Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

PONENCIAS

1719.


Direccion de contacto
Dpto Anatomía Patológica Hospital Universitario Marqués de Valdecila Avda Valdecilla s/n 39008 Santander. España E-mail: apagrj@humv.es

Patología molecular en la asistencia diaria. El momento ha llegado.

José Javier Gómez Román[1], Montserrat Nicolás Martínez[2], Montserrat Fernández Álvarez[2], Elena Pelaz Díez[2], Emilia Fernández Palenzuela[2], Servando Lazuén Fernández[2], Joé Fernando Val-Bernal[2]
(1) Dpto Anatomía Patológica Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander. España ESPAÑA
(2) Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander ESPAÑA

Introducción

La Anatomía Patológica ha estado expuesta desde su nacimiento a una evolución constante que ha sido paralela a la evolución de la propia medicina. No en vano, la observación de las lesiones anatómicas producidas por la enfermedad formó la base de la que fue llamada Medicina científica. Todos estos cambios han venido acompañados en mayor o menor medida por la aparición de nuevas herramientas que proporcionaban visiones diferentes de la patología. Así, lo que comenzó siendo un análisis de los órganos en pacientes fallecidos sólo con la pura observación macroscópica, pasó bien entrado el siglo XIX a integrar las imágenes microscópicas para formar un cuerpo de doctrina tal y como lo ideó Rudolph Virchow (Figura 1). En el siglo XX se incorporó otra técnica visual como es la microscopía electrónica y a finales del siglo pasado otras herramientas más sofisticadas como la inmunohistoquímica o la hibridación in situ ganaron popularidad entre los patólogos.
Todas estas tecnologías, se abrieron camino entre la comunidad con relativa facilidad ya que sólo se trataba de incorporar imágenes de mayor o menor resolución, es decir, la morfología seguía siendo la base y el fundamento del diagnóstico y no era necesario un cambio en la metodología de laboratorio ni de análisis.
En la actualidad asistimos a una explosión de nuevas tecnologías que utilizan métodos heredados de la biología, la química o la física, y que proporcionan resultados de difícil interpretación para los que siempre hemos sido morfólogos. La aplicación de estas técnicas resulta además dificultosa para unos laboratorios de Anatomía Patológica acostumbrados a trabajar sobre portaobjetos y cortes. Estas características hacen que muchos patólogos sean reacios a incorporar estas tecnologías arguyendo que son “cosas de biólogos”.
Sin embargo, ¿por qué ponemos el límite para el objeto de nuestro análisis y nuestro diagnóstico en el tamaño de la estructura a analizar? ¿Qué diferencia hay entre encontrar lesiones en los brazos de dineina de un cilio o mutaciones en un gen? ¿No es todo ello patología? ¿No es el patólogo el que puede interpretar e integrar los datos clínicos, morfológicos y moleculares para facilitar un diagnóstico y un tratamiento correcto?
El Dr Ruy Pérez Tamayo decía en su Introducción a la Patología: “Cada nivel de organización presenta sus propias características de reacción a la enfermedad, de manera que el estudio de la Patología en determinados niveles nos proporciona datos que no podrían obtenerse ni ser reemplazados por la información derivada de niveles superiores o inferiores
. Es decir, si nos limitamos a ser morfólogos puros, o microscopistas electrónicos o patólogos moleculares únicamente, estaremos irremediablemente limitados en nuestra labor como médicos y seguiremos haciendo la misma patología que Rokitanski fundó en el siglo XIX, a espaldas del hospital con la mente puesta únicamente en la excelencia diagnóstica y perdiendo toda dimensión clínica.
Por tanto, el planteamiento de esta charla es el de acercar a todos aquellos compañeros que quieran compartirla un enfoque particular no sólo acerca de la patología molecular si no de cómo integrarla en un entorno asistencial como el que nos ocupa a la mayor parte de nosotros. Por otro lado, podría pensarse que todo esto se refiere únicamente a las expectativas de futuro en nuestra especialidad, la Anatomía Patológica. Sin embargo, me gustaría que la perspectiva fuera más amplia porque pienso que con este enfoque integrador el patólogo debería recuperar la dimensión como médico, reivindicar nuestro papel como facultativo clínico responsable del cuidado del enfermo y recalcar la importancia de nuestro trabajo en el nuevo entramado de la medicina del siglo XXI.

 

Figura 1 - Rudolf Virchow
Figura 1 - Rudolf Virchow




Y DE REPENTE LLEGÓ LA PATOLOGÍA MOLECULAR    

Han sido precisos más de veinte siglos de evolución para llegar a una práctica médica basada en la evidencia de las lesiones. La medicina moderna en cuanto científica, ha sido en gran medida un regalo del microscopio como bien dijera D. Pedro Laín Entralgo. Sin embargo, como contraste podemos observar como aquel invento del siglo XVIII tardó más de 100 años en poder ser aplicado al estudio de la enfermedad. Incluso grandes médicos como Xavier Bichat, ridiculizaban las imágenes que en él se obtenían y las describían como artefactos. Hoy en día, y debido en gran parte a la capacidad de difusión de la información, han bastado 50 años para pasar del descubrimiento de la estructura interna del ADN por Watson, Crick, Wilkins y Franklin (Figura 2) a la secuenciación del genoma humano.
Y lo que es más sorprendente, la evolución en el conocimiento de la mano de las tecnologías de análisis masivo que ha posibilitado la informática va a provocar un avance de manera exponencial. Así, en el siglo XXI experimentaremos mucho más de 100 años de evolución, estimándose que en realidad será el equivalente a más de 20.000 años. El conocimiento científico se doblará en los próximos 3 años y el biológico se duplicará en los próximos 5 años. Parece increíble pero la suma actual del conocimiento humano es sólo el 1% de lo que será en 2050
Sin embargo, existe una barrera a la aplicación de estos avances en la asistencia diaria. La gran separación que ha existido siempre entre los mundos académico y asistencial, entre la investigación básica y los hospitales. Este cisma pervive y en gran parte se debe a la falta de profesionales con una firme formación investigadora que tengan asimismo una función y conocimiento asistencial.
Los cambios sociológicos y de estructura de la sociedad van a marcar asimismo la evolución de la medicina y sus necesidades y de hecho, gran parte  del trabajo asistencial del patólogo hoy en día está en relación directa con el cáncer, en forma de cribado, monitorización de lesiones premalignas, diagnóstico tumoral, determinación del estadio patológico, descripción de factores pronósticos y predictivos, complicaciones del tratamiento y seguimiento para el diagnóstico de segundas neoplasias.
En el siglo pasado la forma de trabajar en los hospitales era la de esperar a que el enfermo mostrara síntomas, se realizaba un diagnóstico morfológico y una clasificación fenotípica del tumor, la terapéutica se basaba en regímenes genéricos y los tratamientos tenían efectos adversos impredecibles. Hoy, la medicina oncológica es ya una medicina molecular, basamos el diagnóstico en la detección precoz y la prevención, la caracterización molecular de las rutas implicadas, las terapias personalizadas y los tratamientos basados en datos farmacogenéticos y farmacogenómicos.
Por tanto, las funciones del análisis patológico están cambiando, al igual que las herramientas a utilizar y van más allá del diagnóstico y clasificación. Debe incluir una caracterización molecular con factores predictivos y no únicamente pronósticos. El volumen de datos relevantes aumenta, la complejidad del análisis se incrementa y el contexto médico también cambia con la aparición incesante de nuevas dianas terapéuticas.
El patólogo es por tanto, la clave de la medicina personalizada, donde la muestra es el centro de interés, los patólogos explotan los datos y deberían ser capaces de sintetizar e interpretar los hallazgos en el contexto clínico adecuado.

 

Figura 2 - James Watson, Francis Crick, Maurice Wilkins y Rosalind Franklin, los descubridores de la estructura interna del ADN. Nuestro más sincero homenaje a Rosalind Franklin, la autora de la célebre foto 51 a la que la historia le debe en gran medida este descubrimiento
Figura 2 - James Watson, Francis Crick, Maurice Wilkins y Rosalind Franklin, los descubridores de la estructura interna del ADN. Nuestro más sincero homenaje a Rosalind Franklin, la autora de la célebre foto 51 a la que la historia le debe en gran medida este descubrimiento




¿QUÉ PODEMOS APORTAR HOY DESDE LOS SERVICIOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS HOSPITALES?    

Todo lo que se va a exponer a continuación está tomado de la experiencia real de nuestro hospital, donde desde hace más de 10 años se trabaja en una Unidad de Patología molecular y se intenta integrar esta metodología en la asistencia de rutina.
Trataremos fundamentalmente de cinco puntos que son:

1.      Diagnóstico precoz

2.      Seguridad diagnóstica con mínima invasión

3.      Evaluación tras tratamiento

4.      Indicaciones de tratamiento

5.      Incorporación de nuevas tecnologías

En gran medida estas aportaciones tendrán como protagonistas al cáncer y a los pacientes inmunodeprimidos, ya que los pacientes portadores de trasplante tanto de órgano sólido como hematopoyético son cada vez más y con patologías más complejas
 
  1. Diagnóstico precoz

En el caso del cáncer, las manifestaciones clínicas aparecen cuando el tumor alcanza más o menos 1 cm de diámetro, o lo que es lo mismo, cuando lo forman unas 1000 millones de células. Hasta el momento, con honrosas excepciones, el diagnóstico no se alcanzaba hasta que los tumores se hallaban en dicha fase sintomática con lo que los tratamientos perdían gran parte de su eficacia y el pronóstico se ensombrecía.

Uno de los triunfos de la medicina molecular ha sido el demostrar que existen alteraciones genómicas características que se presentan en estadios tempranos de la enfermedad y que en condiciones ideales se podría detectar una célula tumoral entre una población celular normal. Estos conceptos son los que soportan la idea de diagnóstico molecular precoz.

Sin duda hoy en día el protagonista de las técnicas moleculares relacionadas con el diagnóstico precoz es el Virus del Papiloma humano. Está fuera de toda duda la relación del VPH con el desarrollo del carcinoma de cuello uterino. Nosotros como patólogos, tenemos la experiencia de muchos años de observar las lesiones preneoplásicas del cuello uterino, y debemos tener una presencia fundamental, tanto desde el punto de vista asistencial, ayudando a decidir, en qué momento y a qué pacientes se debe practicar la determinación clínica de VPH, como desde el punto de vista de gestión y de decisión en políticas de vacunación y de elaboración de programas de detección precoz. Dichos programas de cribado no se encuentran agotados y han demostrado su eficacia. Depende de nosotros el integrar las nuevas tecnologías sin dejar de lado las técnicas que nos han acompañado durante muchos años y que han hecho disminuir significativamente las cifras de mortalidad por cáncer de cuello uterino.
La metodología para la detección de VPH es variada y muchos laboratorios tienen experiencia tanto en técnicas de captura de híbridos como de PCR. Nuestra recomendación es que cada servicio debe evaluar los pros y los contras de cada una de las técnicas, el personal del que dispone, experiencias previas y el proyecto de futuro. No deberíamos sin embargo, dejar que se nos impongan técnicas basado únicamente en comentarios comerciales. El estudio y el sentido común nos ayudarán a decidir.
Otro tumor donde hemos trabajado es el melanoma maligno donde aportamos a la asistencia el diagnóstico de células aisladas metastasicas en el ganglio centinela y en sangre periférica mediante retrotranscripción y amplificación del RNA mensajero de la enzima tirosinasa.
Brevemente se trata de un procedimiento de extracción de RNA total tanto de sangre como de tejido ganglionar congelado que se somete posteriormente a un proceso de retrotranscripción (es decir, transformación en DNA complementario mediante un enzima llamado retrotranscriptasa) y después a una amplificación mediante PCR con visualización en gel (Figura 3).
Este procedimiento tiene una sensibilidad analítica de 1 célula neoplásica en un fondo de 106 células y hasta el momento tiene una especificidad del 100% ya que sólo las células de estirpe melánica contienen el mensajero de la tirosinasa. La única entidad que es preciso descartar es la presencia de un nevus en el ganglio linfático sujeto a estudio, pero esto se hace por métodos de microscopía óptica convencional.
La importancia pronóstica del hallazgo de enfermedad molecular tanto en ganglio centinela como en sangre periférica es un asunto controvertido. En nuestra experiencia es preciso un seguimiento a largo plazo para comprobar dicho efecto. Nuestra serie tiene un seguimiento máximo de 8 años y parece observarse una tendencia al peor pronóstico en los casos positivos.
De cualquier forma, este tipo de metodología nos obliga a guardar material congelado en estrictas condiciones de preservación, y nos da la oportunidad de trabajar con materiales diferentes a los tradicionalmente utilizados en los servicios de Anatomía Patológica como la sangre.
No podemos olvidar en este campo aspectos importantes como el hecho de que el diagnóstico a veces no viene dado de una morfología definitiva, si no de una interpretación conjunta de los datos clínicos, morfológicos y analíticos. Uno de los ejemplos más claros al respecto es el de la Enfermedad linfoproliferativa tras el trasplante, entidad claramente asociada al Virus de Epstein-Barr (Figura 4) . En estos casos muchas veces se alcanza un manejo de la enfermedad simplemente con la obtención del dato de la carga viral de VEB en sangre (Figura 5). Cuando la carga supera las 1000 copias por ml en sangre periférica en un paciente trasplantado se inicia tratamiento bien con disminución de la inmunosupresión o incluso con fármacos antiCD20 como el Rituximab. Nuestro papel, más que la determinación de la carga viral en la sangre periférica, algo que es responsabilidad de los microbiólogos, es el de detectar en biopsias correspondientes a pacientes trasplantados la presencia de VEB en estadio replicativo, algo que va a implicar que la pauta de inmunosupresión no es la correcta en el paciente. En cuanto al posible efecto patogenético del propio virus es algo que está en entredicho en la actualidad aunque hay datos que apuntan a que este efecto realmente existe y el virus no es un mero pasajero en las células linfoides presentes en la biopsia.
Por tanto, podemos concluir que la patología infecciosa no debe ser algo ajeno a nuestra especialidad, y que al igual que llevamos desde el inicio de nuestra andadura identificando horngos, protozoos u otros agentes por métodos morfológicos o histoquímicos en material e biopsia o autopsia, podemos integrar las nuevas técnicas moleculares para ahondar en la identificación precoz de dichos agentes en la patología quirúrgica en un entorno clínico como por ejemplo el del paciente inmunocomprometido que exige la toma de decisiones terapéuticas de manera urgente.
 

