ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1696. Otras disciplinas
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Impacto del tabaquismo en la aterosclerosis coronaria y femoral en fallecidos necropsiados mercedes rita salinas olivares[1], yaimara zunen hernandez puentes[1], barbara mercedes paula piñera[1], midalys casa de valle castro[1] |
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norvascnorvasc secnet.co.nzaugmentin torrinoaugmentinDe todos es conocida la nocividad del consumo de tabaco, considerardo que el tabaquismo acelera y agrava las complicaciones ateroscleróticas.¿Es el tabaquismo un factor agravante de la aterosclerosis coronaria y femoral? Propósito: Contribuir al conocimiento del eventual efecto que el tabaco tiene en el desarrollo y complicaciones de la lesión aterosclerótica en las arterias coronarias y femorales con la intención de demostrar el daño causado por este mal hábito a la salud humana. Método Se estudian las arterias coronarias y las arterias femorales en un grupo de 162 necropsias realizadas en el Hospital militar “Dr. Carlos J. Finlay”, divididas en 3 grupos con el objetivo de describir las características patomorfológicas y morfométricas de las lesiones ateroscleróticas en estos sectores vasculares.. El procesamiento del material biológico, así como en los datos primarios necesarios, se realizan siguiendo el conjunto de métodos y procedimientos del Sistema Aterométrico. Conclusión que el proceso aterosclerótico en los individuos fumadores es a expensa de las placas graves, el sector coronario es más afectado que el femoral, y en estos el grado de aterosclerosis es mayor que en los no fumadores con factores de riesgo, a pesar de que la edad promedio es menor.
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La aterosclerosis puede interpretarse como la alta defensiva obligada del tejido conectivo de la pared arterial ante una agresión permanente y de carácter exponencial (1). El orden biológico de la pared se ve alterado por los agentes agresores y como consecuencia regida de los seres vivientes, en la zona agredida se produce la correspondiente respuesta tisular defensiva, caracterizada por los fenómenos de las respuestas inflamatoria y de la inmunidad (1). La aterosclerosis debe ser considerada como una enfermedad del metabolismo general que se transmite por la sangre y cuyo órgano diana es la pared arterial (1). Hoy en día es bien conocido que la aterosclerosis es una enfermedad de origen multifactorial, siendo los principales factores de riesgo el tabaquismo, hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la obesidad (2) , aumentando la peligrosidad de los mismos cuando estos factores se conjugan (3). La aterosclerosis es una enfermedad multicausal, sistémica y evolutiva, afectando a las arterias de gran y mediano calibre (4). El tabaquismo no sólo acelera el proceso de aterosclerosis sino que predispone a sus complicaciones agudas. El que fuma, administra a su organismo entre otros muchos compuestos orgánicos e inorgánicos, la nicotina, implicada en la reducción del transporte de oxígeno, liberación de catecolaminas, y de radicales libres, compuestos aromáticos y disminución de la síntesis de óxido nítrico, mecanismos que conllevan a la precipitación de complicaciones cardiovasculares y arteriales periféricas, sobre todo en los miembros inferiores (5). La relación entre el tabaco y la aterosclerosis sigue sin comprenderse con exactitud. La rápida reducción del riesgo cardíaco que tiene lugar al dejar de fumar cigarrillos, supone que el tabaco puede favorecer la trombosis o algún otro determinante de la estabilidad de la placa, así como la propia evolución de la lesión aterosclerótica. El ejemplo es que los fumadores muestran un alto nivel de fibrinógeno, variable que se asocia al riesgo de aterosclerosis y complicaciones cardiovasculares agudas. El tabaquismo al igual que otros procesos favorecedores de aterosclerosis como la HTA, DM, HLP se asocian a una función endotelial anormal, una de cuyas manifestaciones es un déficit comparativo de óxido nítrico (NO) bioactivo. Este déficit