Ulceras socavadas y pigmentadas cutáneas en paciente longeva como forma de presentación de escrofulodermia

Dra. Lourdes S. Faurés Vergara.^[1], Dra. Mabel González Escudero^[1], Dr.Noel Pérez Acosta.^[1], Dra. Ileana Puig Reyes.^[2]
(1) Hospital Mártires del 9 de Abril. Sagua la Grande. Villa Clara. CUBA
(2) Hospital Provincial "Celestino Hernandez" Santa Clara. Villa Clara CUBA

RESUMEN

Objetivos:

 -Considerar incidencia actual de manifestaciones cutáneas de tuberculosis, como  enfermedad reemergente.

 -Valorar en el diagnóstico diferencial  de lesiones ulcerosas cutáneas a la escrofulodermia,
 

Método:

Se trae a discusión paciente femenina de 102 años de edad, clínicamente con cuadro febril, eritrosedimentación centenaria, astenia y úlceras cutáneas,  de seis meses de evolución, interpretándose clínicamente como forunculosis crónica recidivante.

 
Resultados:

Valoración dermatológica al examen físico: dos lesiones nódulo ulcerosas, rojizas, exudativas y costrosas, con trayectos y bordes socavados  en cara lateral del cuello y una supraclavicular con salida de material caseoso y purulento. Adenopatías cervicales próximas a lesiones cutáneas y axilares derecha, dolorosas y movibles.

Se realiza estudio citopatológico por raspado de lesión cutánea exudativa que informa células histiocitoides y/o epitelioides, fondo necrótico, ocasionales neutrófilos.

Se indica biopsia con planteamientos clínicos dermatológicos de: tuberculosis cutánea, micobacteriosis atípica, lepra, metástasis de melanoma, micosis fungoide.

Se informa como dermatitis granulomatosa nodular, con necrosis, probablemente tuberculosis cutánea y se recomienda estudio BAAR de secreciones: que confirma naturaleza tuberculosa, se aísla micobacterium tuberculosis, con codificación  8.

 
Conclusiones:

Manifestaciones de tuberculosis cutánea,  como lesiones ulcerosas socavadas y pigmentadas, en edades avanzadas, debe considerarse en el diagnóstico diferencial dermatopatológico.

Introducción    

La tuberculosis (TB) es una enfermedad conocida desde la antigüedad y por largo tiempo ha sido uno de los daños más importantes del ser humano, con devastadora morbilidad y mortalidad.

La forma de TB cutánea ha sido descrita en Palestina antes y durante el tiempo de Cristo y fue reconocida como lupus vulgar únicamente.

Su frecuencia está ligada íntimamente con el de la TB sistémica y muy en especial con la pulmonar.  Esto lo constatamos en los países del primer mundo, tanto, que la declinación de la TB cutánea ha seguido un curso paralelo con la forma pulmonar, aseveración que es el resultado del mejoramiento de las condiciones de vida, alimentación, higiene y el advenimiento de la terapia antituberculosa eficaz, por lo que se llegó a pensar que sería erradicada del mundo, pero, contrario a esto, a partir de los 80 se observa un resurgimiento de la TB, que los expertos consideran debido a cepas resistentes a los medicamentos, al síndrome de inmunodeficiencia adquirida, a los transplantes, al uso de inmunosupresores en el tratamiento oncológico y de otras enfermedades con alteraciones de la inmunidad, por el que se logra prolongar la vida de los pacientes.

También se dice que cursa con hallazgos clínicos que no son tan característicos, sino atípicos, lo que en muchas ocasiones dificulta el diagnóstico temprano, retrasando su terapia.

La TB es un padecimiento propio de países con pobres condiciones de higiene, nutrición y que viven en hacinamiento.

La Tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis. Se presenta en una variedad de formas clínicas que dependen de la vía de llegada del bacilo a la piel y del estado inmunológico del paciente. Recientemente se ha centrado su atención en el resurgimiento y aumento en su incidencia ocasionando un problema de salud pública.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad conocida desde la antigüedad y por largo tiempo ha sido uno de los daños más importantes del ser humano, con devastadora morbilidad y mortalidad. La forma de TB cutánea ha sido descrita en Palestina antes y durante el tiempo de Cristo y fue reconocida como lupus vulgar únicamente. Su frecuencia está ligada íntimamente con el de la TB sistémica y muy en especial con la pulmonar.  Esto lo constatamos en los países del primer mundo, tanto, que la declinación de la TB cutánea ha seguido un curso paralelo con la forma pulmonar, aseveración que es el resultado del mejoramiento de las condiciones de vida, alimentación, higiene y el advenimiento de la terapia antituberculosa eficaz, por lo que se llegó a pensar que sería erradicada del mundo, pero, contrario a esto, a partir de los 80 se observa un resurgimiento de la TB, que los expertos consideran debido a cepas resistentes a los medicamentos, al síndrome de inmunodeficiencia adquirida, a los transplantes, al uso de inmunosupresores en el tratamiento oncológico y de otras enfermedades con alteraciones de la inmunidad, por el que se logra prolongar la vida de los pacientes. También se dice que cursa con hallazgos clínicos que no son tan característicos, sino atípicos, lo que en muchas ocasiones dificulta el diagnóstico temprano, retrasando su terapia.
La TB es un padecimiento propio de países con pobres condiciones de higiene, nutrición y que viven en hacinamiento.

