10º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Características citológicas

Respecto a los criterios citológicos que permiten su identificación, hay una franca división de opiniones. Para Ng (1969), Barter (1970) y Reagan (1973), es indistinguible de la lesión invasiva. Para Quizilbash (1975), es indistinguible excepto por la ausencia de diátesis tumoral. Más recientemente Krumins y colaboradores (1977) y Bousfield y colaboradores (1980), son de la opinión que el AIS puede ser distinguido del adenocarcinoma invasor en base a la arquitectura de las placas glandulares atípicas, que en esencia consistiría en una disposición celular “en empalizada” con protusión nuclear en los bordes de los grupos celulares (“plumaje”). Estos mismos criterios son los que recoge la clasificación de Bethesda, pudiendo esquematizarse los características citológicas del AIS de la siguiente manera: células agrupadas en placas, tiras o rosetas con amontonamiento y superposición nuclear. Disposición celular rítmica (“en empalizada”) con los núcleos haciendo protusión en los bordes de los grupos (“plumaje”). Se observa agrandamiento, elongación y estratificación nucleares con variación de forma y tamaño. Existe también hipercromasia con cromatina granular y pequeños nucleolos. El citoplasma suele ser escaso , de bordes mal definidos y por lo general con pérdida de la mucosecreción (Fig. 1 y 2). Estos datos permiten la identificación de numerosos casos de AIS, pero una cuidadosa revisión de las publicaciones pone de manifiesto que ni los grupos más expertos consiguen un grado de certeza muy elevado a la hora de distinguir el adenocarcinoma in situ del invasivo. No obstante, es bueno recordar que lo verdaderamente importante para la paciente es detectar la presencia del tumor y para ello la citología muestra un elevado rendimiento.

En el diagnóstico diferencial de esta entidad deben considerarse los siguientes procesos:

ADENOCARCINOMA INVASOR

Las extensiones suelen mostrar un fondo de diátesis tumoral pero en menor proporción que el carcinoma escamoso. La celularidad suele ser elevada, en forma de grupos planos irregulares, formaciones papilaroides, acúmulos tridimensionales o, más rara vez, como células aisladas. Los núcleos son grandes, más que los del adenocarcinoma endometrial, y muestran una cromatina irregularmente granular con aclaramiento paracromatínico. Una característica destacada es su acusada hipercromasia debido a un alto contenido en ADN. Puede haber presencia de macronucléolos en ocasiones múltiples. El citoplasma suele conservar la forma columnar con una tincion eosinofila (80%) o basófila (20%), y contrariamente a lo que pudiera pensarse, rara vez aparece vacuolado (Fig. 3).

ATIPIA EN CÉLULAS GLANDULARES (AGC)

En La clasificación de Bethesda (2001), se incluyen en este apartado las células con diferenciación glandular que muestran atípia nuclear sugestiva de neoplasia, pero sin reunir todos los criterios de AIS. Desparece por lo tanto el término “AGUS” de la versión anterior. Se debe diferenciar el origen endocervical o endometrial de la AGC, lo cual es posible en la mayoría de casos. Si no puede hacerse la diferencia, el informe citológico debe indicar esta incertidumbre. Así mismo, Bethesda reconoce dos aparatados: AGC propiamente dicho y AGC sugestivo de neoplasia. Debido a que en todas las mujeres con ACG, por definición, debe sospecharse la presencia de una neoplasia mientras no se demuestre lo contrario, estos casos deben ser convenientemente seleccionados considerandose que no pueden representar mas del 1% del total de citologías ginecológicas, con un promedio de 0,3% a 0,5%. Por lo que respecta a los criterios citológicos son los ya descritos en el AIS pero en una cantidad/cualidad insuficientes para asegurarlo con certeza (Fig. 4). En el seguimiento de estas pacientes se ha comprobado que el 50% tienen como sustrato una lesión epitelial severa que incluso puede ser de tipo escamoso.

DISPLASIA GLANDULAR ENDOCERVICAL

Si resulta difícil la diferenciación entre adenocarcinoma invasor y AIS, mucho más difícil, si no imposible, es definir con precisión la lesión que precede al AIS. Algunos autores piensan que la displasia glandular endocervical, constituída por células menos atípicas que las del AIS, es una lesión preneoplásica precursora de éste, e incluso han llegado a subdividir esta displasia endocervical en dos categorías: de alto grado y de bajo grado. Mas recientemente Goldstein y colaboradores (1998) sugieren, por el contrario, que no hay evidencia morfológica suficiente para mantener la existencia de un espectro de cambios glandulares endocervicales que culminen en el AIS. Así pues, desde el punto de vista citológico y con el estado de conocimientos actuales, esta lesión debe incluirse también en el apartado de atípia en células glandulares (ACG) si se utiliza la clasificación de Bethesda.

PROCESOS GLANDULARES BENIGNOS CON CAMBIOS CELULARES ATÍPICOS

Existe una gran variedad de procesos glandulares localizados en cérvix, de naturaleza reactiva o hiperplásica, que deben ser tenidos en cuenta para no confundirlos con AIS o AGC ya que pueden mostrar cierto grado de atípia. A continuación describimos, brevemente, sus características citológicas:

Artefacto de cepillado/escobillado

El material obtenido suele ser muy abundante observándose numerosos grupos, en ocasiones gruesos, en los que las células se apilan en varias capas dando la falsa impresión de pérdida del patrón “en panal”. Puede observarse también cierto hipercromatismo nuclear. Es preciso, por lo tanto, afinar en los detalles de valor diferencial como son el patrón cromatínico (fino) y la talla nuclear.

