Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1763. Patología Quirúrgica

Resultados anatomopatologicos de la radiocirugía con ASA diatérmica 2005-2008.

MSc Dra. Yarima Bravo Torres[1], MSC DR. MARIO GUTIERREZ MACHADO[2], MSc Dr. JUAN ANTONIO SUAREZ GONZALEZ[3], MSc Dr. Armando Iglesias Yera[4], MSC Dr. Felix José Casanova Fonticiella[5], MSc Dra Belkis Cecilia Lorenzo Gonzalez[2]
(1) Hospital Materno Provincial Villa Clara CUBA
(2) Hospital Materno Provincial CUBA
(3) hosptial Materno Provincial CUBA
(4) Hosp Materno Provincial CUBA
(5) HOSPTIAL MATERNO PROVINCIAL SANTA CLARA CUBA

Resumen

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La historia natural del cáncer cervicouterino incide sobre los programas para prevenirlo, que deben basarse en los modelos recientes de esta historia. Más del 99% de los casos están relacionados con el virus del papiloma humano y las mujeres solo infectadas por el virus no se atienden en la consulta de patología de cuello del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino . Con el objetivo general de describir resultados de la atención a pacientes con lesión intraepitelial escamosa de bajo grado se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo en el Hospital Ginecoobstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara de enero a octubre de 2008. Las variables usadas fueron: algunas características socio-demográficas y de antecedentes clínicos y ginecoobstétricos, conducta seguida, evolución y resultados colposcópicos e histológicos. La mayoría de las mujeres era mayor de 35 años, tenía más de 20 años de vida sexual y se mantenía en seguimiento sin biopsia al final del período. Hubo lesiones de alto grado en aproximadamente un décimo de ellas, con diferencias estadísticamente significativas entre la edad de las primeras relaciones sexuales y el porcentaje de imágenes colposcópicas anormales con el resto de las mujeres.


 