La escrofuloderma fue descrita por los antiguos franceses quienes la llamaron "goma escrofulosa" y, por muchos, junto con el lupus vulgar y otras formas de tuberculosis extrapulmonar se consideraban curables al simple contacto de un monarca reinante, por ende, fue conocido como "el mal de los reyes". La forma TB cutánea verrucosa es descrita recién en 1869 con el nombre de escrofulide verrucosa, pero su origen en relación a la tuberculosis pudo establecerse después, en 1886. En las formas de TB cutánea ulcerosas de la boca y labio, existen descripciones muy antiguas, pero, es Kaposi quien definió esta variedad. Posteriormente Darier adiciona a la nomenclatura descrita el nombre de "tuberculide", que involucra a un grupo de desórdenes diversos relacionados con la TB, destacándose el liquen escrofuloso, la tuberculide papulonecrótica, eritema indurado al que se le asignó el nombre de Bazin. Antes, en 1864 se confirma la naturaleza infecciosa de la TB. Pero, el concepto de tubérculo miliar se remonta a comienzos del siglo XIX, describiéndose la evolución de la lesión hasta la caseificación. En 1885, Foster muestra el hallazgo de células gigantes y epitelioides al estudiar biopsias de piel de lupus vulgar, hecho que más tarde fue confirmado por Langhans en 1888. Friedlander en 1873 es el que sostiene que existe relación estrecha entre el lupus vulgar y la escrofuloderma, haciendo énfasis en la similitud tisular de estas formas clínicas con la TB, y los considera tipos cutáneos de la TB, con el descubrimiento de Koch en 1882 del bacilo causal de la TB, identificado en biopsias de pacientes con lupus vulgar. A pesar de lo descrito, la TB cutánea constituye sólo una pequeña proporción de todos los casos de TB extrapulmonar, no superando el 1 %. Aún así, se ha comprobado su reemergencia e incremento de su incidencia en regiones templadas y tropicales como en regiones donde la prevalencia e incidencia de la infección por el VIH es alta, en este último grupo sería por la reactivación de bacilos persistentes del huésped inmunocomprometido con deficiente inmunidad celular y anergia inmunológica, facilitando la infección, inclusive, de mycobacterias de baja virulencia.

La TB es un problema de salud universal y no está limitado sólo a los países del tercer mundo, ya que en los desarrollados se reporta recientemente un incremento de este daño, tanto que la TB está entre las 6 primeras enfermedades infecciosas declaradas por la OMS peligrosas para la vida del ser humano. La misma OMS ha conducido un estudio publicado en 1998, que revela que un tercio de la población mundial 2,000 millones) ha sido infectada por el M. tuberculosis y está en riesgo de desarrollar posteriormente la enfermedad.

A pesar de que esta enfermedad pareciera ser patrimonio de los países pobres, se presume que anualmente, aproximadamente 3 millones de gentes muere de TB, con una proporción de niños cada vez más grande que los adultos. Así mismo, siendo la TB cutánea frecuente en el tercer mundo, ahora, en los países ricos su incidencia está aumentando como se muestra en Europa occidental y los EEUU, en quienes se los creía libre de esta forma clínica. De lo expuesto hasta ahora, podemos decir que la TB cutánea tiene una distribución en todo el mundo, aunque representa menos del 1 % de todos los desórdenes cutáneos en Europa. La literatura nos describe informes de países como India, Pakistán, sudeste de Asia y África, que reportan una frecuencia creciente de TB cutánea, siendo mayor en los trópicos y en los climas húmedos con pocas horas de luz.

En el Perú, la TB en 1993 alcanzó una tasa de incidencia de 233,5 por cien mil habitantes y se observa que la prevalencia de la TB aumenta desde el nacimiento conforme progresa la edad, alcanzando a los 25 años, 6% de la población. En lo referente a TB de la piel, en Lima, en un hospital general se informa de 1,6 casos al año y, en Trujillo en dos hospitales en el lapso de dos años se halló 1,3 casos por mes, datos que nos aseveran una frecuencia significativa.

Merece especial mención la TB cutánea en la población infantil, ya que en el mundo se observa una mayor incidencia en niños menores de 10 años. En otro estudio, de 402 pacientes con TB cutánea en 25 años, 75 fueron niños menores de 16 años. En este mismo trabajo, se constató la asociación de la forma cutánea con la TB de otros órganos, afectando a 16 niños del total, y es el pulmón el órgano más involucrado en el 50 % de ellos. Asociación que si se toma a los adultos junto con la población infantil, la incidencia es baja, asociación que se constató también en un estudio de Trujillo, Perú.