que constituye una carencia de la molécula o su inactivación por radicales libres derivados del oxígeno se acompaña de: ¨ Aumento del tono vascular. ¨ Disminución de la actividad antitrombótica. ¨ Menor efecto antiproliferativo. ¨ Aumento de la permeabilidad endotelial. ¨ Mayor sensibilidad de las lipoproteinas de baja densidad a la oxidación. Estas acciones relacionadas entre sí favorecen la aterosclerosis y sus complicaciones. El tabaquismo ocasiona 4 millones de muertes en el mundo. No es tratado como una enfermedad sino como Factor de Riesgo, pero sí es una enfermedad. Es el único producto legalmente disponible que causa grave riesgo de daño a todos los consumidores y es la causa de daño más extendido. El tabaco es como un veneno, siempre peligroso y cualquier cantidad es dañina. Pequeñas cantidades en mucho tiempo causan enfermedades. Hipótesis:
Fumar tabaco cambia el balance de la biología vascular, favoreciendo la trombosis por efecto de las plaquetas y factores de la coagulación, además promueve la proliferación y la inestabilidad de la lesión aterosclerótica (6). De todos es conocida la nocividad del consumo de tabaco, por lo que consideramos que el tabaquismo acelera y agrava las complicaciones ateroscleróticas. Problema Científico:
¿Es el tabaquismo un factor agravante de la aterosclerosis coronaria y femoral? Propósito:
Contribuir al conocimiento del eventual efecto que el tabaco tiene en el desarrollo y complicaciones de la lesión atrosclerótica en las arterias coronarias y femorales con la intención de demostrar el daño causado por este mal hábito a la salud humana. Objetivos Específicos:
1. Describir las características patomorfológicas y morfométricas de las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias epicárdicas y las femorales en un grupo de necropsias realizadas en el H.M.C “ Dr. Carlos Juan Finlay”. 2. Aplicar el Sistema Aterométrico a cada arteria coronaria y femoral en cada paciente. 3. Analizar el impacto que produce el consumo de tabaco en el desarrollo del proceso aterosclerótico en el sector coronario y femoral. 4. Analizar comparativamente los resultados de la aplicación del Sistema Aterométrico entre los grupos de autopsiados, fumadores, no fumadores con factores de riesgo y sanos.
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Se realiza un estudio de cohorte, analítico, aplicado, y observacional en fallecidos necropsiados en el H.M.C “Dr. Carlos Juan Finlay” de Ciudad Habana, con la colaboración de técnicos y licenciados que previamente han sido entrenados por el CIRAH en la extracción y procesamiento de las arterias; quiero agradecer a todos los médicos de nuestro Departamento en especial al Dr. Leonel Falcón y al Lic. Daniel Contreras por la ayuda prestada durante nuestra investigación. Nuestro universo está constituido por las arterias coronarias y femorales de los fallecidos necropsiados en nuestra institución que reúnan los requisitos siguientes: - Haber fallecido en la Institución. - Causa de muerte sin implicación médico legal. - Que halla sido posible la disección de ambas arterias femorales, y las tres ramas epicárdicas principales de las arterias coronarias. - Que los fallecidos tuvieran edades comprendidas entre 45 y 65 años. La muestra se subdivide para su estudio en tres grupos: - Fumadores. Constituido por los fallecidos en los cuales se recoge en la historia clínica el hábito de fumar, no estando exentos de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y alcoholismo. - No fumadores con otros factores de riesgo asociados. Constituido por los fallecidos en los cuales no se recoge en la historia clínica el antecedente de ser fumador, y si otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y alcoholismo. - Sanos. Pacientes en los que los antecedentes patológicos personales recogidos en su historia clínica no aparecen los factores de riesgo anteriormente señalados. Técnica de tinción de las arterias.
Para la identificación de las lesiones ateroscleróticas presentes en la íntima de las arterias carótidas, se usa la técnica descrita por Holman y colaboradores(7). Análisis Cualitativo (8).