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Introducción    

La investigación se realizó en la consulta de patología del cuello uterino del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara, a la que acuden las pacientes de los municipios de la provincia de Villa Clara que corresponden al área de influencia del hospital. Esta consulta existe como parte de un Programa para el diagnóstico precoz del cáncer del cuello uterino que desde 1968 el Ministerio de Salud Pública (en lo adelante MINSAP), con la colaboración de los organismos de masas, comenzó a desarrollar en nuestro país . Según las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud (en lo adelante OMS), en 2005 hubo más de 500 000 casos nuevos de cáncer cervical, de los cuales más del 90% ocurrieron en países en desarrollo. Se estima que más de un millón de mujeres tienen actualmente cáncer cervical en todo el mundo, a la mayoría de ellas no se les ha diagnosticado o no tienen acceso al tratamiento que podría curarlas o prolongar sus vidas. En 2005, casi 260 000 mujeres murieron por esa enfermedad y cerca del 95% de esas muertes fueron en países en vías de desarrollo, lo que hace del cáncer cervical uno de las amenazas más serias a la vida de las mujeres . En América Latina, según los datos disponibles en la Organización Panamericana de la Salud (en lo adelante OPS), la incidencia estimada de neoplasias malignas del cuello uterino, ajustada, en el año 2000, se encontraba en un rango entre 10,3 (Puerto Rico) y 61,1 (Nicaragua), además de estos países, las demás cifras más bajas se reportaban en Uruguay (13,9) y Argentina (14,2) y las más altas en Ecuador (44,2) y Bolivia (58,1); Cuba, en ese año, tenía una incidencia de 23,9 . Según el Anuario Estadístico de 2007 del Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba, en el último trienio (2005-2007) en el país se diagnosticaron 3380 pacientes con cáncer cervicouterino; en 2005 se diagnosticaron 1 217 casos, con diagnóstico en estadio preinvasivo del 81,9% de las pacientes, en 2006, hubo 1 095 casos positivos, de ellos, el 86,9% estaba en estadio 0 y en 2007, a 1 068 mujeres se les diagnosticó la enfermedad y no existía invasión del estroma cervical en el 84,6% ; aunque en el anuario se señala que los datos del último año son provisionales. Según datos del Departamento de Estadística y Registros Médicos Provincial de Villa Clara, desde el primero de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2007 en la provincia de Villa Clara se habían diagnosticado 633 casos de cáncer cervicouterino, de los cuales el 76,6% se encontraba en etapa 0. La experiencia en los países desarrollados ha demostrado que los programas de pesquisas bien planeados, organizados y con una gran cobertura pueden reducir significativamente el número de casos nuevos de cáncer cervical y los índices de mortalidad asociados con él2. De los métodos de detección utilizados en el mundo, con la citología orgánica se tiene la experiencia más extensa y de más largo tiempo, pues se ha usado en numerosos países desde 1950. Las pesquisas basadas en la citología y los programas de tratamiento han reducido la incidencia del cáncer cervical y su mortalidad hasta el 80% en Canadá, los Estados Unidos y algunos países nórdicos y entre el 50-60% en otros países europeos. Las pruebas basadas en la determinación y tipificación del virus del papiloma humano (en lo adelante VPH) están disponibles comercialmente, pero tienen desventajas, entre las que se incluyen la necesidad de facilidades de laboratorios sofisticados y un alto costo2. Según los últimos datos obtenidos por la OMS hasta mayo del presente año, el porcentaje de mujeres a las que se les realizó una citología orgánica varía grandemente entre los países, con cifras que oscilan desde cero en Bangladesh y 1% en Etiopía y Myanmar hasta 83% en Austria, en 2003; otros países con muy bajos porcentajes son Sri Lanka con 2% y Zambia, Nepal, Malawi, Ghana y Pakistán, con 3%; lo que contrasta con Luxemburgo (82%) y Bélgica, Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Letonia, Nueva Zelanda, Noruega, Kazajstán, la Federación Rusa y Suecia, cuyos porcentajes se encuentran entre 70 y 79%; en nuestra área geográfica, estas cifras se hallan entre el 40% reportado en Guatemala y el 66% que se describe en la República Dominicana . En el Anuario Estadístico de 2007 de Cuba se reporta que se examinaron en los últimos tres años, por el Programa nacional de diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino, 682 232, 571 203 y 765 329 mujeres en cada uno de esos años, respectivamente; lo que representó una tasa de 179 por 1 000 mujeres de 25 años y más en 2005, de 151,2 en 2006 y de 202,6 en 2007 . Los datos del Departamento de Estadística y Registros Médicos Provincial de Villa Clara muestran que en 2007, en la provincia de Villa Clara se realizaron 66 883 citologías orgánicas; de estas, el 2,15% (1437) fueron anormales, de las que el 80,03% (1150) se informaron en el laboratorio del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara. La causa fundamental del cáncer cervical es la infección con uno o más de los tipos de alto riesgo del VPH, un virus común que se transmite sexualmente. La mayoría de las nuevas infecciones por el VPH resuelven espontáneamente, pero si persiste, la infección puede llevar al desarrollo de precáncer, que si no se trata, puede conducir al cáncer. Como a las lesiones precursoras causadas por el VPH usualmente les toma de 10 a 20 años para desarrollar un cáncer invasivo, la mayoría de los cánceres cervicales pueden prevenirse con la detección precoz y el tratamiento de las lesiones precancerosas2. Para planificar y poner en práctica un programa racional y eficaz en función de los costos de prevención del cáncer cervicouterino, es preciso comprender claramente la historia natural de esta enfermedad. Los modelos reconocidos de la historia natural del cáncer cervicouterino se han modificado en los últimos años. Los primeros programas de prevención del cáncer cervicouterino partían de la premisa de que la enfermedad se desarrollaba a partir de las lesiones precursoras (generalmente conocidas como displasias), progresando en forma sostenida de leves a moderadas, y luego a displasias graves, al carcinoma “in situ” (en lo adelante CIS) y por último, al cáncer infiltrante . En realidad, ahora parece que el precursor directo del cáncer cervicouterino es la displasia de alto grado, que puede progresar durante un período de hasta 10 años. La mayoría de las displasias de bajo grado experimentan una regresión o no progresan, especialmente los casos incidentales en las mujeres más jóvenes (de 34 años de edad o menos). La regresión en los casos prevalentes es menos probable. Aunque la causa subyacente primaria del cáncer cervicouterino es el VPH, es importante reconocer que menos de 5% de las mujeres infectadas por el VPH contraen el cáncer cervicouterino si no tienen acceso al tratamiento. Ciertos subtipos genéticos del VPH están asociados más estrechamente con el cáncer cervicouterino y la infección persistente por el VPH tiende a progresar con mayor frecuencia a la displasia de alto grado y al cáncer7.Por razones que no se han comprendido totalmente, aproximadamente del 5 al 10% de las mujeres infectadas con tipos de VPH de alto riesgo desarrollan infecciones persistentes. No es posible predecir en cuales mujeres las lesiones precursoras progresarán a cáncer, porque los factores ambientales y del huésped asociados con la progresión al cáncer no se han entendido completamente . La infección por el virus del papiloma humano (VPH) ha demostrado ser un determinante de alto riesgo para la neoplasia cervical; la sola presencia del virus no determina la aparición de malignidad, sino que se incluyen otros factores como tipo de virus, carga viral, infecciones simultáneas de varios tipos de VPH, duración de la infección de este microorganismo y factores propios del huésped (predisposición genética individual a la malignidad, consumo de cigarrillo, promiscuidad, inicio de la actividad sexual antes de los 18 años de edad, tener hijos antes de 16 años y exposición a dietilestilbestrol, así como enfermedades de transmisión sexual entre otros)8 En los países donde tienen lugar pesquisas intensivas de mujeres jóvenes se podría atribuir parte de la reducción de la prevalencia del VPH a los tratamientos agresivos de las lesiones cervicales relacionadas con este virus. El funcionamiento de un programa en su integridad es inherente a su éxito. Sus requerimientos incluyen la habilidad del programa para asegurar niveles altos de cobertura de la población a que se destina, ofrecer alta calidad, servicios de asistencia, desarrollar y monitorear un buen sistema de remisión que establezca un buen seguimiento de la paciente y asegurar que esta reciba un tratamiento apropiado . Existen varios sistemas en uso para clasificar y nombrar las lesiones precancerosas del cuello uterino, basados en la citología y la histología. Algunos son más útiles que otros debido a que incorporan los conocimientos adquiridos en las últimas décadas sobre la historia natural de la enfermedad. El sistema de clasificación de la neoplasia intraepitelial cervical (en lo adelante NIC), desarrollado en 1968, toma en cuenta las diferentes historias naturales y las relaciona con diferentes grados de displasia. Aún se usa en muchos países para reportes citológicos, aunque estrictamente debe ser usada para reportes histológicos2. El sistema de Bethesda se desarrolló en la década de 1990 en el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, y debe ser usado solamente para reportes citológicos y es la clasificación recomendada por la OMS para estos reportes2; esta organización plantea que se debe desarrollar un sistema de clasificación citológica que esté más relacionado con la historia natural de la enfermedad, a la vez que la necesidad de un sistema que concentre los recursos de tratamiento en la NIC grado III, que es un componente de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (en lo adelante LIEAG) de la clasificación de Bethesda10. También el Proyecto para la Prevención y Control del Cáncer Cervical en el Caribe, patrocinado por la OPS, considera el sistema de Bethesda como la terminología de reporte citológico recomendada para el Caribe y pretendía que todos los laboratorios estuvieran utilizándolo en enero de 2005 . En la Guía de prácticas esenciales para el control integral del cáncer cervicouterino de la OMS2 y en el atlas digital de la citopatología del cuello uterino de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (en lo adelante IARC, por sus siglas en inglés) se describe que la clasificación de 2001 del sistema de Bethesda plantea que la interpretación de los resultados de exámenes citológicos con células epiteliales escamosas anormales debe ser la siguiente: células escamosas atípicas de significado indeterminado (en lo adelante ASC-US, por sus siglas en inglés); células escamosas atípicas donde no se puede excluir una lesión intraepitelial de alto grado (en lo adelante ASC-H, por sus siglas en inglés); LIEBG, que incluye la infección por VPH y la displasia leve o NIC I; LIEAG, que incluye la displasia moderada o NIC II y la severa y el CIS o NIC III; y el carcinoma de células escamosas. El Programa nacional de diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino1 del MINSAP de la República de Cuba vigente señala que aunque desde el año 1988 existe la llamada clasificación de Bethesda, la misma no tiene aún una aceptación universal y no es la establecida en nuestro país; sin embargo, plantea que se utilice la terminología propuesta por la OMS para la nominación citohistológica de las lesiones de cuello uterino y que asistan a consulta las pacientes con citología anormal de acuerdo con la clasificación establecida. Considera que el estudio citológico es anormal cuando tiene cualquier grado de NIC o carcinoma invasor. De esta forma, un grupo de pacientes con LIEBG de la clasificación de Bethesda, las que tienen signos de infección por VPH, no se atiende en la consulta de patología de cuello. En una publicación de 2000 aparece que un estimado de 50 millones de citologías orgánicas se realizan en Estados Unidos cada año, con alrededor del 2% con diagnostico de LIEBG; dado que del 70 al 80% de estas lesiones regresan espontáneamente. En abril de 2002 la Sociedad Americana de Cáncer (en lo adelante ACS, por sus siglas en inglés) realizó un taller sobre la detección precoz de la neoplasia y el cáncer cervical. En la publicación de sus resultados considera que el pesquisaje del cáncer cervical debe comenzar aproximadamente tres años después del primer coito . En las pautas de consenso de 2006 para el manejo de mujeres con pruebas de pesquisaje de cáncer cervical anormales plantea que desde 2001 se ha dispuesto de más información y que las pruebas moleculares para el tipo de alto riesgo del VPH se han usado junto a la citología cervical para el tamizaje en mujeres con 30 años o más. Aunque la “guía provisional” para el uso de las pruebas del ácido desoxirribonucleico (en lo adelante ADN) del VPH en la pesquisa fue propuesta en 2004, las recomendaciones de cómo manejar la combinación de los resultados de las pruebas no han sido evaluadas formalmente por un grupo grande y multidisciplinario . En nuestra provincia no existen condiciones para realizar a estas pacientes las pruebas para la determinación y tipificación del VPH, por lo que no podemos conocer cuáles son las lesiones producidas por virus de alto riesgo oncogénico. La colposcopía informa del patrón arquitectural del epitelio, y para cada imagen anormal existen grados que van desde cambios mínimos hasta alteraciones muy importantes. La clasificación de la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy ( en lo adelante IFCPC), tanto en la edición de 1990 (clasificación de Roma) como en la reciente actualización en el 2002 (clasificación de Barcelona), establece dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores) 16 CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA: IFCPC: BARCELONA 2002 I. Hallazgos colposcópicos normales Epitelio escamoso original Epitelio columnar Zona de transformación II. Hallazgos colposcópicos anormales Epitelio acetoblanco plano Epitelio acetoblanco denso* Mosaico fino Mosaico grosero* Punteado fino Punteado grosero* Parcialmente positivo al yodo Yodo negativo* Vasos atípicos* III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasor IV. Colposcopía insatisfactoria Unión escamoso-columnar no visible Asociación con inflamación o atrofia severa, trauma Cuello no visible V. Hallazgos misceláneos Condiloma Leucoplasia Erosión Inflamación Atrofia Deciduosis Pólipos *Con asteriscos - Cambios mayores Para el tratamiento conservador de la NIC se necesitan conocer ciertos fundamentos y requisitos, que al aplicarse, es importante considerar la edad, paridad, tipo y localización de la lesión 17. Los métodos ablativos como la electrocirugía o cauterización, destruyen el tejido cervical anormal. La conización es un procedimiento que además de ser terapéutico constituye un medio diagnóstico adicionalmente, que en algunos casos de displasia severa (NIC III, carcinoma in situ) permite llegar a la histerectomía después de haber resultado fallida 18, 19-21. El asa diatérmica o la conización clásica con bisturí en frío es la conducta terapéutica de elección en las lesiones de alto grado, ya que permite el estudio histológico para descartar un inesperado carcinoma inicialmente invasivo en 1% de las pacientes. El tratamiento adecuado de estas lesiones por cualquiera de los métodos arriba enumerados, produce excelentes tasas de curación, ya que se trata de una enfermedad preinvasora 22-25. En 1977, Cartier introdujo el uso del asa diatérmica para la toma de biopsias y en 1982, De Haan y Kenemans la empezaron a utilizar como tratamiento en pacientes con NIC diagnosticada por biopsia dirigida. Actualmente en varios hospitales y centros de atención de todo el mundo se utiliza el asa diatérmica, como una alternativa más en el tratamiento de las lesiones preneoplásicas del cuello uterino por su alta eficacia y fácil manejo 26, 27, 28. La conización es practicada de diferentes maneras a saber: crioterapia, escisión con láser, electrorradiocirugía con asa de diatermia y la escisión con bisturí armónico 29-31. El beneficio principal de la conización por asa diatérmica consiste en que el dolor es mínimo y sin embargo permite remover eficazmente el tejido anormal para que sea examinado cuidadosamente por un patólogo especialista. Otros estudios internacionales informan además el hecho ventajoso de disminuir el índice de histerectomía 28, 31. El tratamiento de las lesiones preinvasivas en Cuba ha evolucionado de los medios de la intervención quirúrgica hospitalaria al tratamiento ambulatorio de las pacientes, la escisión electroquirúrgica con asa, que permite tratar eficazmente la mayoría de las mujeres con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado se ha empleado hace más de 10 años. Con el uso actual del asa diatérmica se ha observado su influencia en el diagnóstico, tratamiento o ambos de la neoplasia intraepitelial, con rápida recuperación e incorporación social de las mujeres y menos complicaciones. Villa Clara no queda al margen de ello, pues entre los temas de investigación del Hospital Universitario Ginecoobstérico “Mariana Grajales” además de cumplirse con el Programa Nacional de detección precoz de cáncer cervicouterino en asociación con las áreas de salud, existen consultas especializadas de Patología de cuello uterino donde se tratan mujeres con estos padecimientos, así como con los factores de riesgo actuantes para mejorar el índice de morbilidad y mortalidad del cáncer cervical. Las afecciones premalignas y malignas del cuello uterino, constituyen un serio problema de salud en la población femenina de Cuba y en particular de la provincia de Villa Clara, la revisión de trabajos destacados en el ámbito internacional sumado a la experiencia del colectivo de especialistas dedicados a realizar la consulta de Patología de cuello uterino y no encontrando trabajos que aborden esta temática en la provincia Villa Clara, fue lo que motivó a realizar esta investigación sobre los resultados de la aplicación de la cirugía con asa diatérmica en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical en el Hospital Universitario Ginecoobstérico “Mariana Grajales” de Santa Clara en el período 2005-2008.

