Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

1721. Patología Quirúrgica


Direccion de contacto
alfredo.quinones@gal.sld.cu

Embarazo ectópico ovárico: a propósito de un caso.

Dr. Alfredo Basilio Quiñones Ceballos[1], Dra. Ileana Franco Zunda[1]
(1) Hospital General Universitario Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. CUBA

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Entre las patologías de la mujer fértil, el embarazo ectópico ha aumentado su incidencia, en el último período de 28 meses, se han registrado 150 casos que representan el 1.15% de todas los especimenes de biopsia estudiados en el Hospital General Universitario "Dr. Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos, entre todas los embarazos ectópicos registrados durante este periodo, la localización ovárica representó el 0.6%
El objetivo de este reporte, es presentar un caso de embarazo ectópico ovárico confirmado histológicamente en nuestro centro, porque siempre se constituyen como evento excepcional en la práctica médica y en particular entre las gestaciones ectópicas y porque resulta menester profundizar en el tema aplicando los criterios aceptados para hacer el diagnóstico

 

Introducción    

Llamamos embarazo ectópico a toda implantación del huevo humano en una estructura anatómica no condicionada para permitir su ulterior crecimiento y normal maduración hasta el final de la gestación (1)
Entre las patologías de la mujer fértil, el embarazo ectópico ha aumentado su incidencia, así en el último período de 28 meses se han registrado 150 casos que representan el 1.15% de todas los especimenes de biopsia estudiados en el Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima” de Cienfuegos, entre todas los embarazos ectópicos registrados durante este periodo, la localización ovárica representó el 0.6%
Es notorio que en más de 5 años ninguna muerte materna por esta causa se ha registrado.
El conocimiento del embarazo ectópico como patológica de la gestación, es tan antiguo que se remonta a la época de Albucasis(2) quien describió un embarazo gemelar
abdominal. Este trastorno fue considerado durante largo tiempo como una afección casi invariablemente fatal pero rara, porque se carecía de los informes postmorten dependientes de la práctica de las autopsias que definiera su verdadera frecuencia y su extensa variabilidad de localizaciones. Esta situación histórica en la práctica de la medicina condujo a que permanecieran desconocidas muchas muertes de mujeres jóvenes dadas como inexplicadas.
En el año de 1682, Maurice describió un embarazo ovárico, hasta 1902 que Thompson, demostró la preñez primitiva del ovario con pruebas irrefutables (2).
Hoy se conoce una amplia variedad de sitios de implantación ectópica del huevo humano. Cuatro grandes categorías se distinguen basadas en el sitio anatómico de anidación: Abdominal, Ovárico, Tubárico, Cervical. Fig. 1
 
El Tubárico representa el98 % de ellos, teniendo diferentes localizaciones: 60 % son ampulares, 30 % ístmicos, 5 % fímbricos, 3 % intersticiales.
 
El Abdominal puede estar libre en la cavidad o sobre vísceras ya sean huecas o macizas, ellos junto a las localizaciones ováricas, cervicales e intraligamentarios, constituyen sólo el 2 % entre todas estas posibles ubicaciones  (3 – 5)
Se plantean cuatro elementos básicos a tener presentes para hacer el diagnóstico de embarazo ectópico ovárico, las detalla Sotomayor (6) en su trabajo de la forma que sigue:
1. La trompa del lado afectado debe estar intacta
2. El saco gestacional debe ocupar la posición anatómica normal del ovario.
 3. El ovario debe estar unido al útero por el ligamento útero-ovárico
4. Demostrar en el estudio histopatológico, tejido ovárico en las paredes del saco gestacional
La mayoría de los embarazos ováricos son secundarios, aunque existe un evidente aumento de los primarios, debido a la influencia de los DIU sobre el endometrio con respecto a la implantación, por su evidente acción abortígena impidiendo la anidación del huevo humano, ejerciéndola parcialmente sobre la porción proximal las trompas de Falopio. Junto al efecto antiimplantatorio de estos dispositivos, la reacción inflamatoria crónica que en muchos casos es severa que generan repercute fuertemente sobre las trompas, estas condicionales determinan que el embarazo ovárico puede diagnosticarse con más frecuencia en la actualidad.

