Papiloma mulleriano de cervix uterino.

María Isabel Oviedo Ramírez^[1], Humberto Cruz Ortiz^[2], María Esther Gutierrez Díaz -Ceballos^[2], Eduardo Gómez Plata^[3]
(1) Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.Murcia. ESPAÑA
(2) Hospital General de México. Unidad de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. MEJICO
(3) Centro Oncológico Estatal issemym .Toluca. Estado de México. MEJICO

INTRODUCCION: Los papilomas mullerianos  del tracto genital, son tumores benignos epiteliales muy raros, que usualmente se presentan en niñas y ocasionalmente en mujeres jóvenes y adultas. Se  localizan principalmente en la vagina, aunque se han descrito casos en cérvix uterino. Clínicamente se manifiestan por sangrado y dada la edad de presentación pueden confundirse clínicamente con tumores malignos. Aunque originalmente se consideraban de origen mesonéfrico la ultraestructura ha demostrado la presencia de características mullerianas. El diagnóstico se realiza exclusivamente a nivel histopatológico, ya que el aspecto macroscópico es inespecífico. La imagen con  la hematoxilina y eosina  es muy característica, teniendo como principal atributo las formaciones papilares revestidas por epitelio columnar,  sin ningún rasgo de atipia citológica. Aunque es un tumor benigno, es importante conocer que   existe alto riesgo de recurrencia si la resección es inadecuada, lo cual es frecuente.

DESCRIPCION DEL CASO: Mujer de 15 años de edad, nulìpara,  que acudió a consulta ginecológica por presentar sangrado intermenstrual  leve   de tres meses de evolución, y    aumento del flujo vaginal de características no especificadas. La paciente no refirió ningún otro antecedente de importancia, además de no haber iniciado vida sexual, por lo que se mostró renuente a la exploración ginecológica. Se realizó exploración vaginal con espéculo con gran dificultad  por persistencia de estructura de himen. El canal vaginal en su porción superior, se encontró ocupado en su totalidad por una masa de aspecto mucoide,  realizándose  con dificultad la resección. Durante extirpación  se evidenció  que el tumor dependía aparentemente de cérvix uterino, al cual estaba unido por una base amplia. El tumor microscópicamente era de superficie multilobulada, con abundante material mucoide y midió 4,3 x 4  x 3 cms. A la sección se observaron  numerosas proyecciones blanquecinas inmersas en una abundante material mucoide. Microscópicamente  los cortes histológicos  mostraron una matriz de características mucinosas, con abundantes mucífagos, en la que se identificó una proliferación epitelial  de morfología papilar, con  proyecciones digitiformes de contornos irregulares, con  estroma edematoso y vasos de mediano calibre, las cuales   estaban revestidas por epitelio columnar simple, sin atipia citológica, que en sectores mostraba una morfología más variable , con estratificación de las células columnares y áreas muy similares a la hiperplasia microglandular cervical. Se observaron  también de forma focal, zonas  de hábito escamoso correspondientes a metaplasia escamosa inmadura en relación estrecha  con el epitelio columnar ya descrito. No se observaron  mitosis,pleomorfismo, ni atipia citológica en ninguno de los cortes del tumor. No fue posible determinar el margen quirúrgico. COMENTARIO: Los papilomas  mullerianos del tracto genital son una causa extremadamente infrecuente  de sangrado vaginal en niñas y adolescentes, y que clínicamente plantean fuertemente la posibilidad de una neoplasia maligna, pero que histológicamente tienen un aspecto muy característico que permite establecer el diagnóstico, si se conoce la entidad. Solo existe un caso publicado en el que se describieron cambios atípicos en el epitelio del tumor. Lo habitual es que se  se comporten clínicamente  de forma benigna, aunque suelen recurrir si la extirpación es inadecuada.

Introducción    

Los papilomas del tracto genital son generalmente lesiones benignas, sin embargo  pueden existir formas malignas.

CASO CLINICO    

Mujer de 15 años de edad, nulìpara,  que acudió a consulta ginecológica por presentar sangrado intermenstrual  leve   de tres meses de evolución, y    aumento del flujo vaginal de características no especificadas. La paciente no refirió ningún otro antecedente de importancia, además de no haber iniciado vida sexual, por lo que se mostró renuente a la exploración ginecológica. Se realizó exploración vaginal con espéculo con gran dificultad  por persistencia de estructura de himen.

- Imagen macroscópica que muestra un tumor con proyecciones papilares y abundante moco.

- A la sección es más evidente la formación de proyecciones papilares y la mucina que las rodea.