 

Diseño Metodológico    

En la consulta de Patología de cuello uterino del Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” fueron atendidas 12880 pacientes en el período de enero de 2005 a diciembre 2008; (2948 en 2005, 2388 en 2006,  3159 en 2007, 4385 en 2008. De esa totalidad, fueron objeto del presente estudio 1310 pacientes, lo que representó 10,1%. Esta muestra fue seleccionada de acuerdo a la calidad de la información registrada con respecto a la presencia de citología anormal y conización realizada.

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y de carácter retrospectivo con las 1310 pacientes con citología anormal y conizadas.

En este estudio no se incluyeron las que tenían diagnóstico de carcinoma infiltrante porque solo resultaron de interés las pacientes con lesiones preinvasivas.

Para recoger la información se confeccionó una base datos utilizando el programa Microsoft Office Excel 2007 que contemplaba las variables de interés obtenidas  a través de la revisión de las tarjetas del registro de control y seguimiento de las pacientes (Modelo 68-09-01 de Patología de Cuello), del libro de cirugía de dicha consulta, de los informes de Anatomía Patológica y de las historias clínicas de las pacientes. Dichas variables fueron: diagnóstico citológico inicial, edad, hallazgos colposcópicos, diagnóstico histológico de la biopsia por ponchamiento, diagnóstico histológico por conización, características de los bordes quirúrgicos, complicaciones de la conización, motivos de la histerectomía y diagnóstico final luego de la reconización y la histerectomía.

A continuación se relacionaron los tres primeros diagnósticos con los obtenidos por conización. Luego  se caracterizaron los bordes quirúrgicos por Anatomía Patológica y se determinaron las complicaciones producidas en la conización y finalmente se analizó la reconización y los motivos  que llevaron a las pacientes a realizarse la histerectomía, con su correspondiente diagnóstico final.

Los resultados fueron resumidos en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.

Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizó el análisis porcentual, la media aritmética, la desviación estándar y se aplicaron pruebas estadísticas inferenciales y no paramétricas.