Pólipo endocervical

El pólipo endocervical no es sino un proceso hiperplásico exagerado de la mucosa endocervical que debido a su situación, aflorando por el canal cervical, puede descamar abundantes células. La presencia de grupos densos e hiperplásicos de epitelio endocervical, en ocasiones con fenómenos de metaplasia escamosa, y el dato semiológico de su presencia a la observación del cuello, son suficientes para descartar otro tipo de patología (Fig. 5).

Procesos inflamatorios/reparativos relacionados con trauma/infección

Es un hecho conocido que la reparación/regeneración es la causa mas común de falsos positivos y negativos en citología cervical. Comentada ya en el capítulo correspondiente, la reparación epitelial tiene características propias bien definidas. Las células permanecen cohesivas, formando grupos planos de naturaleza sincitial, con núcleos activos de nucleolos prominentes y presencia de elementos inflamatorios entremezclados. Puede haber también aumento del tamaño nuclear, multinucleación e hipercromatismo, aunque conservando la polarización y la cohesividad intercelular (Fig. 5). Además, como corresponde a un proceso reactivo, su duración es limitada. Este cuadro citológico puede observarse en procesos inflamatorios de causa infecciosa (gonococos, clamidias, CMV).

Atipia por asa de diatermia

Es un procedimiento cada vez más empleado debido a que permite el tratamiento de la LIP con anestesia local. Thomas y colaboradores (1996) han sistematizado los cambios celulares endocervicales secundarios a la utilización de este procedimiento y que son fundamentalmente nucleres: elongación, retracción con aclaramiento perinuclear y agrandamiento con aspecto borroso de la cromatina.

Atipia glandular asociada a DIU

La utilización de DIU puede asociarse con la descamación de células glandulares en pequeños grupos tridimensionales. Estos, a diferencia del adenocarcinoma, muestran frecuentemente vacuolización citoplásmica prominente (Fig. 6).

Endometriosis cervical

En este proceso pueden descamarse grupos glandulares endometriales que pueden confundirse con células endocervicales. No obstante, la talla nuclear de estos grupos será siempre más pequeña (35 milimicras cuadradas) que el de las células endocervicales.

Fístula recto-vaginal

En algunos casos de fístula recto-vaginal pueden aparecer, en la toma citológica de vagina, grupos de células prismáticas y/o mucosecretoras con cierta atipia nuclear. Es necesario una cuidadosa correlación clínica para evitar errores diagnósticos.

Prolapso tubárico

Despues de histerectomías simples, sobre todo si se realizan por vía vaginal, las trompas pueden quedar atrapadas en la cicatriz del fondo vaginal al prolapsarse. En esta situación el epitelio prismático tubárico, con los cambios reactivos lógicos a su situación anómala, puede descamarse induciendo a error (Fig. 6). Nuevamente, la correlación clínica es fundamental para una correcta evaluación del extendido.

Metaplasia tubárica

Cambio celular frecuente durante el periodo reproductivo, en el que células similares a las que tapizan la luz tubárica sustituyen, por un proceso de metaplasia, el epitelio endocervical normal. Estas células, prismáticas o triangulares y con limites netos, se disponen en grupos compactos con pseudoestratificación y agrandamiento e hipercromatismo nuclear por lo que pueden ser confundidas con AIS. Es preciso insistir en los detalles diferenciales, tanto positivos: núcleos redondos u ovales, cromatina de distribución regular, presencia ocasional de cilios y/o barra terminal; como negativos: ausencia de protusión nuclear periférica (“plumaje”) y alteraciones cromatínicas propias del AIS.

Es una proliferación benigna de las glándulas endocervicales relacionada, o no, con terapia anticonceptiva oral. Alvarez-Santín y colaboradores (1999), han sistematizado muy bien su aspecto citológico que, esencialmente, consiste en grupos celulares mostrando microluces o espacios fenestrados de paredes comunes, con una mezcla celular en la que pueden observarse células glandulares, de metaplasia escamosa y de reserva subcolumnares. Estos grupos, no muestran la hipercelularidad, estratificación, pérdida de la polaridad, protusión nuclear periférica, etc; propias de los procesos malignos.

Es un proceso reactivo propio del embarazo debido a el estímulo de las células glandulares del útero, tanto endometriales como endocervicales, por la HCG. En estos casos pueden exfoliarse células endocervicales atípicas de gran tamaño y núcleos voluminosos. Deberá buscarse la morfología celular “en raqueta” y la distribución uniforme de la cromatina que, junto con el dato clínico de gestación, ayudarán a su segregación de procesos neoplásicos (Fig. 7).

RECOMENDACIONES DE CONTROL EN CASO DE CITOLOGÍA CON CÉLULAS ENDOCERVICALES ATÍPICAS.

En casos de alteraciones moderadas de probable origen inflamatorio o reparativo, la repetición de la citología con buena técnica endocervical en un periodo de 6-12 meses es una recomendación adecuada, ya que rara vez existe un proceso de base con entidad clínica.

En casos de atípia glandular franca (ACG), debe recomendarse colposcopia y legrado endocervical directamente, acompañado de legrado endometrial si la paciente es mayor de 35 años y/o presenta sangrado patológico. Si estas exploraciones son negativas y persisten las alteraciones citológicas es conveniente la realización de una conización diagnóstica, debido al bajo rendimiento de la colposcopia y la biopsia en las lesiones endocervicales. Así mismo, existen datos preliminares que sugieren la utilidad de la selección de pacientes mediante detección de PVH oncogénicos, al igual que en ASCUS.

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