2.     Seguridad diagnóstica con mínima invasión

El avance en los métodos de imagen ha provocado que cada vez sea posible acceder a lugares más escondidos del organismo. Por otro lado, la mejora en los tratamientos oncológicos y la posibilidad cada vez mayor de administrar fármacos neoadyuvantes previos a las soluciones quirúrgicas hace necesario disponer de un diagnóstico certero previo a la intervención. Estos hechos unidos a la mejora en la tecnología de toma de muestras ha provocado que día tras día nos enfrentemos a especimenes más pequeños, dándose la paradoja además que se nos exige mayor cantidad de información con muestras exiguas.

La respuesta por parte del patólogo debe ser la de colaborar con el resto de servicios para poder alcanzar un diagnóstico que sea útil para el enfermo con la menor molestia posible para el mismo y que nos permita obtener la mayor cantidad de información para facilitar el tratamiento más acertado. Pero no sólo debemos implicarnos en alcanzar este objetivo. El patólogo es el garante de la conservación del tejido y debe, debemos, asegurarnos que si el paciente necesita en un futuro una nueva determinación que quizá ahora ni nos imaginamos, pueda tener acceso a ella. Por tanto, el establecimiento de Biobancos está íntimamente unido a nuestra labor asistencial.
Este enfoque puede parecer arriesgado ya que nos implicaría definitivamente en la clínica y como todo cambio puede resultar traumático. Es decir, por fin podríamos decir que somos realmente “clínicos”. La ruptura de la inercia en una especialidad que siempre ha estado ligada a los sótanos de los hospitales y apartada de la toma de decisiones puede resultar difícil, pero el patólogo debe asumir su responsabilidad y estar en la cabecera del enfermo, integrado en equipos multidisciplinares donde se deciden los tratamientos y actitudes a seguir y no ser un mero consultor de casos poco frecuentes y distribuidor de fragmentos de tejido para diferentes laboratorios.
Ejemplos de lo que se puede conseguir con mínimos fragmentos de tejido existen en todos los servicios. No hay que tener miedo a realizar pruebas avanzadas a biopsias pequeñas, bloques celulares o material citológico. Aprendemos de nuestra experiencia y de la de los demás.
La posibilidad de realizar reordenamientos clonales en material de punción aspiración con aguja fina (Figura carril 7) en patología tiroidea nos ha proporcionado varios diagnósticos de linfoma en pacientes con Tiroiditis de Hashimoto confirmados en la resección quirúrgica. El mismo procedimiento resulta de ayuda en gastroscopias con sospecha de linfoma al igual que las técnicas de FISH para la detección de la t(11;18). En pacientes pediátricos con neoplasias de partes blandas es fundamental establecer un diagnóstico certero con el mínimo disconfort para el paciente. La posibilidad de realizar PCR para la detección de la t(11;22) o las técnicas de FISH (Figura 6) nos permiten una fiabilidad excelente con la mínima cantidad de tejido.
De nuevo, nuestro conocimiento de la enfermedad debe ser el que nos lleve a aplicar las técnicas más adecuadas en cada momento, siempre en contacto con los oncólogos y el resto de especialistas, lo que nos permitirá conocer el alcance de nuestro diagnóstico y de los datos accesorios.
 
  1. Evaluación tras tratamiento

Como ya hemos resaltado previamente, la presencia de los tratamientos neoadyuvantes es cada vez más frecuente y el papel del patólogo quirúrgico pasa por evaluar las masas tumorales que son extirpadas tras un tratamiento bien quimioterápico, radioterápico o con nuevas disciplinas como la radiofrecuencia. Es preciso por tanto, afinar los métodos diagnósticos para que nos permitan la detección de células tumorales viables en el seno de masas necróticas.
Nuestro papel puede ampliarse asimismo a otro tipo de muestras con las que no estamos habituados a tratar. Ya hemos comentado aquí la posibilidad de detección en sangre periférica de células circulantes de determinadas neoplasias sólidas basada en tecnología de PCR con retrotranscripción. Podemos trabajar con sangre y aplicar metodologías conocidas para la detección de traslocaciones o reordenamientos clonales en el caso de linfomas que indicarían la presencia de enfermedad molecular residual y que está reconocida como tal con implicaciones terapéuticas directas.
La evaluación tras el tratamiento es también fundamental en el caso del carcinoma de cuello uterino. Si conocemos el genotipo de Virus del papiloma humano implicado en el desarrollo de las lesiones preneoplásicas o del carcinoma de cervix, la detección en el seguimiento de una paciente sometida a resección quirúrgica previa del mismo genotipo viral supondrá una recidiva de la enfermedad que suele incluso preceder a la recidiva morfológica (Figura 7). Este hecho implica una actitud quirúrgica más agresiva. Sin embargo, si se detecta otro genotipo diferente al anterior se tratará de una neoinfección viral y por tanto estará sujeta al comportamiento habitual en estos casos, es decir, una posibilidad de aclaramiento viral elevada sin que la paciente deba ser sometida a actitudes quirúrgicas agresivas.
 
  1. Indicaciones de tratamiento

El patólogo ha aprendido durante muchos años a ser un morfólogo, es decir, a interpretar las lesiones macro y microscópicas de los tejidos para realizar un diagnóstico basado en dichos hallazgos. La obtención de ese diagnóstico, con todas las características que permitieran el tratamiento correcto del enfermo ha sido y es nuestra misión fundamental. Pero como ya hemos dicho, los tratamientos están sufriendo una evolución constante, muchas veces vertiginosa, y nuestros diagnósticos no pueden ni deben estar ya sustentados únicamente en las características morfológicas.
Por otra parte, la mayor parte de los facultativos no entienden los test de base genética, con lo que la aplicación de manera alocada de las nuevas tecnologías puede ocasionar, tiempos prolongados de lo que se conoce como ensayo-error, tratamientos sub-óptimos y un incremento en los costes. Un ejemplo sencillo es lo que ocurre en un campo en teoría tan conocido como es la diabetes. A pesar de todos los avances en el tratamiento, más del 60% de los pacientes con diabetes tipo II tienen niveles de glucosa en sangre mayores de lo recomendado.
Este hecho nos resulta evidente en el caso del carcinoma de mama.  Ningún patólogo se limita ya a dar un diagnóstico únicamente de carcinoma ductal o lobulillar, si no que aporta datos complementarios acerca de la presencia de receptores de estrógenos, progesterona y estado del oncogén Her2neu. Quizá este esfuerzo ha resultado más sencillo de realizar porque todos los datos se obtienen de un examen microscópico y de determinadas características celulares. Este último año, sin embargo, ha aparecido en el mercado una nueva tecnología basada en microarrays de baja densidad, que evalúa el estado de expresión de varios genes y que por tanto no está unida al examen microscópico directo, si no que implica una metodología drásticamente diferente. Quizá estas técnicas no puedan ser aplicadas (ni sean probablemente necesarias) en todos los casos, pero debemos estar preparados para procesar nuestros tejidos de acuerdo con criterios de calidad que permitan la realización de estos y otros tipos de ensayos más complejos.
Esto es labor asistencial. La organización de los biobancos, debe recaer en los especialistas de Anatomía Patológica que han sido siempre los garantes de la calidad y del procesamiento de los tejidos. La reciente Ley de Investigación Biomédica en España exige una serie de características desde el punto de vista organizativo, de personal, de calidad y éticos que debemos cumplir, siempre en colaboración con el resto de los servicios clínicos y con las gerencias de los hospitales. Es preciso indicar que los Biobancos no son sólo repositorios de tejido, si no que deben contemplar la presencia de otro tipo de material biológico y que deben tener unos criterios claros de orden y destino. Es decir, tener clara su misión, estar al servicio del enfermo en primer lugar y de la investigación, con estructuras en red que permitan la colaboración entre diferentes grupos.
Pero no todo el avance en la actualidad se encuentra en relación con el cáncer de mama. Los adenocarcinomas de colon en estadio avanzado deben ser analizados para determinar el estado del oncogén KRAS (Figura 8). Una mutación en dicho oncogén conlleva la inhabilitación para tratamientos con anticuerpos frente al receptor del Epidermal growth factor (EGFR), algo que ya está aprobado por agencias internacionales como tratamiento rutinario.
Los adenocarcinomas pulmonares también deberían ser evaluados desde el punto de vista molecular para evaluar la presencia de mutaciones en el gen de EGFR, algo que proporciona asimismo la posibilidad de tratamientos.
Todo esto es en definitiva lo que se ha dado en llamar el “Taylor made treatment” es decir, el tratamiento a la medida, y el patólogo debe ser responsable, igual que lo ha sido durante muchos años, de dar toda la información necesaria para proporcionar el régimen terapéutico  más apropiado para enfermo. Invertir en el diagnóstico salva vidas y ahorra dinero.

 

  1. Incorporación de nuevas tecnologías

Hasta hace muy pocos años, e incluso hoy en día en muchos establecimientos públicos existía una separación, un cisma entre la investigación básica y la investigación aplicada (lo que hoy conocemos como investigación traslacional). Este “divorcio” era el responsable de la escasez de hallazgos que acababan siendo aplicados en la asistencia diaria. La visión de un hospital con profesionales asistenciales implicados directamente en proyectos de investigación, bien en solitario (algo no deseable) o en colaboración con servicios básicos, con la universidad o incluso con empresas de la esfera privada es no sólo deseable, si no imprescindible para conseguir investigación de calidad que redunde en el bienestar del enfermo.
Un equipo hospitalario que colabore en el desarrollo de un sistema de proteómica para la detección de determinado tipo de enfermedad (Figura 9) será el primero en poder facilitarlo a sus enfermos, publicará sus resultados en revistas de prestigio con lo que podrá conseguir más proyectos, podrá incluso generar patentes y gestionar sus propios fondos de investigación y la tecnología conseguida será utilizada en la rutina con lo que el ciclo quedará cerrado.
Nuestra experiencia al respecto indica que el hospital, los especialistas en Anatomía Patológica no deben ser únicamente unos “suministradores de tejido” ya que en primer lugar el cansancio y la ausencia de estímulo hace que este tipo de colaboración termine pronto con resultados decepcionantes para ambas partes, y en segundo lugar se pierde todo el acerbo de conocimiento que el patólogo puede aportar. La participación en proyectos con la industria farmacéutica o con la emergente industria biotecnológica es algo reconfortante para las dos partes en condiciones de igualdad. Es raro el proyecto en que no  se produzca el conocimiento suficiente para que todos obtengan beneficio, lecturas de tesis, artículos y consecución de fondos en convocatorias públicas y productos potencialmente comercializables.