Para conocer si existían diferencias significativas entre los porcentajes de los distintos intervalos de las variables se utilizó la prueba de bondad de ajuste para las variables y para conocer si existían relaciones significativas entre las variables se aplicó la prueba para la independencia de variables, mostrándose como resultado de las mismas el valor del estadígrafo Chi-cuadrado (Χ2 ) su significación asociada a p.

Para la interpretación de los resultados de p, se utilizaron los siguientes criterios:

Si p< 0,01       indica diferencia o relación muy significativa

Si p< 0,05       indica diferencia o relación significativa

Si p> o = 0,05 indica que no existe diferencia o relación significativa.

En este estudio se tuvo presente el consentimiento de las autoridades responsables de la ética hospitalaria para hacer uso de la información  de los registros y cuidar de la misma para su uso sólo con fines de tipo científico, sin identificar nunca la identidad de las pacientes o su procedencia.

Todos los análisis realizados permitieron finalmente llegar a las conclusiones del trabajo y ofrecer recomendaciones.

 

DEFINICIONES OPERACIONALES

Variables

Definición

Forma de medida y escala

Edad

Edad en el momento del procedimiento, años cumplidos

Variable cuantitativa continua se resumió en intervalos  de cinco años: menos de 25, 25-29, ……, 55-59, 60 y más

Resultados de la conización  tanto en el procedimiento diagnóstico como  terapéutico

Se refiere a los resultados de la  Anatomía Patológica de la pieza al realizar la conización.

Variable cualitativa. Ver las categorías en anexo 2

Resultados citológicos

Se refiere a los resultados de la  prueba citológica inicial al acudir a la consulta de Patología de cuello.

Variable cualitativa. Ver las categorías en anexo 2

Hallazgos colposcópicos

Los registrados al realizar la colposcopía previa a la conización.

Cualitativa, según la clasificación que se adjunta (ver anexo 2)

Diagnóstico histológico por ponchamiento.

Se refiere a los resultados de la  Anatomía Patológica de la pieza en la biopsia por ponchamiento previa a la conización.

Cualitativa, según la clasificación que se adjunta (ver anexo 2)

Características de los bordes quirúrgicos de las  muestras obtenidas de la conización

 

Se refiere a la línea de sección quirúrgica, según resultados de la  Anatomía Patológica de la pieza en la biopsia de la conización.

 

Variables cualitativas que se midieron en:

Bordes: libres, afectados y no útiles.

 

Proceder terapéutico de reconización.

Se refiere al proceder en una segunda oportunidad por existir lesiones residuales o  recidivas.

Variable dicotómica, si se empleó o no el proceder. Se especificaron las causas.

Proceder terapéutico de histerectomía.

Se refiere al proceder de histerectomía por existir lesiones residuales en bordes de sección quirúrgica o  recidivas.

Variable dicotómica, si se empleó o no el proceder. Se especificaron las causas.

Complicaciones

Fenómeno que sobrevino  relacionado con el proceder.

Variable cualitativa, categorías de: sangramiento inmediato, lesión de vagina y ninguna

 

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.

Se presentó al consejo científico del centro y a las instituciones administrativas del Hospital un proyecto de trabajo para su aprobación. Con la unificación de criterios aportados por los profesionales se obtuvo el siguiente informe.

La investigación se justifica plenamente desde el punto de vista ético, ya que los resultados que se deriven de este procedimiento constituirán un factor determinante en el trabajo asistencial futuro y en la calidad de vida de las pacientes. Se informaron los resultados a los niveles de dirección correspondientes y grupos de las especialidades afines.

No es práctica habitual en la atención médica sistemática hospitalaria de llenar modelos de consentimiento escrito al realizar un procedimiento médico o quirúrgico establecido por los grupos nacionales de la especialidad, sino que sólo se realiza de forma verbal por el profesional asistencial actuante. En este trabajo, por tratarse de un estudio retrospectivo del análisis de los registros con los que consta la consulta de Patología de cuello uterino, se pidió el consentimiento a las autoridades responsables de la ética hospitalaria para hacer uso de la información  de los registros, y cuidar  la misma para su uso sólo con fines de tipo científico.

En la información de cada paciente se asegura la confidencialidad, así como los resultados de sus exámenes. La conducta asistencial de los profesionales y personal paramédico involucrada en este proceder sólo fue objeto de análisis global. La información obtenida se llevó a cabo de forma confidencial y fue archivada para garantizar su seguridad.

 