Los factores de riesgo que intervienen en el desarrollo de un embarazo ectópico son todos aquellos que impidan o retrazan el transporte del huevo humano fecundado a lo largo de la trompa hasta su implantación en el endometrio. Muchos de los casos se deben a salpingitis crónica, pero también al desarrollo de adherencias y divertículos que alteran o comprimen la trompa. El uso de contraceptivos mecánicos u hormonales, las técnicas de reproducción asistida y sobre todo, la esterilización, son factores de riesgo para el desarrollo de embarazos ectópicos.
En las mujeres de menos de 30 años, esterilizadas con electrocauterio, el riesgo de  embarazo ectópico aumenta 9 veces; de tal forma que el 30% de sus embarazos son ectópicos.
Pisarska (7) agrupa estos factores, como sigue:
Alto riesgo
Cirugía tubárica 
Esterilización
Embarazo ectópico previo
Uso del DIU
Patología tubárica
 
Riesgo moderado
Infertilidad
Infecciones genitales previas
Múltiples compañeros sexuales
 
Riesgo ligero
Cirugía pélvica o abdominal previa
Fumar cigarrillo
Ducha vaginal
Edad temprana de la primera relación sexual anterior a los 20 años

 



Reporte del caso    

Historia actual de enfermedad: Mujer de piel blanca, nulípara de 39 años, refiere salud hasta su última menstruación que valora como normal, ocurrió hace unas 10 semanas, después de este período, notó sangramiento vaginal en formas de manchas acompañado de dolor en bajo vientre por lo que acude al servicio de urgencias.
Examen físico: Abdomen que resultó suave depresible a la palpación algo doloroso en hipogastrio. La exploración del pulso, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria se constataron compatibles con los parámetros normales. No se encontraron cambios auscultatorios, cardíacos ni respiratorios.
 
Tacto vaginal se constata, guía de DIU bien colocado hace uno 5 años, útero anteroverso de tamaño y forma normal, el cuello presentó la consistencia algo disminuida, el guante sale escasamente manchado de sangre que se mezcla con abundante secreciones mucosas. Se palpó el anejo derecho alargado, ligeramente aumentado de tamaño aproximadamente entre 6-7 centímetros de diámetro mayor; dolor al tacto en esta zona. El anejo izquierdo impresionó normal según esta maniobra exploratoria.
 
La sonografía informó: imagen compleja en la proyección del anejo derecho y discreta colección de líquido en la región baja de la pelvis.
 
Se decide internar con el diagnostico de embarazo ectópico derecho no complicado, indicándosele punción del fondo de saco de Douglas, este proceder obtiene sangre por lo que se interpreta como positiva. Frente a tales evidencias, se decide trasladar la paciente  al quirófano realizándosele laparotomía exploradora, en este acto, se encuentra una masa de aspecto neoplásico gris marrón en relación con el ovario derecho de unos 4 centímetros.
 
Del fondo de saco de Douglas se evacuó contenido sanguinolento escaso, se le practicó ooforectomía derecha, enviándose el espécimen al departamento de Anatomía Patológica.
Informe de estudio anatomo-patológico Biopsia 765 /07
 
Descripción macroscópica:
El espécimen recibido, se rotula y envía como ovario derecho tiene forma aproximadamente oval, se delimitan en él, dos caras, dos polos y dos bordes su diámetro mayor de polo a polo es de 4 cm. y el perpendicular de borde a borde es de 3 cm. dos terceras partes de la superficie del espécimen tiene color rojo vino, con aspecto que parece ser hemorrágico, el resto es de color blanco gris; la consistencia global es duro elástica.
 
Al tacto y en relación con la porción media de uno de los bordes se encontró zona más blanda que impresiona quística, no tensa, su techo de deja deprimir con mucha facilidad, estando totalmente incluida en el área de aspecto hemorrágico, que se acompaña de rotura en relación con la zona quística.
 
