Desenlace y características clínico patológicas de los Tumores Primarios Desconocidos del Registro Poblacional de Cáncer del Área Metropolitana de Bucaramanga, Colombia

Carlos Alberto García Ramírez^[1], Claudia Janeth Uribe Pérez^[1], Luís Alejandro Rivero^[1], Javier Mauricio Olarte^[1], Julio Alexander Díaz-Pérez^[2]
(1) Centro de Investigaciones Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia COLOMBIA
(2) Grupo de Investigación en Patología Estructural, Funcional y Clínica, de la Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. COLOMBIA

Resumen

Antecedentes: Los Tumores Primarios Desconocidos (TPD) son neoplasias que se presentan clínicamente como metástasis a las cuales no se logra encontrar su localización  primaria, después de realizar una historia clínica, un examen físico cuidadoso y de la aplicación de diferentes herramientas diagnósticas para su búsqueda. Además su comportamiento biológico es agresivo  con patrones de diseminación rápidos e impredecibles. Los TPD, son la cuarta causa de muerte por tumores malignos en la población general en el mundo, presentando tasas de incidencia de 2.3%-4.2% de todas las neoplasias malignas diagnosticadas. En Colombia, los TPD son una patología poco estudiada y existen escasos reportes acerca de la incidencia de este tipo de neoplasias en la población nacional. El objetivo de este estudio es determinar las características clínico patológicas de los pacientes con TPD del Registro Poblacional de Cáncer (RPC) del Área Metropolitana de Bucaramanga y su desenlace final con relación a mortalidad y localización primaria del tumor. Pacientes y Métodos: Se realizo un estudio analítico de tipo corte transversal, utilizando como población 560 pacientes con diagnóstico de TPD del RPC del Área Metropolitana de Bucaramanga, captados del año 2000 a 2007. La información se obtuvo de la base de datos del RPC, de las historias clínicas y de la Registraduria Nacional.  Posteriormente se hizo un   análisis descriptivo para las variables nominales estableciendo medidas de proporción o porcentaje y razón, y para las variables de tipo numérico se establecieron medidas de tendencia central y dispersión. Para la búsqueda de asociaciones se realizo inicialmente un análisis univariado en el que se tomaron como variables independientes diferentes características clínico patológicas y el hallazgo de sitio primario de la neoplasia las cuales se clasificaron por el sistema CIE-O, III edición. Resultados: Se obtuvo información completa de las historias clínicas en 199 pacientes (35.53%) y se encontró el  sitio primario del tumor  en 175 pacientes (31.25%); siendo el pulmón la localización mas frecuente con 31 pacientes (5.54%). Los adenocarcinomas ocuparon el primer lugar en la clasificación histopatológica de los TPD con  206 pacientes (37.41%). Antecedentes relacionados con cáncer se encontraron en 45 pacientes (8.03%).  Se realizo marcadores tumorales en sangre en 8 pacientes (1.42%) y solo en un paciente se realizo inmunohistoquimica (0.17%). Finalmente la letalidad fue de 263 pacientes (46.96%). Conclusiones: Los TPD siguen siendo un gran problema para la Oncología debido a que la localización del sitio primario solo se puede determinar con estudios complementarios; los cuales no se realizaron en nuestra población a estudio.  La localización del tumor primario y  la variedad histopatológica de los TPD en nuestro estudio es similar a la observada en otros países. La letalidad de los pacientes con TPD es alta, lo cual es explicado por el estadio clínico avanzado en el que se encuentran en el momento del diagnostico.

Introducción    

En la actualidad el diagnóstico y tratamiento de los Tumores con Primario Desconocido  (TPD) es un gran dilema, estas neoplasias se caracterizan por presentar una diseminación temprana y ausencia de localización del tumor primario, por lo cual tienen un comportamiento agresivo (1,2,3). Más del 50% los pacientes se presentan con compromiso sistémico, y el lugar de origen del tumor primario sólo se identifica en estudios ante mortem en menos del 20% de los casos (4). Los sitios más comúnmente detectados como localización del tumor primario son el pulmón y el páncreas (3,5,6). Estas neoplasias representan alrededor del 3 al 5% de todas las neoplasias malignas que pueden afectar al ser humano y representan una de  las  más frecuentes causas de muerte por cáncer (4). La incidencia estandarizada  por edad se encuentra entre 5 – 12 casos por 100.000 habitantes, la media presentación es alrededor de los 60 años y son ligeramente más comunes en los hombres (7, 8, 9,10).