Resultados y Discusión    

El diagnostico citológico inicial se refleja en la tabla 1 (Grafico 1) Véase que la displasia cervical severa (NICIII) correspondió a 402 mujeres (30,7%) seguida por orden de frecuencia de las anormales sin especificar para un 24,0 %, la displasia cervical leve (NICI) asociada al VPH se encontró en  299 mujeres (22,8 %),  y le sigue la displasia moderada (NIC II) que alcanzó 21,9%. El predominio de frecuencia de las lesiones esta en las de alto grado (NIC  II y III). En el resultado de la prueba estadística se evidencia predominio significativo de los diagnósticos de NIC (p < 0,01) en distintos grados
En consideración al criterio del sistema Bethesda, la serie de este estudio puede dividirse en:
-          Bajo grado : VPH-NICI          22,8%
-          Alto grado : NIC II, NIC III      52,6%
-          Anormales sin especificar     24,6%
González Torga y col. 49 en su estudio encontraron en la citología 24,0% de lesiones negativas y 1,1% de no evaluables. En nuestro trabajo como ya se expresó, la magnitud de anormales sin especificar fue de 24,6%.
Muchos especialistas mantienen el criterio de que las pacientes con resultado citológico de displasia leve (NIC I), infección por virus del papiloma humano y  cáncer deben ser referidas a una clínica de displasias para estudio colposcópico 50, 51. En Cuba a toda mujer que entra en el Programa de la Consulta de Patología de Cuello Uterino, se le realiza la colposcopía posterior a la citología.
Los diferentes factores etiológicos y de riesgo para la displasia están plenamente abordados, entre ellos la presencia de infección por el virus del papiloma humano, tal como se vio en este estudio 52-60.
Las pacientes de la casuística según su edad fueron resumidas en la tabla 2 y  gráfico 2. Obsérvese que la mayoría de las mujeres se encontraba en el intervalo de 35 a 39 años (20,5%), seguidas de las de30 a 34 y 25 a 29 y con 19,2 y 16,3% respectivamente. La edad promedio de la serie fue de 36,7 años. Es importante señalar que predominó el grupo de edades de 25-39 años con  56,0%. En la prueba estadística las proporciones entre edades fueron diferentes con resultados muy significativos (p < 0,01)
Es de destacar que se encuentran tabuladas fuera del programa, 77 pacientes cuyas edades son inferiores a 25 años. Mayores de 59, 31 pacientes, a pesar de que el Programa establece  realizarle la citología a mujeres entre 25 a 59 años, este hecho se justifica por la indicación médica cuando hay sospecha de una lesión preinvasiva o invasiva.
En la literatura consultada se encontraron resultados similares a los de este estudio y en algunos artículos se afirma que existe en la actualidad una tendencia cada vez mayor de esta afección en mujeres jóvenes 1-11. Varela y col. 61, informaron un promedio de edad de las pacientes de 37 años y un rango que osciló entre los 20 y 73 años, de las cuales cerca del 70% correspondieron al grupo de edades mayor de 30 años. Para Dexeus D y col. 62, la edad media de las pacientes fue de 34,5 años con oscilaciones ± 7.8. Autores cubanos en sus series también incluyen mujeres hasta los 65 años de edad y por debajo de 25  60, 63.
Las lesiones preinvasivas de bajo grado son cambios tempranos que pueden ocurrir con más frecuencia en mujeres entre los 25 y los 35 años de edad, pero pueden aparecer  también en cualquier momento. Las lesiones de alto grado son cambios que pueden ocurrir con más frecuencia en mujeres entre los 30 y los 40 años de edad, pero exponen diversos autores que pueden aparecer en cualquier momento 60, 63.
Varios estudios han informado variabilidad en las edades de mujeres afectadas por lesiones con distintos grados de severidad 60, 61, 64. Uzcátegui 65 encontró 81 mujeres en su serie de 191 casos, comprendidas en edades entre 15 y 25 años afectadas por displasias leves y moderadas. Por otra parte, Martínez Camilo y col.63, en su serie de mujeres climatéricas informa un porcentaje relativamente alto de afectación en mujeres de esta edad, unido a otros factores predisponentes, con NIC II-III (DS) 235 casos para 25%, con NICIII (CIS) 147 pacientes para 15% y 323 enfermas con VPH, lo que representa 37% del total de pacientes atendidas en su consulta.
El estudio colposcópico le fue indicado a las pacientes de la serie con posterioridad a la citología inicial, el que arrojó los resultados que aparecen en la tabla 3 (en este estudio se siguió la clasificación de Barcelona de 2002). Se evidencia que en 185 mujeres los hallazgos colposcópicos se consideraron normales (14,1%), y en una enferma no se realizó el procedimiento. En los que presentaron algún tipo de alteración predominaron los hallazgos de epitelio acetoblanco denso fundamentalmente 53,6%, mosaico 11,6%, vasos atípicos 8,1% y en menor número punteado grueso 5,9%. Estos resultados son catalogados por la clasificación reciente de Barcelona (2002) como cambios mayores. También se encontraron hallazgos misceláneos 178 (13,6%), que aunque no son considerados francamente anormales, se creen de alta sospecha de invasión. El resultado arrojó predominio de los hallazgos colposcópicos anormales: cambios mayores (79,2%). Algunos autores como Erazo Domínguez JV (en su Manual de Patología Cervical) 66, precisan las indicaciones para la colposcopía. En las consultas de los hospitales ginecoobstétricos de Cuba se indica a toda mujer que se atienda en la consulta especializada de patología de cuello; sin embargo en diversos estudios, particularmente de los países en desarrollo, se ofrece tratamiento en la primera visita para colposcopía sobre la base de la evaluación de sus resultados, para maximizar la cobertura de tratamiento, ya que de otro modo, las pacientes pueden resultar perdidas para el seguimiento y no recibirían el tratamiento para  sus lesiones, además de reducir al mínimo el número de visitas al consultorio 16, 17,19, 36, 37. Gracias al régimen de atención de las consultas cubanas la colposcopía se suma a otros medios para el estudio integral de las pacientes afectadas por esta enfermedad y toma de conducta.
González Torga y col. 49 en su investigación hallaron en la colposcopía 93,0% de cambios mayores, 2,0% de cambios menores y 4,6% negativas. En esta serie de forma similar se halló 75,6% de cambios mayores, 12,7% de cambio menores (para dar estos porcentajes, se cuenta la paciente una sola vez aunque tenga más de una imagen patológica) y el porcentaje de negatividad fue algo mayor (22,0%). Un colposcopista experimentado con frecuencia logra distinguir entre lesiones de alto grado y bajo grado.
En cuanto a los 185 resultados de este estudio que se categorizaron como “hallazgos colposcópicos normales”, se justifican en la literatura consultada. La Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical indica que cerca de una tercera parte de las pacientes menos extendidas con NIC II, III no son detectadas por la colposcopía, con biopsia o sin ella, y reiteran que si el cuello uterino tiene apariencia normal durante la colposcopía, es recomendable  que la paciente pase una nueva prueba 12 meses después (o una de Papanicolaou a los 6 y a los 12 meses) 67-69.
Martínez Camilo en su trabajo 63 encontró que una valoración colposcópica inadecuada, en la que no puede observarse el límite escamocolumnar (LEC) o los límites de la lesión, había ocurrido en 40% de las pacientes de su investigación.
Al analizar los resultados de la biopsia por ponchamiento en la serie (tabla 4 y grafico 3), se encontró que fue útil en 85,7%, de los cuales 72,6% tenía una lesión preinvasiva. Se pudo apreciar que 53,6% presentaba lesiones de alto grado y 16,0%, de bajo grado. Un número reducido se dio como normal (13,1%), no concluyente (11,5%) y no útil (2,8%). En la prueba inferencial se demuestra un resultado muy significativo de las lesiones de alto riesgo (p < 0,01).
Muchos aseguran que la biopsia (dirigida por colposcopía)  de la lesiónpara diagnóstico anatomopatológico en las lesiones intraepiteliales es el paradigma. Es probable entonces, que si nos guiásemos solamente por la colposcopía, se considere haber efectuado el método de tratamiento (asa diatérmica) a un número mayor de mujeres. No obstante si se observa que en los resultados colposcópicos “alterados”, o sea con lesión de alto grado, en la gran mayoría se corrobora con el ponchamiento, entonces aquellos que plantean que un colposcopista experto puede emplear este enfoque para maximizar la cobertura de tratamiento y reducir al mínimo el número de visitas al consultorio, como sucede en algunos países, están en lo cierto,  y se lograría proteger contra el desarrollo futuro de la NIC 67-72
Algunos como Lantzsch y col. 73 informan que cuando se trata de una lesión microinvasiva no puede distinguirse de una lesión intraepitelial, de ahí los resultados que aparecen en el estudio de mujeres con una colposcopía normal, mientras que a través de las biopsias presentaban una lesión premaligna 74, 75
Se plantea que el rango de falsos negativos de la citología está alrededor de 15% a 25%  50, 53, 60;  al considerar el uso de la colposcopía en forma rutinaria se tiene una manera de disminuir este porcentaje, que combinado con la citología se convierte sólo en 3% 71, 72. Para Varela y col. 61, la correlación citohistológica fue de 69,3%. Por otra parte, en los resultados obtenidos por Tamayo y col.75, en la relación colpohistológica y citohistológica de las pacientes que se estudiaron en la consulta de Patología de cuello uterino, no se observó que existiera relación significativa entre la presencia de atipias colposcópicas y las lesiones de alto grado por cono, ni en los casos con NIC II y III por citología.