 

Figura 3 - Electroforesis en gel de agarosa de un procedimiento de RT-PCR frente a la enzima tirosinasa en un ganglio centinela de un paciente con melanoma
Figura 3 - Electroforesis en gel de agarosa de un procedimiento de RT-PCR frente a la enzima tirosinasa en un ganglio centinela de un paciente con melanoma


Figura 4 - PCR frente a virus de la familia del virus herpes humano. Procedimiento PCR-ELISA. Determinación positiva para Virus de Epstein-Barr en un caso de Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante en biopsia ganglionar
Figura 4 - PCR frente a virus de la familia del virus herpes humano. Procedimiento PCR-ELISA. Determinación positiva para Virus de Epstein-Barr en un caso de Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante en biopsia ganglionar


Figura 5 - PCR cuantitativa a tiempo real frente a Citomegalovirus mostranto diferentes casos. Material de partida, tejido fijado en formol e incluido en parafina. Cuantificación de la carga viral
Figura 5 - PCR cuantitativa a tiempo real frente a Citomegalovirus mostranto diferentes casos. Material de partida, tejido fijado en formol e incluido en parafina. Cuantificación de la carga viral


Figura 6 - FISH mostrando un caso positivo para la traslocación t(11;22) en un caso de masa paravertebral en paciente adulta. La sospecha inicial fue de metástasis por carcinoma de células pequeñas de origen pulmonar. El diagnóstico final fue de PNET. Sonda break-apart
Figura 6 - FISH mostrando un caso positivo para la traslocación t(11;22) en un caso de masa paravertebral en paciente adulta. La sospecha inicial fue de metástasis por carcinoma de células pequeñas de origen pulmonar. El diagnóstico final fue de PNET. Sonda break-apart


Figura 7 - PCR e hibridación en array de baja densidad para la identificación y tipificación de Virus del Papiloma humano
Figura 7 - PCR e hibridación en array de baja densidad para la identificación y tipificación de Virus del Papiloma humano


Figura 7 - Carril - Imagen de electroforesis capilar en un caso de linfoma. Se trata de un reordenamiento de la región FR1-JH en el que se observa una población monoclonal
Figura 7 - Carril - Imagen de electroforesis capilar en un caso de linfoma. Se trata de un reordenamiento de la región FR1-JH en el que se observa una población monoclonal


Figura 8 - Informe de un paciente con mutación en el codón 12 de KRAS
Figura 8 - Informe de un paciente con mutación en el codón 12 de KRAS


Figura 9 - Gel 2D de proteómica en un proyecto de investigación realizado en nuestro departamento
Figura 9 - Gel 2D de proteómica en un proyecto de investigación realizado en nuestro departamento




REFLEXIONES FINALES    

A lo largo de estas líneas he expresado el resultado de nuestra experiencia en la aplicación de la Patología molecular a la práctica diaria y me gustaría acabar con una serie de reflexiones.
Nos encontramos en una encrucijada que marcará de manera dramática nuestro futuro inmediato. Hasta hace unos años ni siquiera nos planteábamos que pudiéramos ver de forma directa un cambio provocado por nosotros mismos ya que la evolución era tan lenta que el futuro sería el que podrían ver nuestros descendientes.
Ahora, podemos preguntarnos ¿qué está ocurriendo en la medicina? Y en qué forma afectarán estos cambios a nuestra especialidad. Hoy, más que nunca cobran vida las palabras de Abraham Lincoln “The strugle of today, is not altogether for today, it is for a vast future also”
La medicina personalizada puede parecer en el momento actual un gasto que no tiene un reflejo en los resultados, pero su efecto se comienza a ver incluso  hoy. ¿Cuándo queremos incorporarnos a la nueva medicina? ¿Realmente sabemos lo que necesitan nuestros pacientes? O es más sencillo esconderse tras el microscopio esperando que nuestras gerencias acudan a pedirnos que montemos nuevas técnicas y traigan el dinero en la mano? Los patólogos tenemos una tendencia a refugiarnos en las consideraciones técnicas. Estas no son técnicas clásicas de Anatomía Patológica, no las entiendo, son herramientas de biólogo...
Yo me pregunto entonces, ¿Qué hubiera ocurrido si los radiólogos sólo quisieran interpretar las imágenes obtenidas de acuerdo con las proyecciones clásicas y no hubieran aprendido a trabajar de otra manera? ¿O si los microbiólogos sólo quisieran identificar microorganismos basados en geles de ágar?
El miedo no debe existir ya que los patólogos tenemos el hábito de desarrollar tests de laboratorio, interpretamos las pruebas, integramos la información con la procedente de la cabecera del enfermo y firmamos diagnósticos todos los días, Además jugamos un importante papel en la utilización de los recursos identificando las pruebas que merece la pena incorporar a los hospitales, con la conciencia además bien desarrollada de estar utilizando fondos públicos limitados.
En la medicina actual, el patólogo deberá evaluar los datos obtenidos en su laboratorio (morfológicos y no morfológicos), en el contexto de una información privilegiada de historia mórbida personal y familiar; deberá incluir esta información en un informe estructurado con recomendaciones de actuación para el médico solicitante (que a menudo carecerá de la formación necesaria para interpretar los datos moleculares) y comunicará la información por vía electrónica o directamente. Por supuesto, la interacción entre el facultativo solicitante del estudio y el patólogo deberá ser muy estrecha con sesiones habituales e incluso el patólogo deberá estar preparado para proporcionar la información adecuada al propio paciente.
En conclusion, debemos estar preparados porque el futuro sobre el que especulábamos hace 10 años ya está aquí. Y debemos recordar que “Cuando llega el futuro, existen tres tipos de personas: aquéllas que lo dejan llegar, aquéllas que lo hacen llegar y aquéllas que se preguntan cómo llegó”

 

Comentarios

- Josefa Dolores Miranda Tarragó - CUBA  (27/10/2009 2:51:28)

No soy patóloga pero los respeto mucho y creo que sin dudas serán de las personas que hacen llegar el futuro. FELICIDADES

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (27/10/2009 8:15:25)

Muchas gracias por el interés y por el comentario
Un cordial saludo

- Ainara Azueta Etxebarria - ESPAÑA  (01/11/2009 21:07:40)

Enhorabuena por el artículo, sobre todo por las reflexiones que planteas. Espero que lo hagamos llegar.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (02/11/2009 10:20:53)

Muchas gracias Ainara por tus comentarios y por tu interés y entusiamo

- Nuria Álvarez Sánchez - ESPAÑA  (02/11/2009 11:08:17)

Muy buena reflexión sobre la aplicación de las nuevas técnicas en los Servicios de Anatomía Patológica.

- Addys Gonzalez Palomo - CUBA  (02/11/2009 20:57:02)

Estimado Dr. Jose Javier
Felicidades por el artículo, historicamente el patologo es quien ha dicho la ultima palabra con un 99% de confianza, sin embargo, ocurre cuando ya no se puede hacer nada. Coincido en que con la medicina actual, patologo auxiliandose de la revolución en la patologia molecular debe liderear la conducta a seguir en los tratamientos, en especial , en el estudio contra el cancer, mi especialidad, su opinion debera ser el hilo conductor hacia las terapias personalizadas.
Addys González Palomo
addys@cim.sld.cu

- Helena Fuentes Vaamonde - ESPAÑA  (03/11/2009 13:22:52)

Muy bien resumido este tema tan problemático, Nos falta tiempo, dinero, formación...Y además nos asusta, quizás por todo lo anterior. Pero es necesario que al menos los residentes puedan acabar la especialidad dominando estas técnicas.
Muchas gracias por este artículo y por tu ánimo.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (03/11/2009 14:21:16)

Estimados Nuria, Addys y Helena:
Sólo agradeceros vuestro interés y que os hayais tomado la molestia de escribir esos comentarios.

- Gonzalo Yáñez Higuera - ESPAÑA  (03/11/2009 18:58:06)

Felicidades por el articulo.
es una pena que no todos los servicios tengan biologia molecular ya que se puede sacar mucha información.
tuve el placer de aprender todo esto que explicas junto a vosotros. gracias

- Carlo Bruno Marta - ESPAÑA  (03/11/2009 19:10:38)

Muy interesante el articulo, enmarca la patologia como una disciplina abierta a un sin fin de posibilidades... Soy residente iniciandome en la patologia y de verdad que se vislumbra con un futuro apasionante. Felicidades

- Nilda Diana González Roibón - ARGENTINA  (04/11/2009 3:34:14)

Muy interesante el artículo, en especial al recalcar la enorme tarea que tiene por delante el patólogo de incorporar estas nuevas tecnologías al diagnóstico, así como la necesidad de que lo haga. Soy residente de patología; coincido totalmente, y me parece muy importante incorporar estos conceptos desde el inicio de la formación. Eso si, es una lástima que sean técnicas que no estan al alcance de todos; esperemos que en un futuro no muy lejano sí lo estén.

- Dalmis Pérez Carrasco - CUBA  (04/11/2009 18:50:15)

Salvando la distancia que nos impone la factibilidad económica de todas estas técnicas, resulta novedoso y esperanzador el hecho de conocer otras vías de llegar a diagnósticos y tratamientos, incluso antes de que el problema solo tenga soluciones paliativas y no curativas. Coincido con los colegas que plantean que el futuro es incorporar a todos los que trabajan el diagnóstico día a día, a los nuevos retos que lanza la tecnología. Pienso además que eso conlleva cambios no solo tecnológicos, sino también mentales, todo lo nuevo se rodea de un halo de escepticismo que solo los resultados y la voluntad de los precursores pueden destruir. Felicidades.

- Dalmis Pérez Carrasco - CUBA  (04/11/2009 18:50:35)

Salvando la distancia que nos impone la factibilidad económica de todas estas técnicas, resulta novedoso y esperanzador el hecho de conocer otras vías de llegar a diagnósticos y tratamientos, incluso antes de que el problema solo tenga soluciones paliativas y no curativas. Coincido con los colegas que plantean que el futuro es incorporar a todos los que trabajan el diagnóstico día a día, a los nuevos retos que lanza la tecnología. Pienso además que eso conlleva cambios no solo tecnológicos, sino también mentales, todo lo nuevo se rodea de un halo de escepticismo que solo los resultados y la voluntad de los precursores pueden destruir. Felicidades.

- MANUEL JEREZ HERRERA - ESPAÑA  (04/11/2009 21:47:32)

Muy interesante el artículo. La biología molecular es de gran utilidad para el diagnóstico y tratamiento y es una técnica muy importante ha incorporar en los departamentos de anatomía patológica como algo muy importante y de gran abanico de posibilidades. Felicidades

- Carlos Javier Omaña Cepeda - VENEZUELA  (04/11/2009 23:14:59)

Felicidades por el artículo, harto conocidas las respuestas de muchos patólogos (y profesionales de todas las áreas) al momento de enfrentarnos a nuevas tecnologías y me permito citarles en un párrafo que me llamó especialmente la atención:
"...Sin embargo, ¿por qué ponemos el límite para el objeto de nuestro análisis y nuestro diagnóstico en el tamaño de la estructura a analizar? ¿Qué diferencia hay entre encontrar lesiones en los brazos de dineina de un cilio o mutaciones en un gen? ¿No es todo ello patología? ¿No es el patólogo el que puede interpretar e integrar los datos clínicos, morfológicos y moleculares para facilitar un diagnóstico y un tratamiento correcto?..."

Este tipo de preguntas (por supuesto, adecuadas a cada área) debemos contestarlas todos los profesionales de la salud, que nos debemos a un paciente, que de nuestras actuaciones en muchos casos depende su vida. Nada mas reconfortante para un profesional, en especial para el patólogo, que teniendo una relación directa con el paciente y con todo el equipo tratante, se llegue a un diagnóstico certero y como consecuencia a un tratamiento exitoso, y no limitarnos a la lamina numero XXX o al paciente Nº XXXX. Para muestra un botón: Vuestra experiencia comentada en el presente artículo.