En la actualidad TPD son definidos como la presencia de una neoplasia maligna comprobada histopatológicamente, en una persona en quien según los estudios clínicos y para clínicos, o de otro tipo de tecnología disponible no se haya encontrado la localización del tumor primario (2,3,5).

Los TPD son clasificados en cuatro subtipos histopatológicos: El primero de ellos está representado por los adenocarcinomas, que constituyen el 50% de los casos; a continuación se encuentran los tumores pobremente diferenciados que representan el 30% los casos; en tercer lugar  los carcinomas que aporta el 15% del total de casos; y finalmente esta un grupo que abarca diferentes neoplasias: tumores neuro endocrinos, linfomas, tumores germinales, sarcomas y neoplasias embrionarias, que aportan el porcentaje restante (11,12,13,14,15).

Para el diagnóstico histopatológico adecuado es necesario realizar estudios con tinciones de inmunohistoquímica que permitan excluir todos los posibles sitios primarios (16,17,18).  Los estudios de microscopia electrónica también pueden ser de utilidad en tumores neuro endocrinos, melanomas, y sarcomas pobremente diferenciados. Otros estudios como la determinación molecular de alteraciones cromosómicas también son necesarios para el diagnóstico de TPD. (19,20).

Materiales y Métodos    

Se realizo un estudio analítico de tipo de corte transversal, utilizando como población los  pacientes con Tumores Primarios Desconocidos del Registro  Poblacional de Cáncer del Área Metropolitana de Bucaramanga; captados desde el año 2000 a 2007.

Población: El universo de la población lo constituyen los casos de cáncer  del Área Metropolitana de Bucaramanga, la población a estudio son los pacientes con diagnostico de Tumor Primario Desconocido del Registro Poblacional de Cáncer del Área Metropolitana de Bucaramanga desde el año 2000 a 2007

Criterios de Inclusión:Pacientes del Registro Población del Cáncer del Área Metropolitana de Bucaramanga  con Tumor Primario Desconocido desde Enero del año 2000 a Junio del año 2007.

Criterios de exclusión: Aquellos pacientes que al verificar su estado en la base de datos no cumplan con la condición de Tumor Primario Desconocido.

Lugar de Captación de Datos: La información de los pacientes necesaria para este estudio fue captada en 23 instituciones de salud del Área Metropolitana de Bucaramanga, para lo cual se requirió de la autorización de las directivas de estas entidades.

Análisis e interpretación de datos: En el análisis descriptivo para las variables nominales se establecieron medidas de proporción o porcentaje y razón, y para las variables de tipo numérico se establecieron medidas de tendencia central y dispersión.

Búsqueda de Asociaciones:

Para la búsqueda de asociaciones se realizo inicialmente un análisis univariado en el que se tomarán como variables independientes diferentes características clínico patológicas y el hallazgo de sitio primario de la neoplasia. Se utilizarán como pruebas estadísticas para establecer asociación: ji² y la prueba exacta de Fisher en las variables nominales. Se asumió un nivel de significancia de 0,05. Se determinaron Razones de Prevalencias (RP).

Manejo Estadístico de los Datos: Para el manejo estadístico de los datos se utilizo el programa STATA Versión 10.0 y como programa validante el Epi Info versión Abril 2004 (CDC, USA). Se hizo búsqueda y revisión  de las historias clínicas de los pacientes en las diferentes instituciones en las cuales recibieron atención médica, recolectando diferentes variables de las características clínicas y patológicas que permitieran la determinación del sitio primario de la neoplasia maligna, las cuales se clasificaron por el sistema CIE-O, III edición. Posteriormente se registraron en una base de datos diseñada con este objetivo en el Programa Acces 2003.Se realizo al análisis estadístico en forma paralela en los programas Stata y Epidinfo, y se comparo la uniformidad de los resultados

Resultados    

Figura 1. - Distribución de la edad de los pacientes con TPD del RPC del Área Metropolitana de Bucaramanga desde el año 2000 a 2007.