Fijadas y coloreadas las arterias, se identifican mediante la observación macroscópica y la palpación los diferentes tipos de lesiones. · Estría Adiposa (lesión aterosclerótica grado I). · Placa Fibrosa (lesión aterosclerótica grado II). · Placa “Grave” (lesión aterosclerótica grado III y IV). Utilizando un acetato transparente se realiza el trazado de toda la íntima arterial disecada, diferenciando con colores los diferentes tipos de lesiones encontradas en la misma. Análisis Cuantitativo (8).
El estudio cuantitativo de las lesiones ateroscleróticas se realiza de forma computarizada utilizando para esto un digitalizador acoplado a una microcomputadora. Con el “mouse” del digitalizador se recorren los contornos de las áreas delimitadas en el análisis cualitativo, así como la longitud del sector vascular, obteniendo de la microcomputadora las áreas en mm2 y la longitud en mm. Definición y características de las variables estudiadas (8).
Se utilizaron para este trabajo las variables arteriales del Sistema Aterométrico siguientes: Descriptivas.
Primarias.
S = Área total de superficie endarterial expresada en mm2. l = Longitud del vaso en estudio expresada en mm. x = Área total de superficie endarterial afectada por estrías adiposas expresada en mm2. y = Área total de superficie endarterial afectada por placas fibrosas, expresada en mm2. z = Área total de superficie endarterial afectada por placas graves, expresada en mm2. s = Área total de superficie endarterial afectada por cualquier tipo de lesión aterosclerótica, expresada en mm2 (s = x + y + z). s’ = S – s = Área total de superficie endarterial no afectada por lesión aterosclerótica alguna, expresada en mm2. Normalizadas o relativas.
X = x/S Superficie relativa de Estrías Adiposas. Y = y/S Superficie relativa de Placas Fibrosas. Z = z/S Superficie relativa de Placas “Graves”. ∑ = X+Y+Z = s/S Superficie relativa total de Aterosclerosis. σ = s’ / S = Superficie relativa total sin lesión. Ponderativas (Índices).Ω = 2Y + 3Z = Índice de Obstrucción. Representa el volumen de obstrucción promedio de todas las lesiones ateroscleróticas distribuidas en cada arteriaP = 4Ω/r = Índice de estenosis. Se define con relación al aumento de la resistencia debido a la obstrucción y al tamaño de la arteria expresado por su radio, donde: r = S/2π.l B = σ + X o (1-∑+X) = Índice de benignidad. Es la suma de la superficie relativa de endarteria no afectada por algún tipo de lesión (sana) y la superficie relativa de estrías adiposas, o sea, la superficie relativa de endarteria que no protruye hacia la luz.
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Al aplicar el sistema Aterométrico en todas las arterias coronarias de los tres grupos de estudio, obtuvimos que la media para el Área Total de Aterosclerosis es mayor en el grupo de los No fumadores con factores de riesgo que en el grupo de individuos Sanos, siendo la Arteria Coronaria Derecha la mas afectada en este grupo (0.1939), a expensas de las placas fibrosas (0.1586); sin embargo el Indice de Obstrucción es mayor en la Arteria Descendente Anterior con una media de 0.4325, también a expensas de las placas fibrosas. Cuando analizamos este mismo grupo, pero las Arterias Femorales encontramos que la izquierda es la mas afectada con un Índice de Obstrucción y de Estenosis de 0.2358 y 0.4111 respectivamente, predominando la presencia de placas fibrosas con una media de 0.876. Tabla 3. Al analizar el grupo de los Fumadores con los Sanos y aplicarle el Test de Student hay significación estadística en todas las variables, la arteria mas afectada es la Descendente Anterior en los fumadores con un Área total de Aterosclerosis con valores de 0.3155, predominando las placas fibrosas y graves con medias de 0.2175 y 0.0879. En las Arterias Femorales no hay significación estadística para las placas fibrosas entre estos dos grupos (p>0.05). El Índice de Benignidad a pesar de no ser significativo es ligeramente mayor en la Femoral Derecha 0.8378 y 0.8301 en la Izquierda. Tabla 4. En el tercer grupo de Fumadores y No fumadores con factores de riesgo hay poca significación estadística entre los valores de las medias de los mismos, pero entre las medias los mayores valores se encuentran entre los Fumadores con predominio de las placas fibrosas y graves en la Arteria Descendente Anterior con valores de 0.2175 y 0.0897. El Índice de Benignidad es mayor en la Coronaria Derecha en el grupo de los No fumadores con factores de riesgo con una media de 0.8592. Para las Femorales la Izquierda es ligeramente mas afectada en los Fumadores con valores de 0.1753> 0.1188 para los No fumadores con factores de riesgo con predominio de las placas graves con media de 0.0698, pero predominan las placas fibrosas en el grupo de los Fumadores en la Femoral Derecha 0.1131> 0.1001. Tabla 5.