Hace poco más de un mes, en la VIII Reunión de la AIPMB acá en Venezuela, se enfocaron todos los aspectos de la misma a la era molecular, a sus alcances dignósticos, y puedo comentar que los resultados fueron poco mas que sorprendentes y gratificantes para los que asistimos a ella, coincidimos que como mencionas, debe ser parte de nuestro día a día.

Lamentablemente en nuestros países la diferencia en disponibilidad de recursos entre la academia y la asistencia, (escasas ambas) es bastante notable, y la incorporación de la investigación en tecnología en lo asistencial muchas veces nos puede resultar hasta utópico, sin embargo, se realizan esfuerzos importantes en hospitales universitarios y servicios de facultades de ciencias de la salud que brindan asistencia, pero, definitivamente este debe ser nuestro norte, todo en beneficio de nuestros pacientes.

Disculpa lo extenso de mis comentarios, pero este tipo de trabajo me resultan apasionantes, pocas veces reflexionamos de lo que hacemos, dejamos de hacer y debemos hacer.

Saludos desde Mérida, Venezuela.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (05/11/2009 9:20:25)

Hola a todos:
Sólo quiero agradecer todos vuestros comentarios y reflexiones. Sobre todo a los compañeros de latinoamérica. Muchas veces, inmersos en la rutina, pensamos desde este lado del atlántico que en todos sitios existen las mismas facilidades para realizar el trabajo diario y como bien decís esto no es así en todos los países.
De todos modos, me gustaría animaros porque aunque evidentemente existen dificultades, no sólo económicas como bien apuntáis, yo creo que todas estas técnicas acabarán abaratándose y haciéndose cada vez más sencillas para que estén al alcance de cualquier servicio de anatomía patológica.
Lo importante es mantener la inquietud y la ilusión y saber que existe un campo inmenso donde todos de alguna u otra manera podemos aportar algo.
Muchos saludos desde Santander

- GONZALO GABRIEL CORRALES GONZALEZ - URUGUAY  (05/11/2009 10:22:28)

Me gusto mucho el articulo, esperemos poder poner en practica algunas pautas que se han nombrado el, sigan adelante.

- GONZALO GABRIEL CORRALES GONZALEZ - URUGUAY  (05/11/2009 10:23:08)

Me gusto mucho el articulo, esperemos poder poner en practica algunas pautas que se han nombrado en el, sigan adelante.

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (05/11/2009 17:15:37)

Muchas gracias, Javier, por el artículo y por tu entusiasmo e inquietud en trabajar en este tema. Soy residente y te conocí cuando realicé una rotación externa en vuestro hospital. Te debo dar las gracias por el empuje continuo que haces en que todos los patólogos, y especialmente los residentes, conozcamos y nos preparemos para estas nuevas técnicas que están llegando. Además, tu empeño en hacer que el patólogo no sea sólo un microscopista y sea visto por el resto de la comunidad médica como un médico ampliamente formado me hace pensar y entusiasmarme más con mi trabajo. Gracias.

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (05/11/2009 20:26:44)

Me gustaría añadir la palabra "docencia" al título de esta magnífica ponencia. Tanto el técnico de laboratorio como el estudiante deben comprender la importancia de aplicar nuevas técnicas, pues una mejor formación implica mayor accesibilidad a un puesto de trabajo.
Enhorabuena y un cordial saludo.

- Leticia Gómez de Manuel - ESPAÑA  (06/11/2009 8:58:06)

Muy interesante; Yo no soy Dra. soy técnico de A.P y opinó que debemos salir del cascaron ese de cortar solo bloques de parafina y abrirnos a un mundo de nuevas técnologias. En nuestro laboratorio intentamos realizar cada vez nuevas técnicas que permitan contribuir de una mejor manera al diagnostico.
Enhorabuena por la comunicación.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (06/11/2009 13:10:11)

Hola de nuevo:
Las palabras de Auxi resumen de manera muy clara la visión de una Anatomía Patológica integrada por patólogos que no pierdan de vista lo que somos. MÉDICOS especialistas en anatomía patológica. No acabemos encerrados en nuestros despachos por mucho que pensemos que fuera hace más frío. Participemos en comités, sesiones, discusiones clínicas y cuando hablemos de "ellos y nosotros" no contrapongamos la palabra clínico y patólogo. Nosotros somos clínicos porque conocemos la realidad del enfermo aunque no le veamos la cara.
Muchísimas gracias por todos vuestros mensajes

- Mª Isabel Gómez Pérez - ESPAÑA  (06/11/2009 15:23:18)

Interesante,estimulante y reflexivo.

- Beatriz Zozaya Aldana - CUBA  (06/11/2009 17:36:38) A la derecha

Apasionante tema que nos reta a todos los que escogimos salvar vidas, cada nueva tecnica o proceder nos parece un gran incentivo para seguir estudiando, investigando y creciendo como profesionales, muchas gracias

- Bélgica Márquez Lobo - ESPAÑA  (07/11/2009 11:06:32)

La patología molecular es algo que nos "asusta", pero creo que por la escasa formación que tenemos en el tema, y todo lo que asusta se rehuye, creo que es ese el verdadero problema.Felicidades por su excelente ponencia, alentadora y estimulante para los aspirantes a patológos como yo.

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (07/11/2009 11:12:20)

Enhorabuena por vuestro trabajo. Me parece de gran mérito que con un lenguaje sencillo y asequible consigais expresar y transmitir reflexiones tan importantes como las que haceis, con el valor añadido de vuestra experiencia de 10 años en algo tan apasionante como la Patología Molecular. Aunque todavía soy R2 de la especialidad, previamente tuve dedicación clínica durante 18 años, y me decidí a dar el salto porque realmente creo que la clínica, el diagnóstico, el tratamiento e incluso la información requieren un profundo conocimiento del nivel patológico y molecular, es decir, para entender bien el macrocosmos clínico debe conocerse muy bien el microcosmos molecular y celular. Los patólogos deben dejar de ser contemplados como "sabios raritos" para pasar a ser parte muy activa del equipo multidisciplinar que atienda al paciente. Es muy positivo desmitificar la dificultad de todo lo molecular y animar a los futuros patólogos a abordar el asunto con pasión y sin temores. Muchas gracias por vuestra visión y saludos desde Zaragoza. HUM Servet.

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (07/11/2009 19:11:00) Mirta García Jardon. Prof. titular en Anatomía Patológica. Especialista de primer y segundo grado. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Yo también he quedado impresionada con lo que hacen. Debe ser muy difícil en técnología, implementación e interpretación, pero de que es valioso no hay dudas, y en poco tiempo será imprescindible. ¡Felicidades, colegas!

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (08/11/2009 10:35:42)

Pues, sin duda, una pieza clave para implementar estas nuevas tecnologías y líneas de trabajo somos los futuros patólogos. Es momento de aprovechar nuestro periodo de formación para aprenderlas y disfrutarlas.

- ANA MENDIA MINCHERO - ESPAÑA  (08/11/2009 20:58:05)

gracias por compartir sus-vuestros conocimientos y sobretodo por su empuje, implicacion e ilusión en la asistencia y en la aclaracion de campos y conceptos, como el de investigación traslacional

- MANU MANRIQUE CELADA - ESPAÑA  (09/11/2009 13:54:32)

Hola Javier: Felicidades por tu trabajo y tus comentarios
Yo quiero lanzar una idea por escrito que ya la he comentado varias veces en alto y que creo que sería una buena idea ponerla poco a poco en práctica.
Ahora cuando hay que pedir una técnica especial que no tenemos en muchos Servicios de Anatomía Patológica funcionamos por amigos, por conocidos, por el "me han dicho que allí hacen", o tal vez, tendrán página web con la cartera de Servicios?? ¿ se puede mandar a que me hagan algo allí? ¿El servicio es de pago, hay relación entre mi Hospital y el otro para llegar a un acuerdo??s
Yo propongo una cosa que tengo en mente desde el inicio del portal www.pathos.es, hacer una sección con Hospitales de Referencia que admitan casos para técnicas especiales, incluída patología molecular y casos consulta, dónde todos podamos ver la cartera de servicios de los centros que lo manden y poder ponerse en contacto con ellos. Si os parece bien nosortros creamos la base de datos e iremos incluyendo los Hospitale que se quieran adherir a esta iniciativa.
Ya me diréis que opináis.
Recibid un cordial saludo
Manu
coordinador de www.pathos.es

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (09/11/2009 13:58:06)

Sigo dando las gracias a todos los que habeis leído el texto y nos mandáis vuestros comentarios. Un abrazo desde Santander (el de España en Cantabria)

- odalys cantillo oviedo - ANGOLA  (10/11/2009 22:44:44)

Odalys Cantillo Oviedo
Este trabajo es un reto a los anatomo patólogos, exige acercarse a cabecera del paciente con fines predictivos y participar de forma activa y dinamica en la toma de conductas terapeúticas en momentos donde el cáncer esta alcanzando cifras incalculabes, es el complemento a los oncólogo en la toma de decisiones y conductas médicas. Alentador trabajo.

- RIÁNSARES ARRIAZU NAVARRO - ESPAÑA  (11/11/2009 9:56:07)

Enhorabuena por el artículo. Son unas reflexiones muy interesantes.

- lucía Gómez García - ESPAÑA  (11/11/2009 16:27:02)

muy interesante y a la vez de agradecer que cuenten con todos sus colaboradores- es un ejemplo a seguir.

- Mª Antonia Revuelta Montoya - ESPAÑA  (11/11/2009 16:27:03)

Buen equipo el que formais FELICIDADES

- Mª TERESA SANCHEZ SALCES - ESPAÑA  (11/11/2009 18:20:54)

Felicidades por esta ponencia tan real y llena de entusiasmo.
Enhorabuena a todo el equipo y ADELANTE.
Un abrazo.

- Mª TERESA SANCHEZ SALCES - ESPAÑA  (11/11/2009 18:22:04)

Felicidades por esta ponencia tan real y llena de entusiasmo.
Enhorabuena a todo el equipo y ADELANTE.
Un abrazo.

- Elena Santos Fuertes - ESPAÑA  (11/11/2009 23:19:40)

Muy buen trabajo que pone de manifiesto que : El momento ha llegado.
Gracias.

- ANDREA RODRIGUEZ FERNANDEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 9:54:02)

Un trabajo excelente que pone de manifiesto que lo importante en un laboratorio de anatomía patológica es el trabajo en equipo. La patología molecular es el futuro cercano y es un placer poder participar de este tipo de actividad. Muchas gracias por innovar.

- CONCEPCION LARA BOHORQUEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 11:21:13)

Felicidades por esta ponencia. Estoy totalmente de acuerdo en que el patólogo debe incorporar la patología molecular a su trabajo habitual como una herramienta más. Pienso, y así espero que ocurra, que sucederá como cuando se introdujo la inmunohistoquímica; de forma que poco a poco cada servicio irá incorporando, dentro de las posibilidades de cada uno, las nuevas tecnologías.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (12/11/2009 14:26:59)

Parezco un pesado pero no me gustaría dejar a nadie sin dar las gracias por vuestros amables comentarios

- Isabel Hurtado Marijuan - ESPAÑA  (12/11/2009 16:07:53)

buen trabajo enhora buena para todo el equipo en especial para ti se nota que te lo has currado bien -, Esto siempre engandece no solo al equipo sino a todo el laboratorio ,sigue en esta linea estoy segura que llegaras lejos

- maría yolanda ochoa pedrón - ESPAÑA  (12/11/2009 21:48:07)

Muy bien explicado tu artículo. Soy técnico de AP y creo que lo mismo que ha pasado con la IHQ( que hoy en día es indispensable para un diagnóstico más exacto) la biologia molecular entrará en los lab. de anatomia y será una técnica indispensable para el diagnóstico.

- MARIA JOSE MEDINA JIMENEZ - ESPAÑA  (13/11/2009 21:07:30)

Soy técnico de AP y a pesar de llevar 20 años en mi profesión no tengo la suerte AÚN de manejar esta técnica, pués trabajo en un servicio de un hospital pequeñito, que aunque todos los que lo formamos somos gente con grandes inquietudes, ese apartado se lo llevo otro departamento.
Me uno al entusiasmo que todos estáis aportando a la biología molecular y espero que en un futuro no muy lejano sea una técnica más en nuestras manos.