A continuación se describen en forma tabular (tabla 5 y gráfico 4) los diagnósticos  histológicos derivados de la conización con asa diatérmica, aquí se pudo apreciar que una elevada cifra estaba calificada como una displasia cervical severa (349 para un 26,6%), muy cercano a este resultado se encontraron los calificados como una displasia cervical moderada 332,  con un porcentaje total de 25,3%, el NIC III (CIS) sólo alcanzó 7,9% y en resumen las lesiones de alto grado ocuparon 59,8% (resultado muy significativo p< 0,01). La displasia cervical leve alcanzó 14,5% de la casuística, así como un grupo de pacientes presentaba otros diagnósticos (25,6%): cervicitis crónica, sin lesión histologica y atipia celular.
Al consultar la literatura médica especializada se observó la afirmación de que todas las mujeres con lesiones NIC II, NIC III (DS) y NIC III (CIS) a la citología previa, deben tratarse por conización con asa diatérmica 60,  63, 76 .
En el análisis de su serie, González Torga y col. 49, encontraron en la anatomía patológica del cono que 1,8% padecía cáncer, 72,4% lesión intraepitelial de alto grado y 4,6% lesión intraepitelial cervical leve. De la misma forma, en 19,7% no se observó patología debido a la extracción total de la lesión mediante la biopsia guiada por colposcopía.
En la tabla 6 se plantea la relación tabular de los diagnósticos por citología inicial y el que se obtuvo por la histología después de la conización. Es apreciable cómo existió una coincidencia entre los distintos grados de NIC dados por ambos procedimientos (40,8% en NIC III (CIS), 52,4% en NIC III (DS), 53,6% en NIC II y 40,4% y en NIC I 36,8 %), lo que significa que el porcentaje de correlación entre el diagnóstico citológico inicial y el histológico por conización aumenta a medida que aumenta la gravedad de la lesión. Este resultado resultó muy significativo a la prueba inferencial (p < 0,01).
En los casos particulares de diagnóstico histológico por conización calificados como otros (336 pacientes),  todos tenían algún diagnóstico de lesión premaligna a la citología, lo que es de suponer para estar incluidas en esta consulta especializada. Aunque no aparecen en la tabla, a través del análisis de la base de datos se observó que 37,5% se calificó con una citología de “anormal sin especificar” y el resto (62,5%) tenía diagnosticado una NIC. Es además evidente en dicha tabla, la sobrevaloración de la gravedad de la lesión por la citología con respecto a la dada por histología de la conización, resultado que no debe ser preocupante, sino tranquilizador en cuanto al diagnóstico de estas enfermas. Sin embargo, de los 22,8% de diagnóstico citológico inicial de lesiones de bajo grado, hay un 61,0% de subdiagnóstico de lesiones de alto grado, lo que implica por parte de los especialistas de esta consulta un alerta a la hora de la valoración de la citología inicial para definir conducta.
En la tabla 7 se relaciona el diagnóstico histológico por conización  donde se detectaron NIC en sus grados de gravedad y los resultados de la colposcopía para estos casos particulares. Es evidente que una gran mayoría se calificaron colposcópicamente como hallazgos anormales que incluyen los cambios mayores (epitelio acetoblanco, mosaico, punteado grueso y vasos atípicos), según el sistema de clasificación colposcópica de Barcelona 2002 y se resumen en la tabla para realizar el análisis por paciente, aunque la misma presentó más de una imagen de lesión alterada (NIC III (CIS) con el 91,3%, NIC III (DS) con 77,1%, NIC II con 78,9%, y NIC I hubo 78,9%). También se aprecia que se habían dado como hallazgos normales un grupo considerable de pacientes (185 de los  NIC, donde NICIII (CIS), NIC III (DS) y NIC II alcanzó 5,8, 12,6 y 6,6% respectivamente), lo que significa que de los 14,1% de diagnóstico colposcópico normal, correspondió 25,0% a lesiones de alto grado, aproximadamente una cuarta parte, lo cual implica una alerta con relación a la técnica de realización de este procedimiento y la clasificación utilizada.
Entre los hallazgos misceláneos se informaron ectopia, erosión, procesos inflamatorios, ulceración y pólipos y como es evidente también se relacionaron con NIC I, NIC II, NIC III (DS) y NIC III (CIS). Es importante señalar que alrededor del 15,3%, 6,6%, 12,6% y 5,8% de los conos con diagnóstico de NIC I, NICII, NICIII (DS), NICIII (CIS) respectivamente no se detectaron en la colposcopía, lo que significa que es preciso mejorar este procedimiento.  El resultado obtenido en estos diagnósticos en la prueba inferencial no fueron suficientes para asegurar concordancia entre los medios (p > 0,05).
Existen cambios colposcópicos posconización 76, 77. En general se afirma que cualquier tipo de conización, bien sea con bisturí frío o mediante asa de diatermia condiciona desplazamiento de la zona de transformación (ZT) al canal cervical, y por tanto incremento del número de colposcopías no decisorias. Es muy habitual que se vea la “huella” del procedimiento en forma de palidez mucosa circular periférica al orificio cervical externo. Esta palidez se va corrigiendo durante los primeros años poscono, al igual que va apareciendo cierto grado de ectopia. En ocasiones se ven estrías centrípetas hacia el orificio endocervical en el epitelio escamoso que pueden captar el yodo de manera parcial.
Según Torné A  78, no todo hallazgo colposcópico anormal corresponde a una lesión precursora del cáncer, mediante esta categorización, y de manera genérica se conoce que la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado y las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado o invasivas.
Para Martín Márquez F y col. 79, la citología presentó una sensibilidad del 61,9% y una especificidad del 28,5% para detectar lesiones de alto grado, mientras que la colposcopía demostró una sensibilidad de 92,5% y una especificidad de 28,5%.
 Estos autores concluyen con 73% de concordancia entre el estudio colposcópico y el histológico de la conización.
Al analizar la relación entre la biopsia por ponchamiento y la conización con asa en la tabla 8 está presente una alta correlación en los diagnósticos de NIC (57,3% en NICIII (CIS), 59,0% en NICIII (DS), 58,7% en NICII, y 43,7% en NICI). Resultado muy significativo en la relación de los dos medios (p < 0,01). Se demuestra correlación entre los dos medios (p < 0,01) y su porcentaje se incrementa a medida que aumenta la gravedad de la lesión.
Es importante señalar que alrededor de 26,4% de diagnóstico de la biopsia por ponchamiento de lesiones de bajo grado (NICI-VPH) resultaron lesiones de alto grado por la conización. Esta observación refuerza más la deficiencia de la colposcopía que la de Anatomía Patológica porque a medida que se eleva la calidad de la colposcopía, se eleva también la de la biopsia por ponchamiento.
En una serie de 1011 pacientes conizadas, en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología INOR, de Ciudad de la Habana 80, encontraron con  diagnóstico anterior de NIC I, 77 mujeres y en 30 de ellas (38,9%) hubo coincidencia diagnóstica. De igual forma, 237 pacientes tenían diagnóstico preconización de NIC II con el que coincidieron 53 conos (22%). Con diagnóstico previo de NIC III se conizaron 344 pacientes, en 161 (46,8%) coincidió el diagnóstico. Otros autores como Crespín M. A y col.81, encontraron la correlación biopsia dirigida-ASA en 90,7%. La del diagnóstico colposcópico-ASA fue de 73,2%. Para López D y col. 82, la tasa global de conos negativos fue de 22,3% en las conizaciones realizadas con asa diatérmica y los resultados obtenidos muestran una mayor incidencia de conos negativos en lesiones de bajo grado. También Dexeus D y col. 62, hallaron 23,8% de normalidad en los resultados histológicos.
Las múltiples ventajas que posee este procedimiento, tanto para el cirujano como para la paciente, compensan las desventajas para el patólogo, quien debe realizar el diagnóstico histológico en un tejido que puede presentar distorsión en su diseño natural por artefactos producidos por el asa diatérmica 80.
En coincidencia con este estudio, Varela y col. 61, informaron que el rendimiento de la biopsia previa al cono fue superior a la prueba de Papanicolaou, pues la correlación se elevó a 87%.
En la valoración histológica de los bordes quirúrgicos según la conización se puede ver sólo el análisis de 1277 pacientes, ya que fueron los que pudieron ser evaluados. De éstos se encontraron con los bordes afectados sólo 40% y no útiles 2,5%. En este resumen se encontró que 93,5% tenía los bordes quirúrgicos libres de lesión, como se observa en la tabla 9 y gráfico 5. Resultado que evidenció predominio muy significativo (p < 0,01).
Similar a este estudio Dexeus D y col. 62, encontraron que los bordes de resección de 93,2% de los conos estaban libres de lesión. Para Flórez y col. 83 la premisa quirúrgica de bordes negativos del tejido sometido a una escisión indica una completa extracción de la displasia cervical. Estos autores aseguran que bordes compatibles con lesión de esta naturaleza se deben interpretar como un factor predictivo de enfermedad residual y que necesitan terapia complementaria como la reconización o la histerectomía; sin embargo, la literatura médica no identifica otros parámetros de predicción para la enfermedad residual. Se dice que algunos estudios de los últimos treinta años, indican factores predictivos no consistentes para la enfermedad residual después de la conización cervical. Estos autores reiteran que la enfermedad residual fue encontrada en 30% a 90% de los especímenes de histerectomía posconización con bisturí frío, cuando la displasia involucró los bordes del cono exocervical o endocervical. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el uso del electrocauterio puede destruir células displásicas residuales 83, 84.