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Se estudian las arterias coronarias (coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja izquierda); y las arterias femorales (derecha e izquierda) de 162 pacientes fallecidos necropsiados en el periodo del año 1998 al 2002. Para su estudio la muestra se dividió en tres grupos (Tabla 1, fig. 1): Fumadores (n=32), No fumadores con factores riesgo (n=95) e Individuos sanos (n=35). Los factores de riesgo que se tuvieron en cuenta fueron además del tabaquismo, la hipertensión arterial, la obesidad, y el alcoholismo, predominando la hipertensión arterial con un 62% en la muestra de fumadores y un 77,3% en los no fumadores. (Tabla 2, fig. 2). Al comparar las medias aritméticas de las variables estudiadas del Sistema Aterométrico (SA) mediante el test “t” Student entre el grupo “No fumadores con factores de riesgo” y “Sanos” obtuvimos que en la arteria coronaria derecha la aterosclerosis depende fundamentalmente de las placas fibrosas (Y), siendo mayores en el grupo de los no fumadores. La variable superficie total de aterosclerosis (∑) presenta mayores valores de su media en este mismo grupo. Los índices de obstrucción (Ω) y de estenosis (P) presentan mayores valores de sus medias también es ese grupo, no así el índice de benignidad (B) que muestra mayor valor de su media aritmética en el grupo de los sanos. (Tabla 3, fig. 3). En la arteria descendente anterior la superficie total de aterosclerosis (∑) es mayor en el grupo de los no fumadores con factores de riesgo a expensas de las placas fibrosas. Los índices de obstrucción y estenosis presentan mayor valor de su media en este mismo grupo y el de benignidad es mayor en los sanos. (Tabla 3, fig. 3). Para la arteria circunfleja izquierda, la superficie total de aterosclerosis (∑) es mayor en los no fumadores con factores de riesgo, a expensas de las placas fibrosas (Y), los índices de obstrucción y estenosis muestran mayores valores de sus medias aritméticas también en este grupo. (Tabla 3, fig. 3) . La arteria descendente anterior es la que muestra mayores valores de las medias aritméticas de variables relacionadas con la gravedad del proceso aterosclerótico, placas fibrosas (Y), total de aterosclerosis (∑) y los índices de obstrucción (Ω) y estenosis (P). Estos resultados concuerdan con los reportados en la literatura y que han permitido clasificar a esta arteria como la “arteria asesina”, encontrando que este sector arterial coronario es el que aparece más lesionado cuando se ha producido en el paciente un infarto de miocardio (4,9,10) . El incremento de las placas fibrosas en el grupo no fumadores con factores de riesgo es posible que se deba a que el 77,3% de este grupo lo forman individuos hipertensos y como es conocido, la hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo en la producción de la lesión aterosclerótica, y especialmente las placas fibrosas (Y), siendo el sector coronario el más afectado (4,9,10) . Observamos que todas las variables analizadas son significativas excepto para las placas graves. Existiendo mayor significación en las variables placas fibrosas (Y) y placas graves (Z). (Tabla 3, fig. 3). Analizando este mismo grupo pero las arterias femorales vemos que existe significación en las variables placas graves, fundamentalmente en el miembro inferior derecho, pero siempre por debajo de la cantidad de placas fibrosas. El índice de estenosis (P) no es significativo en la arteria femoral derecha, no así el índice de obstrucción (Ω) que se comporta igual para ambas femorales. La presencia de placas fibrosas en mayor cuantía se debe a que en el grupo no fumadores con factores de riesgo existe un 77,4% de individuos hipertensos (9-12) . Existe un incremento ligero de placas fibrosas (Y) y de área total de aterosclerosis (∑), así como mayor índice de obstrucción (Ω) y estenosis (P) en la arteria femoral izquierda. Esto corrobora el planteamiento de Hereber de que la claudicación es mayor en el miembro inferior izquierdo pues al derecho generalmente se le exige mayor trabajo físico, lo cual retrasa las alteraciones hemodinámicas y desarrollo de forma general de la aterosclerosis (11,12,13) . (Tabla 3, fig. 4). Podemos decir del análisis de estos dos grupos que el sector coronario es más afectado que el femoral, y que el índice de estenosis es mayor en el sector de las coronarias que en el femoral, ya que esta variable depende del radio de la arteria en cuestión, y es conocido que la arterias coronarias tienen menor calibre que las femorales (6,7) . Al aplicar el test de Student al grupo de fumadores y sanos obtuvimos que existe significación estadística en todas las variables analizadas, lo que demuestra la diferencia entre estos dos grupos, los cuales representan cada extremo del espectro analizado. Las variables más significativas son las placas fibrosas (Y) y graves (Z) de las coronarias derecha y descendente anterior, y para el índice de estenosis de todas las ramas coronarias. En la arteria coronaria derecha la superficie total de aterosclerosis (∑) es mayor en el grupo de fumadores, existiendo los tres tipos de lesiones y predominando las placas fibrosas. Es mayor la estenosis que la obstrucción, pero ambas predominan en los fumadores. En la arteria coronaria descendente anterior la superficie total de aterosclerosis (∑) es mayor en los fumadores a expensas de placas fibrosas y placas graves, fundamentalmente las placas fibrosas. Las medias aritméticas de las variables ponderativas índice de obstrucción (Ω) e índice de estenosis (P) presentan mayores valores en el grupo de fumadores. En la arteria circunfleja izquierda, la superficie total de aterosclerosis es mayor en los fumadores, sobre todo las placas fibrosas y los índices de obstrucción y estenosis. (Tabla 4 fig. 5). En las arterias femorales existe significación estadística para el área total de aterosclerosis, índices de obstrucción y estenosis, fundamentalmente para la variable placas graves (X) donde (p < 0,005). Para la arteria femoral derecha, la superficie total de aterosclerosis (∑) es mayor en el grupo de los fumadores con una media aritmética de 0,1710 con predominio de las placas graves, las cuales presentan una media de 0,0491, siendo muy significativa la diferencia entre estos dos grupos (p = 0,00001). Es significativa también la diferencia en el índice de benignidad (p = 0,0039) siendo mayor la media aritmética en el grupo de sanos. (Tabla 4, fig. 6). La arteria femoral izquierda se comporta de forma muy similar a la derecha, aunque la media aritmética en la variable placas graves es mayor que en la femoral derecha (0,698 > 0,0491). (Tabla 4, fig. 6). Podemos decir que el proceso aterosclerótico en el sector femoral es más grave en los fumadores que en los sanos, siendo las coronarias las más afectadas por las placas fibrosas que por las graves, las que predominan en el sector femoral, concordando con lo planteado por Cannabi (5) sobre la mayor afectación de los miembros inferiores en los individuos fumadores. Al comparar los grupos de fumadores con los no fumadores con factores de riesgo vemos que hay significación estadística para pocas variables lo cual quiere decir que entre estos dos grupos hay algunas semejanzas, siendo cierto, puesto que al formar estos grupos escogimos que estuvieran afectados por iguales factores de riesgo, diferenciándose solamente por la presencia del hábito de fumar en el grupo de fumadores. La variable más significativa es el área total de placas graves en el grupo de fumadores para todos los grupos arteriales (p<0,0008), confirmándose el planteamiento hecho por diferentes autores sobre el tabaquismo como factor que acelera y agrava el proceso aterosclerótico. (5,6) . (Tabla 5).
