano para diagnóstico intraoperatorio? Muchas gracias. Cordialmente

- MONICA GIL IBAÑEZ - ESPAÑA  (27/11/2009 16:55:47)

Imagenes muy buenas que compleentan el trabajo

- MONICA GIL IBAÑEZ - ESPAÑA  (27/11/2009 16:56:02)

Imagenes muy buenas que complementan el trabajo

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (27/11/2009 18:05:43)

Muchas gracias por tan interesante y didactico trabajo.

Fraternalmente Francisco

- ALEJANDRO BRITO GARCIA - ESPAÑA  (27/11/2009 18:10:26)

Excelente ponencia, la mejor que he leído hasta ahora.
Un referente a la hora de consultar en el trabajo.
¡Muchas gracias!

- Carmen Almajano Martinez - ESPAÑA  (27/11/2009 19:46:53)

Excelente trabajo. La revision es tan precisa que se puede convertir en un manual para la practica diaria.

- Noemí García Miralles - ESPAÑA  (27/11/2009 21:17:16)

Muchas gracias por la riqueza y cuidadosa selección de iconografía.
Me ha gustado muchísimo su trabajo.

- Patricia Liana Giacciani - ARGENTINA  (28/11/2009 1:35:13)

imposible no imprimir este trabajo!!! es un tratado sobre las células mesoteliales, tan traicioneras a la hora de emitir el diagnóstico en los líquidos cavitarios.
Excelentes las fotografías!

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:42:04)

Dra. VIRGINIA ADAMOLI me siento muy horrado por tu comentario gracias por ello.
Estoy fuera de mi ciudad y esto condiciona un poco en que me demore un poco en tu peticion que como supones se trata del congreso de Tarragona. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:45:28)

Gracias por tus palabras y felicitacion Dra LEIRE CID FERNANDEZ . Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:47:22)

Muy agradecido por tu opmion Dra. Teresa Azcarretazabal Glez_Ontaneda: un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:49:04)

Gracias por la felicitacion y el comentario Dra. MARIA ALICIA RIBAO GONZALEZ. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:51:01)

Dra. Lara Miguel Gallardo gracias por tu comentario me alegra saber que te sea util. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:52:50)

Gracias Dra. SORKUNDE BERGARA ELORZA por tu valoracion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:54:17)

Gracias Dr. ANDRES GÜEZMES DOMINGO por tus palabras. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 11:57:04)

Gracias Dr. ANDRES GÜEZMES DOMINGO por tus palabras. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:03:58)

Dr. Fausto Benjamin Juarez gracias por su felicitacion. No es muy amplia tan solo ocasionalmente nos han pedido una valoracion del derrame cavitario como intraoperatoria lo que si es habitual es que nos soliciten estudios de lavados peritoneales bien para valorar la extension del proceso o en revisiones de procesos ginecologicos y tambien por otros cirujanos. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:05:40)

Muchas gracias por tu comentario Dra MONICA GIL IBAÑEZ. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:07:22)

Dr. Francisco Cruz Cordero muy agradecido por tu elogioso comentario. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:09:22)

Muchas gracias Dr. ALEJANDRO BRITO GARCIA por tu generosa valoracion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:11:11)

Muchas gracias Dra. Carmen Almajano Martinez por tu halagador comentario. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:13:01)

Muy agradecido Dra. Noemí García Miralles por tus elogiosas palabras. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:15:02)

Dra. Patricia Liana Giacciani muchas gracias por generosa valoracion. Un saludo.

- Mª Teresa Mosquera Martínez - ESPAÑA  (28/11/2009 17:01:01)

Exposición muy completa del tema. Gracias

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (29/11/2009 1:58:26)

Interesante al forma en que nos presentan los detalles de la célula mesotelial, que ha sido una gran imitadora, a veces la vemos como carcinoma, a veces como sarcoma, a veces como histiocito, más otras formas. Hemos tenido muchas veces problemas con las hiperplasias de la célula mesotelial, lo cual se ilustra bien en el presente trabajo.

- JOAQUIN MIGUEL JAEN MARTINEZ - ESPAÑA  (29/11/2009 10:00:43)

Exhaustiva revisión y detallada iconografia, fruto de infinitas horas de dedicació.
Gracias por compartirlo.
Un saludo

- BEGOÑA SANROMAN BUDIÑO - ESPAÑA  (29/11/2009 14:29:49)

Una revisión muy detallada y útil para tener en cuenta en la práctica diaria.
Gracias por tan exhaustivo trabajo. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (29/11/2009 18:38:36)

Dra.Mª Teresa Mosquera Martínez muchas gracias por tus palabras. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (29/11/2009 18:42:33)

Muy agradecido Dr. Victor Leonel Argueta Sandoval por el comentario, quiero aprovechar el momento para felicitarle por la realizacion del reciente Congreso de la SLAP. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (29/11/2009 18:44:08)

Muchas gracias por tu valoracion Dr.JOAQUIN MIGUEL JAEN MARTINEZ. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (29/11/2009 18:45:24)

Hola Dra. BEGOÑA SANROMAN BUDIÑO muchas gracias por tus palabras. Un saludo.