El M. tuberculosis, bacilo de Koch o bacilo tuberculoso, tiene gran ubicuidad, puede afectar cualquier órgano o tejido del cuerpo existiendo marcada diferencia en la susceptibilidad entre un órgano u otro, los más invadidos son pulmones, ganglios regionales, pleura, bronquios y laringe; resistiendo a la invasión el miocardio, músculo esquelético y estómago. Los demás tejidos tienen una susceptibilidad intermedia, entre ellos la piel. Probablemente, la piel que está constituída por tejido conectivo no es un medio propicio para el crecimiento del bacilo tuberculoso, además, es probable que intervengan otros factores como la oxigenación de los tejidos, el número de bacilos que llegan a piel, su virulencia, la resistencia natural del huésped, como la susceptibilidad del mismo. Esta variedad de factores descritos contribuyen a determinar los diferentes tipos de tuberculosis de la piel. Es necesario dejar sentado que otros agentes causales son el M. bovis y el bacilo Calmette-Guerin.

El M. tuberculosis es un anaerobio facultativo intracelular, no móvil, no esporulado con una gruesa pared celular que contiene ácidos grasos de alto peso molecular. Compuesto por una compleja combinación de proteínas, carbohidratos y lípidos, siendo las tuberculoproteínas las responsables de la reacción a la tuberculina. Pertenecen a la familia de las mycobacteriaceas, orden actynomicetae. Este género incluye a especies, además del M. tuberculosis, al M. leprae, M. atípicas o ambientales.

El M. tuberculosis con sus variedades hominis y bovis son patógenas para el hombre. Crece en medios especiales como Lowestein-Jensen y de Petragni. A la temperatura óptima de 37 grados, forma colonias crema amarillentas.

La TB de la piel es generalmente una tuberculosis de reinfección, la lesión se desarrolla en personas que han sufrido primoinfección pulmonar, ya que la primoinfección cutánea es muy rara o excepcional. La reinfección puede ser endógena a partir de una lesión tuberculosa del mismo sujeto que puede ser por contigüidad, originarse en un foco tuberculoso subyacente como huesos, articulaciones, vainas tendinosas, ganglios o por vía linfática o por diseminación hematógena; por esta última, los bacilos llegan a piel por la corriente sanguínea procedentes de un foco tuberculoso visceral. En la infección exógena los bacilos invaden la piel desde el exterior, originando una úlcera, el chancro de inoculación o primoinfección cutánea tuberculosa, o darse el caso de que el huésped haya estado en contacto anteriormente con M. tuberculosis, generando una tuberculosis por reinfección. En suma, en las tuberculosis cutánea, el germen llega a la piel y se reproduce intracelularmente, rápidamente llegan polimorfonucleares y células mononucleares con el armamento necesario para conducir  a la necrosis.

Paciente y Métodos    

Figura 1. - Se observa lesión ulcerada en cara lateral del cuello.

Figura 2 - . Lesión nódulo-ulcerada, socavada con exudado caseoso y purulento.

Conclusiones    

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Comentarios

- JESUS LOMAS GARCIA - ESPAÑA  (04/11/2009 20:07:29)

Interesante el trabajo y bibliografía extensa, aunque echo de menos imágenes microscópicas.

- Leticia Lera Gómez - ESPAÑA  (14/11/2009 20:33:41)

Estoy totalmente de acuerdo con el comentario anterior, me hubiera gustado ver iconografia microscópica.

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (15/11/2009 9:54:48)

Me parece un caso interesante por la baja incidencia del proceso y por tratarse de una paciente de edad tan avanzada, pero me gustaría saber si se llegó a confirmar el origen de la infección (reactivación o primoinfección). Excelente revisión histórica, y extensa y útil revisión bibliográfica, que hubiesen quedado "redondas" de haber incluido microfotografías de las lesiones histopatológicas. Me ha gustado mucho, a falta de ese aspecto. Enhorabuena.

- Lourdes S. Faures Vergara - CUBA (Autor) (17/11/2009 1:39:53)

A los estimados colegas que han lamentado la iconografía microscópica, mis disculpas, nunca pensé no poderlas tener para mostrárselas, envié a otro departamento con mejores condiciones para iconografías microscópicas, bloque y láminas, pero no llegaron a su destino, cosas que pasan.
Dra. Lourdes Faurés Vergara

- Rafael Martínez Girón - ESPAÑA  (17/11/2009 13:07:13)

Detodas formas, las imágenes aportadas del caso han sido muy ilustrativas. Felicitaciones y saludos cordiales desde Asturias.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (21/11/2009 20:37:57)

Interesante caso. Un poco cojo por la falta de micros, pero Gracias por compartirlo.