En el análisis de su estudio, González Torga y col. 49, encontraron los bordes quirúrgicos del cono libres en 64,9% y afectados en 12,2%; también informan como no valorables 0,7%. En el trabajo de estos autores se informa que de los bordes afectados, 60% lo eran a nivel de canal cervical. Jou P y col. 85, en su trabajo concluyen que la presencia de bordes quirúrgicos negativos no excluye en su totalidad la posibilidad de recidiva. Una vez cumplidos los deseos genésicos ellos aconsejan tratamiento mediante histerectomía.
En el trabajo de Varela y col.61 fue informado el compromiso de los bordes de sección en la totalidad de las pacientes y 24% correspondió a bordes positivos. En investigación realizada por Godoy Briceño A y col. 86, hallaron en estudio comparativo entre dos técnicas que los bordes fueron positivos en 10% para las tratadas con asa diatérmica.
Hubo 37 pacientes con complicación de la conización en la muestra estudiada (tabla 10). El sangramiento inmediato al procedimiento fue la forma predominante (2,7%) y sólo una paciente presentó una lesión vaginal (0,1%). Al calcular el índice de complicaciones en la casuística presentada en este estudio el porcentaje (2.8%) fue significativamente menor (p < 0,05) que lo registrado en otros estudios. Ver gráfico 6. Es de señalar que estos resultados no reflejan totalmente la realidad por existir un subrregistro de los casos. Igual que en esta serie, algunos autores han informado un mínimo de complicaciones, en su mayoría categorizadas como leves, controladas ambulatoriamente; entre las que se cita con mayor fuerza la hemorragia 81, 87. Para Varela y col.61, en su serie, las complicaciones correspondieron a 5,9%. La más frecuente fue la cervicorragia tardía.
Campelo y col. 88, hallaron que las complicaciones producidas al realizar las conizaciones fueron muy escasas (5%). De igual forma Godoy Briceño A y col. 86, en su estudio comparativo entre dos procedimientos, encontraron que las complicaciones alcanzaron 5% y la recaída local 13%. Estos autores concluyen que la conización con el asa de diatermia es un procedimiento seguro, y con resultados similares a la conización en frío, debido a sus ventajas, es el método de elección en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical.
Entre 1991-1994 Cristina Centeno 89 realizó un estudio prospectivo randomizado donde comparó asa diatérmica, conización clásica y vaporización láser en el tratamiento de 167 pacientes que padecían NIC. El sangrado apareció en 9% de los NIC I y NIC II, y en  15% de los NIC III, aunque sólo en una paciente se requirió transfusión tras el tercer episodio de sangrado postoperatorio.
Dexeus D y col. 62, encontraron que la única complicación destacable de la intervención fue la hemorragia postoperatoria con 1,3%. Otros autores 90, informaron un bajo riesgo de sangrado intraoperatorio y postoperatorio para este método (de 2% a 8%), índice bajo de estenosis cervical (1% a 3%), bajo índice de recidiva, bajos costos y fácil manejo del método.
La capacitación adecuada es esencial para un tratamiento eficaz de los métodos exeréticos, como la escisión electroquirúrgica con asa, al extirpar  el tejido anormal y entre los factores que influyen en la elección del tratamiento están la poca frecuencia de complicaciones y efectos colaterales 91, 92.
En el grafico 7, se detalla en qué pacientes se necesitó realizar una reconización y cuáles diagnósticos de la conización se asociaron a ella. Como se aprecia, 65 de las pacientes de la casuística necesitaron de una segunda  intervención, lo que representó 5,0%. Se reconoce que las tasas de curación varían según el método usado y la gravedad de las lesiones; en esta serie específica se obtuvo que en 95,0% no fue necesaria la reconización. Sin embargo no se puede hablar de tasa de curación sin realizar un seguimiento al menos uno o dos años para toda la casuística que se incluyó, mediante un estudio de cohorte prospectivo. Autores internacionales reflejan sus resultados en la literatura consultada 84, entre ellos se destaca la objetividad del valor de la implicación de los bordes quirúrgicos como factor predictivo en la lesión residual.
En su trabajo Calderaro F. y col. 93, evidenció lesión residual en 46 pacientes (11,5%). Se ha de destacar  que su serie estaba compuesta por mujeres con conización por NIC III del cuello uterino, lo que justifica en parte sus resultados. La persistencia estuvo compuesta por: dos pacientes con carcinoma invasor (4,3%), microinvasión en 21,7%; NIC III 65,2%; NIC II en 6,52% y NIC I: en sólo 2,17%, así como recurrencia en tres pacientes.
Muy estrechamente vinculada a los resultados anteriores se dan los relacionados con la tabla 11. Véase que la histerectomía se practicó a 59 enfermas, lo que representó un índice general para la serie de 4,5% (p > 0,05). Los diagnósticos de la conización evidenciaron que 41 de las mujeres padecían de NICIII (CIS) y de ellas 25 presentaron bordes quirúrgicos afectados. El otro dictamen fue la NIC III (DS) que lo presentaban 18 mujeres y dentro de este grupo 11 tenían los bordes quirúrgicos afectados. Se plantea que tienen criterio de un tratamiento quirúrgico radical cuando no exista correlación citocolposcópica, también cuando una lesión es muy extensa, no visible por una colposcopía insatisfactoria; además cuando hay sospecha o confirmación histológica de invasión, o un legrado endocervical positivo para lesión endocervical de alto grado o cáncer invasor, si existe un fallo de otros tratamientos utilizados o cuando hay imposibilidad de seguimiento 94, 95.
Autores como Martínez Camilo 63 expone que en su investigación fue utilizado el tratamiento quirúrgico radical (histerectomía total simple), bajo los criterios de:
-          Lesión muy extensa del LEC no visible por colposcopía insatisfactoria.
-          Sospecha o confirmación histológica de invasión.
-          Legrado endocervical positivo para LEC de alto grado o cáncer invasor.
-          No correlación citocolposcópica.
-          Fallo de otros tratamientos utilizados.
-          Imposibilidad de seguimiento.
En el trabajo de Varela y col.61 el resultado del seguimiento de bordes comprometidos (33 casos) se muestra una segunda conización en 15 e histerectomía en cuatro. La persistencia de la displasia (NIC) poscono correspondió al 10,9% del total de pacientes.
Autores de otros países consideran que lo más práctico es ofrecer la conización con asa diatérmica en un hospital central o centro de referencia regional y la crioterapia, en consultas locales 96. Artículos revisados plantean que los métodos exeréticos de tratamiento, como la conización con asa diatérmica tienen la ventaja de que permiten disponer de muestras de tejidos para el diagnóstico histopatológico (cuando es posible), con lo que se reducen las posibilidades de pasar por alto un cáncer invasor o la erradicación incompleta de células preinvasivas. En esta serie se obtuvo 100% de diagnósticos de la conización con un índice bajo de complicaciones y sólo 52 enfermas con bordes quirúrgicos afectados (4,0%). Según criterios, el asa diatérmica, tiene una eficacia de 90–95% en el tratamiento de la displasia de alto grado, pero es más excesiva que la crioterapia por las aptitudes requeridas del proveedor, la formación, el equipo, la dependencia de la electricidad y el costo. Asimismo, arroja una tasa superior de complicaciones y efectos colaterales como hemorragia y dolor, tanto  perioperatorio como posoperatorio.83, 90
Centeno 89 en un estudio prospectivo randomizado, donde comparó asa diatérmica, conización clásica y vaporización láser en el tratamiento de 167 casos de NIC, el porcentaje de curación obtenido fue similar entre Asa y Láser (87 y 85% respectivamente), y la conización fría obtuvo mayor porcentaje de curación en el NIC III (95%), con 20% de sangrados.
En la tabla 12  (Grafico 8) se describen los diagnósticos en un grupo de pacientes luego de habérseles realizado la reconización o la histerectomía. La tercera parte de las que se reconizaron no tenía lesión (30,7%), el resto presentó lesiones de alto grado (NIC III  26,2% (DS) y NIC III 12,3% (CIS)). De las 59 mujeres a quienes se practicó la histerectomía 27 (45,8%) no presentaban lesión y el resto, las tenía de alto grado (54,2).
Algunos estudios informan para la crioterapia y la conización tasas de fracaso de hasta 10 al 15%, según las características de la lesión, por lo que  recomiendan un seguimiento mínimo de un año 83, 49, 80, 97. Según la Alliance for Cervical Cancer Prevention Members en su artículo “Tratamiento de las lesiones cervicales preinvasivas” 98, plantean que algunos médicos consideran apropiados intervalos de seguimiento más cortos que los de un año, lo cual puede no ser práctico en entornos de bajos recursos. En Cuba este criterio se deja a consideración del médico actuante, ya que la salud se ofrece gratuitamente a todas las mujeres del país. Artículos revisados también  informan que las lesiones cervicales preinvasivas suelen tener más prevalencía, persistencia y recidivas en las mujeres con el virus de inmunodeficiencia humano (VIH), por ello, estas mujeres deben recibir orientación especial previa al tratamiento 98-101.
Un mecanismo fundamental de los buenos programas de tamizaje del cáncer cervicouterino es poder ofrecer a las mujeres tratamiento apropiado y eficaz de las lesiones cervicales preinvasivas, lo que reduce la incidencia y la mortalidad generales de este tipo de cáncer. La práctica llevada en el Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” en los últimos años, en el tratamiento de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) por conización con el asa diatérmica, ha permitido describir los resultados alcanzados y acceder con criterios orientadores sobre las deficiencias y logros obtenidos al respecto para modificar la conducta en aras de mejorar el trabajo asistencial futuro y sus resultados.
 