- ZULMA SORAYA QUINTERO - ESPAÑA  (14/11/2009 10:35:01)

Agradecimientos por el articulo , es muy interesante , nos anima a preparanos con las nuevas exigencias de la patologia .
soy residente de 1 año de anatomia patológica asi que todavia no tengo mucha experiencia ,pero hasta hace poco veía la patología molecular como mas trabajo de biólogos evadiendo un poco esta àrea , quenes una parte muy importante para el diagnóstico en la debemos introducirnos y mejorar nuestro trabajo.

- VICENTA GARCIA PEÑASCO - ESPAÑA  (14/11/2009 20:17:20)

Yo también trabajo en un laboratorio pequeño y aunque actualmente no se hace la biología molecular por falta de espacio, considero que debería ser una técnica más de diagnóstico para el patólogo.Espero que en poco tiempo se implante en mi laboratorio aunque para ello mi lugar de trabajo se parezca más al camarote de los hermanos Marx .

- Severino REY Nodar - ESPAÑA  (14/11/2009 21:57:54)

Estimado Javier,
Te felicito por tus reflexiones acerca de la historia y evolución de lo que ha sido nuestra especialidad dentro de la medicina como ciencia. De hecho, y a mi entender, tu principal motivacón en esta cnferencia, ha sido generar el ánimo para involucrarnos cada vez más en el diagnóstico molecular. El futuro y consideración de nuestra especialidad depende en gran medida de lo que nosotros mismos seamos capaces de aportar al proceso de diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes. Hoy no es suficiente la interpretación de una lámina histológica teñida con HE.

En nuestros días, los laboratorios de Patología no deberían prescindir del servicio de Patología molecular o dejarlo en manos de solo aquellos que tengan tiempo o inquietud propia, sino que se debería involucrar tempranamente a los residentes, a la vez,crear cierta familiarización del equipo médico con la utilidad, limitaciones e interprtación de los hallazgos.
Nuevamente te felicito por el trabajo que a diario hace todo tu equipo y te exhorto a que continúes regalandonos este tipo de reflexiones.
Dr. Severino Rey N.

- María de la Luz Plaza Pérez - ESPAÑA  (15/11/2009 22:48:00)

Felicidades por la ponencia.
Las reflexiones finales muy motivadoras. Gracias Dr. Gómez

- ANTONIO URBAN RAMON - ESPAÑA  (16/11/2009 0:00:19)

Felicitaciones por el articulo, perfectamente redactado y estimulador. Pero hay dos cosas a resaltar. La 1º: el patólogo es algo más que un facultativo clínico, es el integrador de aquellos signos y síntomas clínicos con las imágenes histopatológicas que observamos a diario con el microscopio, hallazgos que nos hacen entendedores de la fisiopatología de la enfermedad. Y la 2ª: el patólogo, ahora y un futuro inmediato, es el que puede comprender y relacionar mejor las alteraciones genéticas y moleculares que ocurren en la célula y en su entorno para qué como resultado se den las imágenes histopatológicas visualizadas en el microscopio. Por lo tanto, la patología molecular debe formar parte de nuestra disciplina, tanto en el diagnóstico como para ayudar a alcanzar un tratamiento más individualizado y efectivo de las enfermedades, neoplásicas como no neoplásicas.

- MARIA ISABEL PEREZ ROVALINO - ECUADOR  (16/11/2009 4:49:00)

Muy interesante el trabajo, nosotros contamos en nuestro Instituto con estas herramientas para el diagnóstico molecular y vemos cada día la utilidad que nos están prestando. Sigan adelante

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (16/11/2009 8:26:23)

Queridos amigos:
Daros las gracias por vuestros comentarios alentadores. Severino ha sabido captar lo que había detás de esto. Los patólogos debemos "refundar" nuestra especialidad ante la cantidad de nuevas tecnologías que inundan los hospitales (leed si no lo habeis hecho ya la ponencia del Dr Buelta acerca de la biopsia óptica). De todos modos, soy optimista porque como muy bien dice Toni, los patólogos somos los que mejor podemos comprender la fisiopatología y relacionarla con el diagnóstico y el tratamiento y eso hoy es fundamental, no sólo para el oncólogo si no para cualquier especialista en patología no neoplásica y también (no lo olvideis) para la INDUSTRIA que nos proporcionará toda su ayuda porque son los primeros interesados en que montemos y desarrollemos nuevas técnicas para sus fármacos.
Vicente. Nuestro laboratorio comenzó invadiendo el de microscopía electrónica, fuimos utilizando los huecos libres y es como el famoso camarote, pero merece la pena y los huecos se encuentran (es mejor llenarlos que tener un vacío en el laboratorio). Además es divertido pelearse por un enchufe para colocar el último aparato... Seguro que lo consigues
Para los residentes que empiezan, mirad esto como una parte más de vuestra formación. Antes era la citología la que os iba a dar de comer. Hoy, si en vuestro curriculum hay experiencia en molecular tendréis muchas puertas abiertas.
Y para los técnicos. Seguid con la ilusión. Sin vosotros no hay laboratorio por muchas máquinas que tenga. Enhorabuena por vuestra labor diaria que a veces no se ve. Todas las fotos maravillosas de este congreso se han tomado a partir de vuestros cortes y técnicas.
De nuevo gracias a todos

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (16/11/2009 18:44:37)

Queridos amigos:
Acabo de leer en el American Journal of Surgical Pathology que le editorial en el número que mestá todavía como "ahead of print" está dedicada a:
Molecular Pathology in Contemporary Diagnostic Pathology Laboratory
An Opinion for the Active Role of Surgical Pathologists
La firman: Gregory Y. Lauwers, Stephen Black-Schaffer, y Manuel Salto-Tellez de Harvard.
Creo que merece la pena que la leais si teneis acceso
Un cordial saludo

- Carmen Martinez Prieto - ESPAÑA  (16/11/2009 19:02:35)

Felicidades por este trabajo.El futuro esta a vuestro alcance ,animo para seguir trabajando con tanto teson.

- Elvira Antonia Maliaño Toca - ESPAÑA  (17/11/2009 0:16:08)

Al Dr.Gomez y su equipo felicitaros por el entusiasmo con el que trabajais. Elvira

- David Hardisson - ESPAÑA  (17/11/2009 15:55:59)

Estimado Javier,

Felicidades por estas reflexiones acerca del futuro (presente) de nuestra especialidad, que comparto plenamente. Coincido en que estamos en una etapa crítica que va a decidir el desarrollo de nuestra especialidad, así que espero que no dejemos escapar este tren. Trabajos como el que nos has presentado sin duda contribuyen a clarificar el panorama y a hacer perder el miedo a la patología molecular. Enhorabuena.

David Hardisson

- Liudmila Montano Rodríguez - CUBA  (17/11/2009 16:04:23)

Muy buenas sus reflexiones muchas gracias

- Liudmila Montano Rodríguez - CUBA  (17/11/2009 16:05:43)

Muy buenas sus reflexiones muchas gracias

- MARIA ROSA GARCIA GONZALEZ - ESPAÑA  (17/11/2009 17:38:20)

Querido javier:
Felicidades por el artículo y el interés, merecido, que ha generado. Aunque soy patóloga apenas tengo posibilidades de trabajar en patología molecular, como tantos, pero estoy totalmente de acuerdo que debe ser nuestro futuro. y cuanto antes mejor.
Enhorabuena a ti y a tu equipo.
Rosa García

- ANDREA RODRIGUEZ FERNANDEZ - ESPAÑA  (17/11/2009 18:29:48)

En esta ocasion Javier soy yo la que quiere agradecerte a ti que reconozcas nuestro tabajo como tecnicos. En el resto de trabajos que he leido se felicita al patologo y nadie se acuerda que detras del patologo hay un gran equipo de profesionales que trabajan codo con codo con el. Aunque suene un poco reivindicativo el merito no es solo del que presenta el trabajo y lo plantea sino tambien del equipo profesional que tiene detras, gracias al cual puede presentar dicho trabajo. Tu has tenido en cuenta a todo tu equipo sin distincion. MUCHAS GRACIAS

- JUAN COBO IGONI - ESPAÑA  (18/11/2009 9:00:43)

Es moy interesante.
Creo que el futuro de la deteccion de tocos los canceres pasa por por la patologia molecilar como de los transplantes.

- yolanda palacin viaña - ESPAÑA  (18/11/2009 17:54:47)

La ponencia es muy completa, con una pedagogía extraordinaria, que llega a todos.

- Casilda Lafuente Nalda - ESPAÑA  (18/11/2009 19:47:55)

Sigues siendo un gran docente,desde la primera vez que te escuche hace años en unas charlas a los técnicos sobre la PCR.Fue un placer oirte.

- Francisco José Gómez García - ESPAÑA  (19/11/2009 11:06:58)

Enhorabuena por el artículo. Ha sido un placer leerlo (engancha desde el principio). Me parece que saca a la luz aspectos que no siempre se hablan tan abiertamente pero que ya es hora que todos tengamos en cuenta.

- Fidel A. Fernández Fernández - ESPAÑA  (19/11/2009 12:40:09)

La incorporación de las técnicas de patología molecular a la práctica asistencial en Anatomía Patológica (biopsias, citologías, autopsias) es, en efecto, ya una realidad, lo que permite incrementar la eficacia diagnóstica en unos casos y, en otros, aportar un incuestionable valor añadido (indicar un determinado tratamiento, orientar un pronóstico, evaluar la respuesta al tramiento, etc.).

Con la investigación traslacional, no cabe dudad que se ampliará la cartera de servicios en el campo de la patología molecular. No deberemos obviar, sin embargo, la necesidad de seleccionar las indicaciones (que, a veces, viene determinada por una exigencia externa, por ejemplo los propios clínicos) en aras de una mayor eficiencia.

Enhorabuena a todo el equipo, patólogos y técnicos, por no dejar pasar esta oportunidad.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (19/11/2009 13:37:30)

Fidel:
Muchas gracias por tus comentarios para todo el equipo.
En cuanto a las solicitudes externas, yo creo que no debemos cerrar los ojos a que el especialista que está en la cama del enfermo ve cosas que pueden necesitar una explicación por nuestra parte. Lógicamente si no veo granulomas en una biopsia pulmonar no le haré una PCR para TBC por mucho que me lo pida. De todos modos, hablando con ellos (no me gusta la palabra ellos y nosotros, pero...) lo entienden perfectamente y aquí el aspecto morfológico de la lesión va ineludiblemente unida a un patógeno.
Otra cosa es la patología que a veces nosotros mismos no entendemos bien. Un ejemplo muy claro es la patología viral. Una colitis ulcerosa que morfológicamente puede ser "modélica" en cuanto a las características microscópicas, puede tener por debajo un Citomegalovirus en replicación activa que no se muestra como cuerpos de inclusión porque el paciente está en tratamiento con múltiples drogas que cambian su morfología clásica (en trasplante de pulmón nunca se ven las inclusiones a no ser que las veas en las piezas de autopsia cuando ya es muy tarde paa tratarlas). En esos casos, los especialistas pueden pedirte directamente una técnica auxiliar porque tienen datos que se nos escapan a nosotros y podemos ayudar a aclarar este tipo de patología que cada vez es más frecuente porque los pacientes están multitratados.
Yo honradamente no veo nada malo en "gastar" ese dinero y ese tiempo (invertir en diagnóstico ahorra vidas y dinero) si conseguimos rescatar pacientes potencialmente tratables que por ejemplo pueden librarse de una colectomía, y no negarnos sólo porque morfológicamente no sea del todo compatible. Como decía Pedro Navajas: "La vida te da sorpresas"
De nuevo gracias por el comentario

- MARIA CAROLINA MORENO BARRIOS - VENEZUELA  (19/11/2009 18:07:23)

EXCELENTE EL ENFOQUE QUE HA DADO EL AUTOR A ESTA CONFERENCIA. AUN CUANDO NO SOY PATÓLOGO, PERO ME DESEMPEÑO EN EL AREA DE LABORATORIO CLINICO, RECONOZCO QUE SOMOS UN POCO EXCEPTICOS CUANDO SE NOS PRESENTAN NUEVAS TECNOLOGÍA Y PROPUESTAS. POR ESO INVITO A TODOS AQUELLOS QUE NOS DEDICAMOS A PONER NUESTRO GRANITO DE ARENA PARA LOGRAR UN DIAGNÓSTICO QUE FAVORECERÁ A UNA PACIENTE, A QUE SEAMOS MAS AMPLIOS Y PENSEMOS EN QUE NO SIEMPRE LAS COSAS SE HACEN COMO SIEMPRE SE HAN VENIDO HACIENDO POR TEMOR A LOS CAMBIOS.