Se hace un corte transversal dirigido de polo a polo según el eje mayor, éste permite diferenciar mejor lo encontrado en la superficie, dos zonas una de mayor tamaño de color oscuro y aspecto hemorrágico, que contiene el quiste con escaso contenido acuoso, en el suelo del mismo se observó pequeña masa blanco- gris- amarillenta alargada; toda la superficie interna es ligeramente irregular. El resto de la muestra correspondió a la zona blanco gris que se extiende hasta el otro polo. Fig. 2
 
Conclusión diagnóstica:
Embarazo ectópico del ovario derecho roto. Hemorragia reciente intraovárica.  Fig. 3 y 4

 

Fig.2 - Imagen macroscópica del ovario
Fig.2 - Imagen macroscópica del ovario


Fig.3 - Vista a menor aumento del corte ovárico
Fig.3 - Vista a menor aumento del corte ovárico


Fig.4 - Vista a mediano aumento de las vellosidades
Fig.4 - Vista a mediano aumento de las vellosidades




Discusión    

Cada vez con mayor frecuencia se diagnostican los embarazos ectópicos antes de que se manifiesten los primeros síntomas, lo que permite un tratamiento precoz. Son típicos el sangrado y dolor abdominal tras un periodo de amenorrea, aunque estos síntomas pueden ser confundidos con los de un aborto. El 30% de las mujeres no muestran signos clínicos de ningún tipo y hasta el 9% no muestran signos de un embarazo ectópico. Estos hechos hacen que en muchos de ellos sea difícil el diagnostico.
Esta paciente aquejaba síntomas y signos que coinciden con los reportados por la literatura médica (2 – 4, 6)
 
El ovario es un sitio raro de implantación del huevo humano porque necesita de la penetración del trofoblasto a través de la pared ovárica, buscando la irrigación sanguínea.
 
Este tipo de gestación con frecuencia se confunde con un proceso neoplásico, debido al signo tumoral palpable, la marcada vascularización que la acompaña y el aspecto hemorrágico y friable de la zona. Todas ellas pueden producir hemorragia profusa que se vierte en la cavidad pelviana en primera instancia a nivel del fondo de saco Douglas.
 
Un verdadero embarazo ovárico necesita cumplir los criterios señalado por Sotomayor (6) ellos fueron rigurosamente aplicados al caso que se reporta.
1. La trompa del lado afectado no mostró alteraciones, demostrado en la sonografía y en el acto quirúrgico según el informa de la primera y del reporte operatorio, registrado en el expediente clínico de la paciente
2. El saco gestacional, estaba contenido en su totalidad en el parénquima ovárico ocupando parte de la integridad anatómica del ovario (Observar Fig. 2)
3. El ovario fue separado totalmente de su posición anatómica por sección del ligamento útero-ovárico por el que estaba unido al útero según informe operatorio, en Anatomía Patológica se recibe sólo el ovario lesionado, obtenido por el acto quirúrgico practicado a la paciente que analizamos (Observar Fig. 2)
4. El estudio histológico del espécimen, demostró un saco gestacional y tejido trofoblástico contenido en el ovárico (Observar Fig. 3)
 
El embarazo ectópico ovárico, continua siendo un evento patológico poco frecuente a pesar del alza de trastornos ectópicos relacionados fundamentalmente con el uso tan extendido de DIU y la amplia gama de infestación del tracto genital femenino por diferentes agentes como consecuencia directa de la promiscuidad y el comienzo temprano de las relaciones sexuales, que determinan enfermedad inflamatoria pélvica; la que en muchos casos es mal atendida pasando a la cronicidad y a la latencia subclínica, que determina en  la población femenina en etapa fértil la aparición de trastornos como el que presentamos. Esta paciente nulípara, usaba DIU uno de los factores de alto riesgo para embarazo ectópico (7)
 
Ricci (8),  en su investigación presenta cifras de embarazo ectópico ovárico de alrededor de 1:7.000 - 40.000 embarazos esto garantiza afirmar la poca frecuencia de la entidad.
 
Sotomayor y Montoya aportan cifras que oscilan entre 0,3 a 3% de los casos. Nosotros registramos una incidencia verdaderamente pobre de esta afección, entre todas las gestaciones ectópicas (2, 6)
 
Aún cuando esta patología se estima como de muy baja frecuencia en la cual la resección parcial o total del ovario, soluciona el problema con diagnóstico temprano, debe tenerse presente en atención a la realidad psico-social y médica que se vive, un diagnóstico certero y en tiempo, frente a una masa de localización ovárica en una mujer en la etapa fértil, será la clave de éxito que garantice la vida, don inapreciable y valor primero.

 

Bibliografía    

1. Durfee RD. Complicaciones del embarazo. En: Benson RC. Diagnostico y tratamiento ginecobstétricos. 4 ed. México: El Manual Moderno; 1986; 707-16.
 