- Proyecciones digitiformes de contornos irregulares, con estroma edematoso y vasos de mediano calibre, las cuales estaban revestidas por epitelio columnar simple . Focalmente se observó metaplasia escamosa madura. Además se identificaron abundantes mucifagos en la mucina circundante.

- Proyecciones de estroma laxo con revestimiento columnar simple de rasgos mullerianos.

- Predominio de la metaplasia escamosa madura en el revestimiento.

- En algunas proyecciones el revestimiento epitelial formaba pequeñas micropapilas.

- Detalle histológico de la imagen anterior.

- Focos de metaplasia escamosa madura.

-

- En algunos sectores el epitelio columnar presentaba rasgos mullerianos. Destaca la falta de atipia citológica y actividad mitótica.

- Epitelio de rasgos mullerianos.

COMENTARIO    

Los papilomas  mullerianos del tracto genital son una causa extremadamente infrecuente  de sangrado vaginal en niñas y adolescentes, y que clínicamente plantean fuertemente la posibilidad de una neoplasia maligna, pero que histológicamente tienen un aspecto muy característico que permite establecer el diagnóstico, si se conoce la entidad.

Agradecimientos    

Especial agradecimiento al Dr. Humberto Cruz Ortiz catedrático de Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autonoma de México (UNAM). El Dr. Cruz ha sido un médico formador de muchas generaciones de residentes y cuenta con una gran experiencia profesional.

Bibliografía    

Comentarios

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (10/11/2009 8:30:10)

¿Han hecho panel de citoqueratinas?¿Cuales han sido positivas?

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (10/11/2009 21:38:26)

Muy interesante yo he visto hace poco uno pero coincido con ignacio sobre la expresion de las citoqueratinas nunca esta de mas poner un par de fotos, en Horabuena!!!!

- María Isabel Oviedo Ramírez - ESPAÑA (Autor) (13/11/2009 15:42:42)

desgraciadamente no se realizaron citoqueratinas. Además yo no dispongo del bloque de parafina ya que me traslade de ciudad (y pais....) y solo disponia de cristales con hematoxilina y las fotos macroscopicas...

- Luis Enrique Rendon Solorzano - VENEZUELA  (13/11/2009 17:22:25)

Buen trabajo, realmente es lamentable que no se hicieran mas pruebas, pero si no habia duda diagnostica esta bien orientado el diagnostico final... Seria interesante ver el seguimiento de este caso y de este paciente en particular... Feklicidades

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (14/11/2009 15:00:05)

Gracias por la presentación de un caso muy interesante.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (15/11/2009 6:47:38)

HOLA, buen caso muy interesante,y con fundamento histologico gracias

- SANDRA OVIEDO PEREZ - ESPAÑA  (18/11/2009 12:01:51)

Excelente caso. Gracia, me ha resuelto algunas dudas.

- SEBASTIÁN ORTIZ REINA - ESPAÑA  (18/11/2009 15:34:50)

Estimada compañera, me ha gustado no sólo este trabajo, sino el resto de tus presentaciones. Quiero felicitarte a tí y a tus compañeros, y agradeceros vuestro esfuerzo.
Me gustaría saber, si se le realizó estudio citológico cérvico-vaginal, y si fuera así, me comentaras el aspecto citológico de estas lesiones.

- MIRIAM LOPEZ VILLALVAZO - MEJICO  (20/11/2009 3:55:54)

Un excelente caso, pues en realidad como citotecnologo no conozco de ese tipo de casos, mas sin embargo, gracias a este tipo de trabajos podemos llegar a ampliar mas nuestros conocimientos .
GRACIAS!!!!!!!!!!.

- Beatriz López Martínez- Bernal - ESPAÑA  (23/11/2009 12:00:20)

Un caso muy interesante. Gracias

- Andrea Storniolo Squintone - ARGENTINA  (24/11/2009 0:33:23)

Espectaculares las imagenes macroscopicas!
Felicidades.

- MARIA DEL ROSARIO GOMEZ GUERRERO - MEJICO  (24/11/2009 1:18:55)

Buen caso, sus fotos macroscopicas y microscopicas son excelentes. Gracias.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (25/11/2009 17:28:50)

Tuvimos un caso y creo que lo importante, como dicen los autores es reconocerlo y no confundirlo con una entidad epitelial maligna. El caso ayuda para reconocer la entidad, porque está bien ilustrativo.

- Rocio Castillo Diaz - MEJICO  (25/11/2009 23:44:25)

Felicidades, muy buen estudio me gustaria conocer el seguimiento que se le dio a la paciente, saludos.