GRACIAS

- ana maria calvo niebla - ESPAÑA  (19/11/2009 18:13:56)

Enhorabuena, me encanto el articulo. Muy buenas las reflexiones finales.

- milagros zorraquino lázaro - ESPAÑA  (19/11/2009 21:47:02)

Javier me parece un trabajo extraordinario el que has presentado, me encanta ver el equipo que formais.Enhorabuena también a los técnicos.

- Marisa Alejandra Pizzo - ARGENTINA  (20/11/2009 0:26:56)

OBVIAMENTE SI LOS PATÓLOGOS NO NOS ABRIMOS CAMINO,DESPARECEREMOS. LA BIOLOGÍA MOLECULAR ES APASIONANTE, ESTOY HACIENDO UN CURSO SOBRE ESTO PERO NO CREO PODER APLICARLO,AL MENOS POR AHORA, YA QUE LA CUESTIÓN ECONÓMICA ES MUY IMPORTANTE, LOS VALORES SUELEN SER ALTOS Y NADIE QUIERE PAGAR, NI SIQUIERA EL PACIENTE. EN FIN, ES UN POCO DEPRIMENTE LA REALIDAD PERO ES LO QUE HAY. DE TODAS FORMAS, SEGUIRÉ ESTUDIANDO. LINDO TRABAJO. MARISA PIZZO ARGENTINA

- Urko Alonso - ESPAÑA  (20/11/2009 0:56:17)

Un articulo explendido y de gran ayuda para los que no tenemos mucha idea en el tema. Gracias

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (20/11/2009 8:27:33)

Marisa:
Muchas gracias por tus comentarios. Sigue estudiando porque al final las cosas se consiguen si se persiguen con ilusión. Me gustaría deciros una cosa a todos los que habeis planteado el tema económico. Evidentemente es una inversión pero nosotros comenzamos a funcionar con 400.000pts (el equivalente ahora a 2.400 euros). Con ese dinero compramos un termociclador de 25 pocillos y el equipo básico de electroforesis. La química de la reacción la podeis conseguir de forma barata y los primers también. La agarosa es barata y a partir de ahí, se puede crecer todo lo que se quiera. Nosotros obtuvimos ese dinero de un proyecto de investigación, con lo que el hospital no puso nada y nosotros pusimos la ilusión y las ganas porque no teníamos formación.
Los principios son difíciles pero merecen la pena. Ánimo porque como dijo Víctor Hugo:"No hay nada más poderoso que una idea cuando ha llegado su hora"
A todos muchas gracias por vuestros comentarios
Un abrazo

- Mª BELEN RUBIO PEREZ - ESPAÑA  (20/11/2009 11:54:32)

Javier, te felicito por el importante trabajo que realizas con tanto entusiasmo y dedicacion.Cracias

- mariano sanchez siles - ESPAÑA  (20/11/2009 13:18:29)

Enhorabuena, muy interesante. Los aspectos moleculares están ganando muchisimo protagonismo. Gracias a todas estas técnicas podemos saber mucho más sobre la etiopatogénesis , diagnóstico, evolución, pronóstico y orientación terapeutica. Es materia clave para el presente y futuro de la medicina. Gracias un saludo.

- ISABEL GUERRA - ESPAÑA  (20/11/2009 14:19:35)

Querido Javier:
Me ha encantado tu ponencia, pues me parece que nos da un empujón fuerte a los servicios de Anatomía Patológica para que definitivamente le perdamos el miedo a la Patología Molecular. Ya es hora de que pidamos a nuestras direcciones la infraestructura necesaria para montar estas técnicas en nuestros laboratorios, pues nosotros tenemos las muestras y SOMOS CAPACES de hacer el diagnóstico completo con ellas.

Enhorabuena y un fuerte abrazo

- Mª TERESA DIEGO IBAÑEZ - ESPAÑA  (20/11/2009 19:36:47)

felicidades por este trabajo,formais un buen equipo

- Joan Francesc Garcia Fontgivell - ESPAÑA  (20/11/2009 20:11:49)

Cuales son las tecnicas/determinaciones que considera minimas para un laoratorio asistencial de un hospital?
Gracias.
El traajo muy intresante.

- Enriqueta Pumarejo Gómez - ESPAÑA  (21/11/2009 10:35:48)

Un excelente trabajo y un excelente equipo.Gracias a personas como tú con tanta teson llegaras a conseguir algo muy grande para la Patlogia molecula y para los pacientes que estan detra.Enhorabuena a ti y todo el equipo

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (21/11/2009 20:43:43)

HOLA
EXCELENTE trabajo, pero an algunos hospitales, no contamos con las técnicas de patología molecular en práctica asistencial de biopsias, citologías, autopsias es sin embargo una necesidad real y que permite incrementar la eficacia diagnóstica, felicitaciones por su analisis y esperemos en el futuro realizarlo o el destino nos alcanzarà

- Guido Pianzola - ARGENTINA  (21/11/2009 20:52:23)

como un inciado en la patologia no puedo dejar de elogiar este trabajo. Además veo que el papel que se le da (y que muchas veces asume) al patólogo es similar en todas partes. Es muy habitual que no sea considerado un médico clínico porque no toma directo contacto con los pacientes; y tampoco se lo acepte como un médico "quirúrgico". En mi escasa experiencia veo que un patólogo deber combinar la clínica, la cirugia (como pilares básicos) y interpretarlos juntos a la micorscopia (y cualquier otros instrumento que considere necesario para llegar a un diagnóstico).
Además debe lograr imponer su rol de MÉDICO.

- Octavio Burgués Gasión - ESPAÑA  (22/11/2009 20:07:08)

Como responsable de la Patología Mamaria de mi hospital me tuve que reciclar en Biología Molecular para poner en marcha la técnica de FISH para determinación del estado de HER2. En su opinión, esta técnica cuando tiene una finalidad de diagnóstico clínico, ¿debe ser valorada directamente por el patólogo o es suficiente con un biólogo?

- Mª Flora Tarrero Carrera - ESPAÑA  (22/11/2009 20:20:55)

Esta claro que sois de los que lo haceis llegar y en equipo .Excelente .Seguid asi.

- Maria Dolores Herrera Cisneros - ESPAÑA  (22/11/2009 21:53:38)

La Biología Molecular ya no es futuro, sino presente. Quizá ha llegado el momento de que esta técnica se incluya en la formación de los patólogos y técnicos.
Mi más sincera enhorabuena por la calidad y nivel científico del artículo.

- Carlos González Hermoso - ESPAÑA  (22/11/2009 22:31:39)

Estimado Javier. Te felicito porque de manera didáctica nos "remueves la silla" ante unas necesidades asistenciales que exigen respuestas distintas y complementarias a las que hasta ahora estábamos dando y que se apoyan en lo que actualmente llamamos Patología Molecular. El nuevo paradigma de la medicina predictiva e individualizada exigen su implantación. Quisiera añadir tres dimensiones a tus reflexiones:
1. La responsabilidad ética de realizar o no realizar un test con efectividad comprobada en el diagnóstico precoz, indicación o evaluación de un tratamiento
2. Los necesarios estudios de coste-efectividad y evaluación de nuevas tecnologías. antes de su implantación.
3. Someter cualquier nuevo desarrollo tecnológico a controles externos de calidad.
Gracias por tu aportación

- rosa mª garcia lavin - ESPAÑA  (23/11/2009 2:00:26)

enhorabuena a todo el equipo, seguir trabajando con ese entusiasmo. muchas gracias

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (23/11/2009 8:49:07)

Muchísimas gracias por todos vuestros comentarios, es un placer oir quer os ha gustado el trabajo.

Francesc: Las técnicas básicas por la que creo tenemos que comenzar son la PCR para Virus del papiloma humano. Aquí hay una "lucha" con los servicios de microbiología de algunos hospitales, pero yo creo que nosotros tenemos los datos de la citología, podmos hacer mejor a correlación e indicaciones y si tienes la suerte de disponer de citología líquida, puedes hacer en el momento la determinación si cumple con lo previemente establecido (Prog Osbtet Ginecol 2006;49 Supl 2). La técnica de FISH (o de CISH-SISH según tus posibilidades) es también fundamental. Y si en tu hospital veis patología linfoide, la PCR con el protocolo BIOMED para linfomas B y T. El resto, viene con el tiempo y conforme vais haciendo "manos". No te agobies con mutaciones y otras cosas más complejas al principio. Además yo creo que algunas técnicas sofisticadas requerirán servicios de referencia.

Octavio: Tu pregunta incide en un aspecto muy importante. La valoración de una técnica morfológica como el FISH-CISH-SISH debe ser realizada por un patólogo. La razón es de peso. Un biólogo no sabe distinguir células tumorales de endoteliales, estromales o inflamatorias. Tampoco sabe distinguir un componente intraductal (que no debe ser valorado) de un infiltrante. Ténicamente hará bien la técnica pero la valoración no. Además, la firma del informe (cosa nada baladí) debe ser de un facultativo médico. Nosotros firmamos diagnósticos de los que se sigue una indicación terapeútica y nos hacemos responsables de ellos. Un biólogo no puede (o no debería) firmar ese tipo de informes.

Carlos: Totalmente de acuerdo con tus reflexiones. Controles externos e internos de calidad. Eso nos lleva a la necesidad de automatizar muchos de los procesos y a dejar de modificar por nuestra mano mayor la técnica porque a mi me gusta más ver más roja la señal. Los protocolos deben cumplirse. Los estudios de coste-efectividad nos los da muchas veces la industria (otra gran olvidada por nuestra parte pero a la que podemos acudir y nos va a ayudar). La responsabilidad ética debe partir de reuniones donde se discutan las indicaciones y de un "espíritu crítico" que recoja con prudencia los nuevos hallazgos.

María Dolores: También totalmente de acuerdo. Ya es hora de que la patología molecular no sea considerada cosa de cuatro "raros" que se meten en el laboratorio. La formación es fundamental y que los residentes vean que´lo que les va a dar de comer en el futuro puede ser la patología molecular, no sólo la citología.

De nuevo gracias a todos. Un abrazo

- Mercedes García Ortega - CUBA  (23/11/2009 17:35:11)

muy interesante trabajo
gracias

- BERNARDO WEIL LARA - ESPAÑA  (24/11/2009 12:16:39)

Probablemente los patólogos somos los que más convencidos estamos de la importancia de la incorporación de las técnicas moleculares al dignóstico. El problema más urgente es convencer a los que tienen que coordinar la forma en la que debe ser implantada. Probablemente ante la complejidad y las múltiples posibles aplicaciones en diferentes campos, debamos pensar en la necesidad de la creación de centros de referencia, en las diferentes comunidades autónomas.

- tamara bolado bello - ESPAÑA  (24/11/2009 12:16:54)

Un trabajo excelente por parte de todo el equipo. Agradezo vuestra ponencia sobre la patologia molecular. Muchas gracias.

- pablo castanedo arzuaga - ESPAÑA  (24/11/2009 12:26:56)

Un gran trabajo en equipo y una excelente ponencia, ya que la Biología Molecular ya es el presente. Mi más sincera enhorabuena.

- MARIA DE LA CONCEPCION MILLANA DE YNES - ESPAÑA  (24/11/2009 14:07:12)

Hola Javier: Estupeda tu ponencia, como siempre, y quisiera destacar las reflexiones finales. Hasta pronto. Millana

- MARIA DE LA CONCEPCION MILLANA DE YNES - ESPAÑA  (24/11/2009 14:07:20)

Hola Javier: Estupeda tu ponencia, como siempre, y quisiera destacar las reflexiones finales. Hasta pronto. Millana

- Edith Monielyck Mendonça Batista - BRASIL  (24/11/2009 21:21:30)

Trabalho esplendido e esclarecedor.Parabens.