- Juan de Dios Barranco García - ESPAÑA  (29/11/2009 19:45:31)

Gracias por esta magnífica revisión, excelentemente ilustrada, de un tipo de estudio muy frecuente, que nos da muchos quebraderos de cabeza.

- Casilda Lafuente Nalda - ESPAÑA  (29/11/2009 20:30:33)

Solo digo que genial.Gracias

- Josefina Fernandez Palenzuela - ESPAÑA  (29/11/2009 21:05:20)

Excelente trabajo,temas muy originales,que ayudan mucho,para el diagnostico.FELICIDADES

- Josefina Fernandez Palenzuela - ESPAÑA  (29/11/2009 21:05:47)

Excelente trabajo,temas muy originales,que ayudan mucho,para el diagnostico.FELICIDADES

- Josefina Fernandez Palenzuela - ESPAÑA  (29/11/2009 21:05:47)

Excelente trabajo,temas muy originales,que ayudan mucho,para el diagnostico.FELICIDADES

- MARIA MERCEDES SANCHEZ BLAS - ESPAÑA  (30/11/2009 0:34:21)

Trabajo muy completo, bien ilustrado y muy util. Enhorabuena

- LUIS ENRIQUE BRIONES - ARGENTINA  (30/11/2009 2:04:32)

Ernesto, GRAN TRABAJO!
sin desmerecer a nadie, es de lo mejor.

Muchas gracias.

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (30/11/2009 2:55:35)

Estimado Dr. Ernesto muchas gracias por su respuesta. Saludos cordiales desde Tucumán

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 9:24:55)

Muy agradecido por tu comentario Dr. Juan de Dios Barranco García Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 9:27:14)

Dra. Casilda Lafuente Nalda muchas gracias por tu generosa valoracion. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 9:29:26)

Gracias por tu felicitacion y por tus palabras Dra.Josefina Fernandez Palenzuela. Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 9:31:22)

Dra.MARIA MERCEDES SANCHEZ BLAS gracias por tu opinion y felicitacion.Un saludo.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 9:41:30)

Muy agradecido Dr. LUIS ENRIQUE BRIONES por tu generoso comentario. Un saludo.

- jose antonio alvarez martinez - ESPAÑA  (30/11/2009 10:50:10)

Me ha encantado ,tanto el texto como la iconografía, sobre todo en lo referente a las "simpáticas" células mesoteliales ,cuando les da por ponerse "creativas".
Gracias.

- NURIA RAUSELL FONTESTAD - ESPAÑA  (30/11/2009 11:45:07)

Muchas gracias por tu presentación y la ilustración de las imágenes, creo que son muy didácticas y de gran utilidad para el estudio.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 11:59:41)

Muy agradecido Dr.Jose Antonio Alvarez Martinez por elogiosa valoracion. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 12:03:29)

Muchas gracias por tus palabras Dra. NURIA RAUSELL FONTESTAD. Un saludo.

- Carmen Cabezón Bienes - ESPAÑA  (30/11/2009 14:01:57)

Enhorabuena! un tranajo magnifico y muy practico.

- Carmen Cabezón Bienes - ESPAÑA  (30/11/2009 14:02:28)

Enhorabuena! un trabajo magnifico y muy practico.

- Carmen Cabezón Bienes - ESPAÑA  (30/11/2009 14:02:28)

Enhorabuena! un trabajo magnifico y muy practico.

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 14:08:24)

Dra. Carmen Cabezón Bienes muchas gracias por tu comentario. Un saludo.

- ALFONSO CAY DIARTE - ESPAÑA  (30/11/2009 14:48:24)

Le felicito por su deatallada y muy docente exposición, de gran ayuda por la dificultad que plantea este tipo de muestra. Muchas gracias.

- Miguel Angel Herrera Perez - CUBA  (30/11/2009 15:27:01)

Le felicito por tan excelente trabajo será muy útil para nuestro trabajo diario. Muchas gracias por compartirlo con nosotros

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 16:49:01)

Gracias por tu felicitacion y elogioso comentario Dr.ALFONSO CAY DIARTE. Un saludo

- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 16:51:25)

Gracias por tu felicitacion y valoracion Dr.Miguel Angel Herrera Perez . Un saludo

- Juan Carlos Alvarez Fernández - ESPAÑA  (30/11/2009 20:46:39)

Excelente trabajo y con una iconogrfía muy buena. En cuanto lo vieron algunos de los patólogo del servicio pidieron imprimirlo para tenerlo a mano, cosa que ya hemos hecho aun sin autorización.
Gracias y felicitaciones Ernesto!

 

 

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