2. Montoya Álvarez J. Embarazo Ovárico Silencioso. Revista Medica Hondureña Servicio de Ginecología del Hospital General "San Felipe".URL disponible aquí.
 
3. American College of Emergency Physicians.Clinical policy for the initial approach to patients presenting with a chief complaint of vaginal bleeding. Ann Emer Med 1997; 9:435-458.
 
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ectopic pregnancy. Technical Bulletin No.150. Washington, December 1990.
 
5. Ruiz Parra AI. Embarazo ectópico URL disponible aquí.
 
6. Sotomayor Castro E, Garrido Echazabal J, Gutiérrez Alfonso O. Embarazo ectópico ovárico: presentación de 2 casos. Revista de Ciencias Médicas La Habana 1999; 5 (1):1-99 URL disponible aquí
 
7. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Factores de riesgo para embarazo ectópico Razón de disparidad. Lancet 1998;351:1115-20.
 
8. Ricci A P, Perucca P E, González V D, Castillo A J, Alvarez C D, Aceituno B R. Embarazo ectópico ovárico, a propósito de un caso. Hospital Barros Luco Trudeau, Universidad de Chile Rev. chil. obstet. ginecol. 2003;68(5) ISSN 0717-7526 versión on-line URL disponible aquí.

 

Comentarios

- Ernesto Manuel Hernández Valdés - CUBA  (06/11/2009 17:54:55)

Coincido con los autores. El embarazo ectopico ovarico no es frecuente. Llevo tiempo dedicado a la cirugia general, y no he visto ninguno.
Muy interesante y muy bien hecho el trabajo.

- Susana Hernandez Delgado - CUBA  (10/11/2009 3:55:51)

Felicitaciones, el embarazo ectópico en el ovario es infrecuente, su trabajo está muy completo y las fotos están buenas y representativas

- Armando Eugenio Iglesias Yera - CUBA  (14/11/2009 15:56:17)

Es verdaderamente interesante el trabajo publicado por los colega, muchas veces no tenemos la posibilidad de presenciar, diagnosticar o tratar pacientes con esta entidad, por ello reitero la importancia y la utilidad de las imagenes en fotos.

- Cira J Velasco Elizalde - CUBA  (15/11/2009 5:50:22)

Cira Velasco Elizalde. CUBA. Yo soy gastroenteróloga y dentro de mi especialidad he hecho laparoscopia de urgencia muchos años, donde fue rara la guardia que no tuvieramos por lo menos 1 - 2 Embarazo Ectópico y nunca ví uno de localización ovárica.
Si traspolamos su foto a una laparoscopia el diagnóstico diferencial sería con un folículo roto, lo que daría el diagnóstico es el tiempo de evolución del sangramiento, lo cual determinaría el diagnóstico. Es un caso muy instructivo.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (15/11/2009 17:40:16)

¿Qué porcentaje de embarazos ectópicos está asociada a DIU en su Hospital? . En caso de usar DIUs de progesterona ¿han notado alguna disminución en la posibilida de tales complicaciones?

- juan antonio suarez gonzalez - CUBA  (16/11/2009 22:17:59)

es importante el estudio integral de los casos, en la practica diaria cuantos diagnosticos de hemoperitoneos no son posteriormente embarazos ectopicos, este caso en particular es sumamente interesante, felicitamos a los autores por la calidad de presentacion, gracias.

- Mayder Martínez López - CUBA  (18/11/2009 18:26:16)


Muy interesante el caso, debido a que esta localización es menos frecuente pero no por eso deja de ser grave.

- José Santos Salas Valién - ESPAÑA  (23/11/2009 23:46:21)

Hace unos años hicimos una revisión en nuestro Hospital y tuvimos la oportunidad de estudiar tres casos de embarazo ectópico ovárico. Como muy bien comentan los autores los criterios de Spiegelberg para diagnosticar esta entidad son estrictos, ya que no debe estar afectada la trompa, si no se considera un embarazo tubárico (por ser más frecuente) con afectación ovárica secundaria. Recuerdo que al estudiar nuestros casos nos quedamos con la sensación de que esta entidad debe ser más frecuente y que algunos casos primarios ováricos no se pueden diagnosticar como tales por estar afectada la troma.
Felicidades por el caso.

 

 

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