- Natalia Alvarez Sampedro - ESPAÑA  (24/11/2009 21:34:48)

Una ponencia muy amena, fácil de entender y nada tediosa sobre algo tan desconocido para mi como la patología molecular.Gracias!

- Mª Pilar Guillen Navarro - ESPAÑA  (24/11/2009 22:25:08)

Enhorabuena por el trabajo presentado, es muy interesante. La ilusión que trasmites hace que sintamos gran curiosidad por el futuro que estas técnicas aporatn en la investigación. Para la mayoria de los médicos forenses son técnicas que de momento nos resultan muy lejanas pero me parecen estupendas las consideracíones finales claramente extrapolables a nuestra práctica diaria en la investigación de las autopsias judiciales, como apuntas al final debemos estar preparados para el futuro, es más, añdiria debería constituir una obligación. Gracias

- Julián Alejandro Saquimux Canastuj - GUATEMALA  (25/11/2009 6:54:56)

Julián Alejandro Saquimux - Guatemala (24 - 11-09) 11:40

Dr. José Javier Gómez Roman y compañeros. Mis felicitaciones por la excelente ponencia. Les comento que hace como treinta años un mi profesor de patología nos decía que para el futuro vendran nuevas técnicas para el diagnóstico y que no solo era la H y E. El Dr. Guido Majno y la Dra. Isabelle Joris en 1994, publicaron su libro Cells, Tissues and Disease: Principles of General Pathology, Departamento de Patología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Masachusetts, en su prefacio página XI, figura 1, ellos dicen que la enfermedad se puede ser estudiada en varios niveles, desde el nivel de población hasta los niveles de los genes. En la revista clásica New England Journal of Medicine, siempre se presentan trabajos interesantes sobre ciencias básica donde ahora se mencionan los estudios y la fisiología y fisiopatología a nivel de la biología molecular y patología molecular. Se puede decir que la patología molecular es presente y no futuro. En los planes de estudio de las carreras de médicos, los estudiantes llevan el cursos de biología celular y molecular. Es pertinente que los residentes de patología lleven y profundicen sus conocimientos y apliquen estas nuevas técnicas para el diagnòstico. Ahora los clínicos solicitan estos estudios para el tratamiento con farmacogenéticos y farmacogenómicos. Si los patólogos no participan en estos campos seran los biologos que ocuparan nuestro sitio y con la diferencia que no realizaran las correlaciones clínico patológicas. Yo estoy enterado de estos estudios porque siempre estudio las CCP que semanalmente publica la New England Journal of Medicine. Para finalizar, en teoría entiendo el asunto. Pero mi país y sus instituciones no cuentan con recursos económicos y personal formado en estas nuevas técnicas. Yo espero que los nuevos patólogos de Guatemala busquen becas para ir a prepararse a otros países y regresen a Guatemala a poner sus conocimientos en favor de la población más necesitada de mi país. Disculpen el comentario grande.

- ELISABET AGUIRRE BERT - ESPAÑA  (25/11/2009 8:40:09)

Me ha resultado realmente interesante el articulo.Considero que lo que expones en el mismo es realmente viable para un futuro inmediato.Ojala sea asi.gracias.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (25/11/2009 8:40:13)

Hola de nuevo:
Es difícil responder adecuadamente a todos los que estais mostrando vuestras opiniones sobre la ponencia y sobre unas reflexiones que no son si no la expresión de lo que realmente siento acerca de nuestra profesión (me gusta más esa palabra que trabajo por lo que tiene de "profesar").
No quiero olvidar a nadie, pero especialmente quisiera mencionar a Pilar, ya que aunque en nuestro hospital era tradición la colaboración con la Medicina Forense, creo que la ayuda mutua puede proporcionarnos muchas alegrías ya que en gran medida tenemos objetivos comunes. Prueba de ello es el último congreso compartido de la SEAP en Sevilla donde tuvimos la oportunidad de ver excelentes ponencias y una puerta a la realización de trabajos comunes. Muchas gracias Pilar, nos veremos.

Y quisiera enviar un fuerte abrazo a Julián. No sólo por tus palabras, si no porque mencionas libros como el de Guido Majno, con el que he disfrutado enormemente gracias a su enfoque diferente (y muy divertido) de la patología. Creo que es un libro que debería ser leído no sólo por los patólogos, si no por cualquier estudiante de medicina. De ahí, efectivamente, junto al cometario de Ruy Pérez Tamayo, saqué el concepto de niveles de organización insustituibles. Con gente inquieta como tu, estoy seguro q

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (25/11/2009 8:43:13)

Perdón, se envió sin terminar.
Decía que con gente como tú, estoy seguro que la patología en Guatemala y en todo el continente saldrá adelante. Desde aquí sólo podemos ofreceros toda nuestra ayuda para que así sea. Mucha suerte.

Para todos los demás, Mercedes, Bernardo, Tamara, Pablo, Edith, Natalia y Elisabeth y como no, Millana, un muy fuerte abrazo

- Patricia Callejo Pérez - ESPAÑA  (25/11/2009 12:30:53)

Felicidades por el artículo. Soy residente y estoy empezando en esto. Esta ponencia me da esperanza para lo que espero encontrarme en el futuro. Debería de llegar a otras especialidades para que se den cuenta de lo importante de la anatomía patológica. Un saludo.

- MªEugenia Reguero Callejas - ESPAÑA  (25/11/2009 17:04:50)

Enhorabuena por el artículo

- Nuria Baixeras González - ESPAÑA  (25/11/2009 18:05:37)

Una ponencia realmente interesante. Como apuntas en las reflexiones finales los patólogos no debemos tener miedo de integrar e interpretar nuevas técnicas en nuestros laboratorios; pero a veces el tema de los costes sí es un freno ya que como dices los fondos públicos son limitados. No siempre las gerencias de los hospitales públicos son receptivas a la modernización de los Servicios de Anatomía Patológica. Creo que debemos luchar para que este tipo de técnicas no se externalicen o se realicen en otros laboratorios.

- IDOIA LARRAYA SAN ROMAN - ESPAÑA  (26/11/2009 9:56:22)

Felicidades por el trabajo.La biologia molecular es algo que siempre me ha interesado mucho y estoy convencida de que es el futuro.Gracias por su esfuerzo y trabajo.Un saludo.

- CONCEPCION gomez perez - ESPAÑA  (26/11/2009 16:21:50)

Muy interesante todo el trbajo, muy interesante la implicación de los distintos colectivos que intervienen en el laboratorio de Patologia; éste hecho, o éste
planteamiento de abordaje, implica mara mí YA una actitud transformadora y a mi juicio conecta perfectamente con las reflexiones finales-- es decir : " las reflexiones finales no son pura teoria" ya vosotros estais poniendo en practica muchas de ellas desde esa actitud activa de participacion y colaboración.

Muchas gracias

- Maria del Carmen Vazquez Castro - MEJICO  (26/11/2009 19:56:15)

El Medico especialista en Anatomía Patologica es un profesional inquieto, multifacetico y participativo que busca siempre una formación multidisciplinaria de ahí la imagen de "sabio misterioso o incomprendido", lo unico que nos frena son las limitaciones economicas institucionales pero aun así picando piedra conseguimos tarde o temprano lo que queremos, por eso sigamos aprendiendo estas "nuevas" técnologias que lograremos conseguir que la biologia molecular se parte de nuestras herramientas diagnosticas. ¡Gracias por su excelente y motivadora Ponencia!.

- Félix Fanjul Vélez - ESPAÑA  (27/11/2009 13:21:22)

Me resulta interesante ver cómo las posibles reticencias ante nuevas tecnologías, que en numerosas ocasiones llevan implícita una formación adicional, se van mitigando entre profesionales. Al hilo de la ponencia, me gustaría preguntar a los autores hasta qué punto creen que las herramientas de interpretación automática de resultados en patología molecular son fiables frente a un diagnóstico más tradicional basado en el análisis por parte de la persona. Un saludo.

- Clara Melendi Delgado - CUBA  (27/11/2009 14:15:34)

Evidentemente se imponela aplicación de la Biología Molecular en los diagnóticos anatomopatológicos. Muy bueno su trabajo.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (27/11/2009 14:29:59)

Hola a todos:
Paso a contestar a Félix. Muchas gracias por tu comentario, tu pregunta me parece muy acertada porque en gran parte incide en algo que nos puede llevar a equívocos. El gran valor de la Patología molecular Asistencial en manos de un patólogo (que es un médico) es que no sólo proporciona un número o un resultado. Eso como bien dices lo puede hacer una máquina mucho mejor que nosotros. Yo creo que nuestra misión es dar un valor añadido enorme como es interpretar los datos moleculares con los morfológicos y por último con los obtenidos de la historia. Todo ello proporciona un diagnóstico enriquecido de tal manera que no sólo es el diagnóstico clásico si no que implica: indicación de tratamiento, riesgo de recidiva en el caso de cáncer, indicación de estudios a familiares y todo lo que se nos ocurra porque conocemos muy bien la patología.
Te diré aún más, yo soy muy pesado y todavía incluso miro los resultados moleculares que obtiene la máquina (electroferogramas, imágenes de arrays...) y me gusta dar el toque "humano" al resultado frío. Hay casos por ejemplo de VPH en los que la máquina te da el resultado negativo porque no alcanza el umbral. Sin embargo, si miras la imagen a veces ves una pequeña sombra que corresponde a un genotipo determinado. Si la mujer había tenido una conización previa por una lesión relacionada con ese genotipo concreto, yo pongo sobre aviso al ginecólogo a pesar del resultado "negativo".
En definitiva, nuestra labor está alejada del laboratorio de Análisis o de Bioquímica. Nosotros debemos indicar e interpretar a la luz de la morfología y la clínica. No debemos dejarnos "engañar" por las troncalidades conjuntas con esos laboratorios. Somos totalmente diferentes.

Maria del Carmen y Nuria. No nos dejemos vencer por la economía. Somos ingeniosos y capaces de sacar dinero de muchos sitios. Grandes laboratorios comenzaron con un pequeño equipo pero con mucha ilusión. Que no nos falte nunca.

Concepción. Muchas gracias por tus palabras. Efectivamente la colaboración con otras especialidades es crucial y para ello debemos salir de los despachos y hablar en las sesiones interdisciplinares.

A todos los demás que os habeis tomado la molestia de escribir. Muchas gracias. Fidel y Luis nos ha pedido que vayamos finalizando los foros.
Os diré que para mí ha sido un placer leer vuestros mensajes. A veces la rutina de una disciplina que empieza se hace dura porque muchas veces te preguntas si estás en el camino correcto. El leer todo lo que habeis escrito me demuestra que al menos despierta el interés de una comunidad de grandes profesionales y que merece la pena seguir adelante.
MUCHAS GRACIAS y un abrazo para todos

Javier Gómez

- María José Robles Frías - ESPAÑA  (27/11/2009 19:56:54)

Le felicito por la excelente ponencia al presentarnos, con tanta claridad, un tema tan complejo como es el de la Patología molecular. Creo que muchos patólogos estamos de acuerdo con la importancia que su uso tiene en nuestro trabajo diario pero todavía queda mucho por andar para que las técnicas moleculares se utilicen como una herramienta más en el diagnóstico de rutina de todos nuestros centros. Los patólogos debemos de participar y estamos preparados para afrontar estos avances.
Gracias por su esfuerzo y, de nuevo, enhorabuena.

- Amalia Moreno Torres - ESPAÑA  (28/11/2009 11:15:45)

Gracias por el trabajo, de gran aprotación para los patólogos que trabajamos a diario en el campo de la Biología Molecular.

- ELIXABETE FUENTES GUTIERREZ - ESPAÑA  (28/11/2009 12:57:59)

Un tema interesante, el apoyo y el refuerzo a las técnicas en biología molecular en los laboratorios de anatomía patológica para el diagnóstico.

- Francisco Cruz Cordero - ALEMANIA  (28/11/2009 13:46:54)

Muchas gracias por este trabajo tan interesante y motivador. Le confieso que cuando oigo el tema se me erizan los pelos y ademas como lo tengo que leer en aleman se me erizan dobles. Se instauro la pathologia molecular en el instituto hace poco de forma rutinaria, aunque ya la utilizabamos y es por eso que ahora me veo mas que motivado presionado a aprenderla, de una vez y por todas , motivacion he encontrado en su trabajo, es por eso le pediria me recomendara segun su experiencia, bibliografia para comenzar desde los conocimientos basicos a aprender este tema. Seria eso mucho pedirle, le estaria eternamente agradecido.