En la arteria coronaria derecha la variable superficie total de aterosclerosis (∑) no es significativa, lo que quiere decir que estos dos grupos se comportan de forma semejante para esta variable, sin embargo existe significación para las placas graves (p=0,00001), cuyas medias aritméticas son mayores en el grupo de fumadores con un valor de 0,0865. El índice de estenosis es muy significativo (p=0,00001), comportándose la media aritmética mayor en el grupo de fumadores con un valor de 1,8474. En las arterias descendente anterior y coronaria circunfleja izquierda, las medias se comportan de forma muy similar con un ligero predominio en la arteria descendente anterior de placas graves (Z). (Tabla 5, fig. 7).
En el sector femoral hay significación estadística para casi todas las variables, excepto para las placas fibrosas, siendo las placas graves las de mayor significación (p=0,00001). Al aplicar el test Student a las variables del SA para la arteria femoral derecha, observamos que la media aritmética para las placas graves (Z) es mayor en el grupo de fumadores con un valor de 0,0491, al igual que los índices de estenosis (P)(0,5787) y obstrucción (Ω)(0,3735), existiendo mayor benignidad en el grupo de los no fumadores con factores de riesgo (0,9014). La variable total de aterosclerosis (∑) no presenta significación estadística, sin embargo es mayor su media aritmética en los fumadores. (Tabla 5, fig. 8). En la arteria femoral izquierda las medias aritméticas de la variable placas graves (Z) es mayor en los fumadores (0,0698) y ligeramente mayor que en la femoral derecha para este mismo grupo de fumadores (0,0491). El índice de benignidad es discretamente mayor en los no fumadores con factores de riesgo (0,8922) que en los fumadores (0,8301). (Tabla 5, fig. 8). A pesar que en el grupo no fumadores con factores de riesgo existe un mayor porciento de hipertensos (77,3%) y diabéticos (21,1%) que en el grupo de fumadores (62,5% y 12,5% respectivamente), el proceso aterosclerótico es más grave en el grupo de fumadores, confirmándose la influencia negativa que el tabaco ejerce sobre la aterosclerosis (51-57) . (Tabla 2, fig. 2).
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1. El desarrollo de la aterosclerosis es más acelerado en el grupo que se relaciona con el consumo del tabaco. 2. En los fallecidos con antecedentes de tabaquismo, el proceso aterosclerótico está dominado por la presencia de la lesión grado III (placa grave). 3. El proceso aterosclerótico en los fumadores afecta tanto al sector coronario como al femoral, con mayor intensidad en el sector coronario. 4. La arteria descendente anterior es la más afectada del sector coronario en los tres grupos estudiados. 5. La arteria femoral izquierda es la más afectada del sector femoral en los tres grupos de estudio. 6. Las variables del sistema aterométrico empleadas en esta investigación permitieron el estudio cualitativo y cuantitativo de las lesiones ateroscleróticas y la diferenciación entre los grupos de estudio. 7. El hábto de fumar, como factor de riesgo, tiene gran repercusión en el desarrollo de la aterosclerosis.
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- Rosa María Coro-Antich - CUBA (02/11/2009 5:00:50)
- Josefa Dolores Miranda Tarragó - CUBA (05/11/2009 17:08:08)
- Tayda Ramos Remedios - CUBA (06/11/2009 21:11:41)
- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA (10/11/2009 22:51:06)
- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA (14/11/2009 11:10:48)
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