 

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Comentarios

- juan antonio suarez gonzalez - CUBA  (05/11/2009 4:36:18)

un analisis detallado de la problematica, muchas felicidades por la presentacion

- Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino - CUBA  (06/11/2009 0:16:20)

MUY BUEN TRABAJO, FELICIDADES.

- Armando Eugenio Iglesias Yera - CUBA  (11/11/2009 13:39:22)

Considero que este trabajo reune una casuistica importante, que ademas denota la importancia de la utilizacion de los diferentes medios diagnósticos en el seguimiento adecuado de la enfermedad, asi como su importancia para la toma de desiciones en el seguimiento y terapeutica de forma oportuna.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (15/11/2009 6:26:22)

HOLA, felicidades por su trabajo casuitico muy interesante e importante,uan duda cual es la incidencia de ca. carvical, ivph en Cuba,

- juan antonio suarez gonzalez - CUBA  (16/11/2009 22:05:03)

en cuba existe un programa nacional que pesquiza y controla la incidencia del cancer cervico uterino desde hace varios años, el programa incluye un universo de mujeres sexualmente activas mayores de 25 años de todo el pais, garantizandole el seguimiento constante y brindandole los servicios gratuitos a todas. el diagnostico de vph se incorpora al programa un poco mas reciente, pero tambien esta al alcance de todas las mujeres. Es bien frecuente esta incidencia, con un registro estadistico bien preciso.

- EUGENIA BANCALARI ROJNICA - ESPAÑA  (27/11/2009 15:21:30)

Muy buen trabajo, original y muy completo.

- Agustin Lemus Sarracino - CUBA  (27/11/2009 19:22:45)

Felicidades por tan abarcador e importante trabajo.

- juan antonio suarez gonzalez - CUBA  (28/11/2009 17:42:16)

en nombre del colectivo de autores, agradecemso a todos los que han ayudado a que nuestro trabajo sea mejor con sus comentarios y sugerencias
gracias a todos

 

 

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