Fraternalmente Francisco.

- ESTHER DE LAS HERAS DUEÑA - ESPAÑA  (28/11/2009 17:19:09)

Precioso trabajo del pasado, presente y futuro de la Anatomía Patológica, Dr. Gómez. Enhorabuena.

- FABIOLA FEITO RODRIGUEZ - ESPAÑA  (28/11/2009 20:37:00)

Estimados compañeros:

Es un placer leer un trabajo tan interesante como el que planteais. Me ha gustado mucho.
Un saludo para todos los que habeis participado en tan interesante proyecto y tambien para el resto de mi gente de Anatomia Patologica en Valdecilla

- Ania Alvarado Borges - CUBA  (28/11/2009 21:04:04)

Exelente trabajo.Los aspectos moleculares están ganando muchisimo protagonismo. Gracias a todas estas técnicas podemos saber mucho más sobre la etiopatogénesis , diagnóstico, evolución, pronóstico y orientación terapeutica.
Felicidades.

- Maria del Carmen Diez - ESPAÑA  (28/11/2009 21:29:12)

Excelente el trabajo y excelente el equipo. Muy didáctico en la forma de exponerlo.

- Pilar Jurado Escámez - ESPAÑA  (29/11/2009 0:18:57)

Felicidades por la excelente ponencia, presentada con tanta claridad, en un tema complejo como es la Patología Molecular. Muchos patólogos estamos de acuerdo en la importancia que tiene su uso en la práctica diaria, pero todavía queda mucho por andar para que las técnicas moleculares se utilicen como diagnóstico de rutina en todos los centros. Enhorabuena.

- Mª PILAR DIAZ GARCIA - ESPAÑA  (29/11/2009 15:31:13)

Enhorabuena Javier. como siempre haces que tus trabajos sean de interés y de gran importancia ahora y de cara al futuro.

- FRANCISCO JAVIER FLORES - MEJICO  (29/11/2009 15:59:04)

Bueno pues yo soy patologo y me interesa mucho el desarrollo de la misma materia ya que a mi parecer sera la que logre descubrir los misterios de la misma medicina. ¡¡Muchas felicidades por el articulo!!
drfloresfff@hotmail.com

- beatriz moreno grijalba - ESPAÑA  (29/11/2009 17:33:12)

Felicidades por este trabajo, queda clara la necesida de que las técnicas de patología molecular estén cada vez más integradas en el ámbito de la medicina asistencial.

- José Luis Arce Diego - ESPAÑA  (29/11/2009 18:17:42)

Integrar la patología molecular en el entorno asistencial será fundamental para el diagnóstico personalizado y ello ha requerido y requerirá del desarrollo de técnicas, fruto de trabajos de investigación interdisciplinares, más allá del contexto clínico.

- JOSEFA HERRERO SANTACRUZ - ESPAÑA  (29/11/2009 18:21:44)

Enhorabuena por el trabajo, me ha parecido muy aclarador. Solo comentar que el estudio de estas técnicas debería estar integrado en los programas habituales de formación de residentes

- CARMEN LOPEZ VARELA - ESPAÑA  (29/11/2009 18:29:38)

Me ha gustado mucho vuestra ponencia y espero participar en hacer llegar ese futuro, que según vosostros ya está aquí.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (29/11/2009 20:49:39)

Bueno, yo pensé que con el comentario anterior ya prácticamente había finalizado el congreso y que no se recibirían más, pero creo que estaba equivocado.
Muchísimas gracias a todos, de verdad, tanto a los amigos como a todos los que desgraciadamente no he tenido la oportunidad de conocer personalmente. Un abrazo para todos

Francisco, te entiendo perfectamente. Si ya es un triunfo entender al principio esta disciplina en castellano, en alemán debe ser inenarrable. Te diré que no conozco buenos libros de texto en esta materia. Yo me he ido guiando a base de artículos y cosas de aquí y allá. De todos modos, tienes mi correo electrónico en la ponencia. Envíame un mail y te mandaré alguna cosa que tengo

De nuevo muchas gracias por todo. No sé si tendré que volver a entrar pero si no ¡HASTA SIEMPRE! Y si necesitais algo no dudeis en escribirme

- Joaquina Capellan Güemes - ESPAÑA  (29/11/2009 22:45:24)

Es un trabajo muy bueno ya que la Biologia Molecular es el futuro de la Anatomia Patologica
Un saludo

- Joaquina Capellan Güemes - ESPAÑA  (29/11/2009 22:46:32)

Es un trabajo muy bueno ya que la Biologia Molecular es el futuro de la Anatomia Patologica
Un saludo

- Gorka Muñiz Unamunzaga - ESPAÑA  (29/11/2009 23:03:42)

Me ha parecido un trabajo interesantísimo.

- DORA CRISTINA GONZALEZ RODRIGUEZ - VENEZUELA  (30/11/2009 2:40:15)

Excelente trabajo. mil felicitaciones. resumen pasado presente y futuro....
siendo el futuro la biología molecular.......
FELICITACIONES DE NUEVO..........

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (30/11/2009 3:05:43)

Los Departamentos de patología deben de trabajar como los niveles de salud. Deben haber Departamentos de referencia en cada país, donde se utilicen bien los recursos del estado. Para llegar a la Patología aqui mencionada, se debe organizar en los sistemas de salud, estos laboratorios de referencia, donde los Laboratorios de hospitales de menor nivel, puedan referir a los de mayor nivel, para que los recursos si se puedan aplicar razonablemente en la tecnología de nuestra especialidad.
En este momento el Departamento de Patología del Hospital General de Guatemala, presentó un modelo bajo esta idea, de tal manera que nuestro hospital pueda trabajar la teconología de Patología molecular y sirva como referencia de los otros departamentos de Patología del país. Para esto tenemos personal de patología capacitado y hemos enviado patólogos jóvenes a otros países, para poder seguir caminando en este proyecto. algo hemos ganado y esperamos seguir caminando. Obviamente ha costado y seguirá costando, pero nuestro trabajo en equipo y los objetivos bien planteados, ha servido para sortear las dificultades.

- EDWIN ABRAHAM MEDINA MEDINA - COLOMBIA  (30/11/2009 4:25:17)

Hola, interesante ponencia. Sin embargo, considero que el patologo sigue siendo la persona que integre los analisis, no permitir que los resultados salgan tal cual los reporta el equipo. La integracion por el especialista es vital para la comprension adecuada de los resultados. Ademas hay que recordar que no todas las tecnicas son utiles para todos los diagnosticos y que el antiguo axioma de un gen/una proteina ya no es la verdad absoluta.

- MARTA VILLARROYA MARTÍNEZ - ESPAÑA  (30/11/2009 8:29:23)

Magnífica ponencia, me ha parecido muy interesante.

- MARIA PILAR BLANCO PUENTE - ESPAÑA  (30/11/2009 12:08:05)

Enhorabuena por el trabajo, me ha parecido muy didáctico y de fácil comprensión, sobre todo para los que no estamos muy familiarizados con estas técnicas.
Gracias.

- Cristina Redondo - ESPAÑA  (30/11/2009 15:22:29)

Esperaba que alguien preguntara por el uso de metodologías automatizadas tipo OSNA (One Step Nucleic Acid Amplification) , que realiza una determinación cuantitativa de la expresión del ARNm, en concreto de CK19 en ganglio centineala de cáncer de mama. En éste caso, el patólogo, solo "firma " el resultado sin que aporte ningún tipo de interpretación anatomopatológica, ya que la totalidad del ganglio se ha utilizado en el procedimiento.
Probablemente les va a gustar mucho a los oncólogos y cirujanos (es rápido y cuantitiativo ), pero el estudio histológico convencional del ganglio, puede aportar información adicional ( aparte de metástasis o micrmetástasis) sobre otros procesos que afectan alganglio linfático : Linfomas , sarcoidosis. etc....
Por otra parte, considero muy interesante la iniciativa de MANU MANRIQUE para abrir en Pathos , información sobre la disponibilidad de técnicas en centros de referencia.
No hace falta que os diga lo riguroso y entusiasta que me parece vuestro trabajo.
Un cordial saludo a todos y muchas gracias

- Carmen María Rosales Urquiza - CUBA  (30/11/2009 15:50:17)

Carmen Rosales Urquiza CUBA.(30/11/2009 9:40am)
Considero importante los aportes realizados en el trabajo, los elementos patológicos son necesarios conocer ya que aportan informaciones valiosos en el estudio de las células, tejidos y órganos.
FELICIDADES.

- SEBASTIAN UMBRIA JIMENEZ - ESPAÑA  (30/11/2009 15:55:42)

Enhorabuena. Tratáis un tema muy interesante y de gran actualidad, gracias por el trabajo.

- José Javier Gómez-Román - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 17:26:53)

Bueno, ahora sí parece que va a ser el cierre. Hoy es día 30 y tengo algunos comentarios que responder. ¡Qué pena ahora que se alegraba el asunto!

Víctor Leonel: Muchas gracias por tu comentario y por algo que considero extraordinario. Muchos compañeros se han quejado de la falta de medios. Vosotros os habeis preocupado de presentar un modelo y de formar gente joven. Dices que hay dificultades pero que las habeis podido sortear. Enhorabuena, ese mismo camino hemos recorrido y estamos recorriendo nosotros. Nadie dijo que esto fuera fácil. Totalmente de acuerdo contigo en el tema de centros de referencia. No podemos pretender que en todos los hospitales se hagan todas las técnicas. No conseguirían experiencia y probabalemente el trabajo no fuera todo lo correcto. Un sí rotundo a los centros de referencia que se acojan a criterios y controles de calidad.

Edwin: En el trabajo y en la discusión posterior ha quedado muy claro que mi postura es la de que el patólogo debe supervisar los resultados y las indicaciones y no debemos funcionar como "analistas". Por otro lado, evidentemente no todas las técnicas valen para todo. Tú no usarías un CD20 de rutina para diagnosticar un carcinoma epidermoide ¿no?. Nosotros en molecular analizamos otras cosas además de DNA. Existen arrays de splicing alternativo y herramientas de proteómica que solventan el caduco "un gen-una proteína"

Cristina: Que alegría el verte por este foro. Yo también esperaba el comentario. De hehco estoy muy interesado en el sistema OSNA. Nosotros tenemos desarrollado un sistema de RT-PCR para el diagnósico de metástasis de melanoma en ganglio centinela y llevamos años haciéndolo. Sin embargo, no utilizamos todo el ganglio para la molecular y la mayor parte se ve por morfología clásica e IHQ. De todos modos, hay estudios que indican que al final todo es un problema de muestreo. Si el fragmento que congelas tiene células saldrán en la IHQ o en la molecular de CK19. El sistema es ingenioso porque permite el diagnóstico en 30 minutos y así se puede dar el diagnóstico definitivo en intraoperatoria. Sin embargo, como bien dices, destruye todo el tejido. Como en todo habrá defensores y detractores. Mi opinión en este caso es que si lo que nos importa es que la enferma reciba el mejor tratamiento adecuado a su situación, yo haría este procedimiento ya que me da una fiabilidad muy buena en un tiempo que nos evita un segundo quirófano aún a costa de perder el tejido. Honradamente creo que se gana más de lo que se pierde. Eso sí, siempre en manos del patólogo, para que podamos al menos hacer una impronta del ganglio y estudiarlo citológicamente.
Habrá otras opiniones, pero para gustos los colores.

De nuevo muchas gracias por vuestras palabras

- Eliovigildo Meriño Martínez - CUBA  (30/11/2009 18:32:29)

Es indudable que la patología molecular juega un papel importante en el diagnóstico o confirmación de diversas enfermedades. Me resultó muy interesante su tarbajo. felicidades.

- Patricia Antúnez Plaza - ESPAÑA  (30/11/2009 21:24:00)

Javier, enhorabuena por el trabajo, por tu entusiasmo y por la claridad en expresar las ideas.

- Ramon Bosch Príncep - ESPAÑA  (30/11/2009 23:19:06)

Excelente trabajo. Gracias.

- Ramon Bosch Príncep - ESPAÑA  (30/11/2009 23:19:28)

Excelente trabajo. Gracias.

 

 

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