Figura 2 - Lugar de Nacimiento por Departamento de los pacientes con TPD del RPC del Área Metropolitana de Bucaramanga

Figura 3 - Sitio anatómico en que se realizo la toma de biopsia o citología inicial para el diagnóstico de TPD de los pacientes del RPC desde el año 2000 a 2007.

Resultados    

Resultados    

Discusión    

Los TPD son un reto para el personal médico encargado del manejo de las enfermedades oncológicas, debido a la gran dificultad diagnostica que se suma al hecho de que la mayoría de pacientes en el momento de establecerse la presencia de un TPD se encuentran en un estadio clínico avanzado, que en muchas oportunidades dificulta la realización de múltiples estudios complementarios (1, 2,10). Este estudio, a pesar de las dificultades, se logró captar un importante número de pacientes en diferentes entidades prestadoras de servicios de salud del área metropolitana de Bucaramanga, identificando diferentes características sociales y democráticas que se encuentran en los pacientes con tumores primarios de origen desconocido, a pesar de que muchos exámenes complementarios no fueron realizados por diferentes causas, entre las que se destacaron el corto tiempo transcurrido entre el diagnostico de TPD y su fallecimiento, y los problemas del sistema y de las políticas de salud de nuestra región.

Respecto a los sitios de metástasis de los TPD en nuestro estudio  hubo un comportamiento similar al informado por otros autores en los que predomino el compromiso a ganglios linfáticos, seguido por el hígado, líquidos corporales y otros órganos (12, 13, 14,15). En la población estudiada se identificaron características sociales y demográficas, algunas de ellas no podemos concluir si se asociaron con la presencia de TPD; sin embargo se observo claramente una predilección por el género femenino, en las neoplasias de origen en ovario, seguida del pulmón, ganglios linfáticos y colon; y por el género masculino por neoplasias de origen en pulmón, seguida por el estómago, ganglios linfáticos y colon. En general el sito anatómico de localización del tumor primario fue el pulmón, seguido de ovario y estomago, lo cual concuerda con publicaciones realizadas en otros países de estudios similares (15, 17). Como antecedentes clínicos relacionados con cáncer se encontró el tabaquismo pesado  y la exposición al humo ocupando  los primeros lugares.

La clasificación histopatológica de los TPD fue encabezada fue encabezado por adenocarcinomas, seguido por tumores pobremente diferenciados y carcinomas; variedades que son similares a las reportadas en la literatura (4, 11).

En cuanto a los estudios imaginológicos, no fue común su empleo en la búsqueda del origen de las neoplasias estudiadas, aunque está bien documentado que ayudan a establecer una aproximación diagnostica de estas entidades (19). Esto sumado al hecho, de la casi nula realización de técnicas de inmunohistoquímica y biología molecular, que permitió al igual que en algunos países subdesarrollados, determinar un pocos casos el origen del tumor primario.

Finalmente se concluye que la búsqueda del origen de los TPD en nuestro medio es de gran dificultad por las evidentes limitaciones en cuento a la obtención de información clínica, debido a la identificación incorrecta de los pacientes, la carencia de archivos eficaces en las instituciones de salud y ausencia de información en las historias clínicas; lo cual se suma a la precaria red de laboratorios que no cuentan con la tecnología suficiente para un diagnostico completo.

Bibliografía    

1.    Pavlidis N. Forty years experience of treating cancer of unknown primary. Acta Oncol. 2007;46(5):592-601.

2.    Briasoulis E, Pavlidis N. Cancer of Unknown Primary Origin. The Oncologist 1997; 2: 142-152.

3.     Muir C: Cancer of unknown primary site. Cancer 75(1): 353-356, 1995.

4.    Mayordomo JI, Guerra JM, Guijarro C, Garcia-Prats MD, Gomez A, Lopez-Brea M, et al:   Neoplasms of unknown primary site: A clinicopathological study of autopsied patients. Tumori 1993;79:321-4.

5.    Pavlidis N, Fizazi K: Cancer of unknown primary (CUP). Crit Rev Oncol Hematol 2005;54:243-50.

6.    Hillen HF: Unknown primary tumours. Postgrad Med J 2000;76:690-3.

7.    Dirección municipal de seguridad social en salud. Centro de estudios en salud, Universidad de Nariño. Cáncer Incidente en el Municipio de Pasto. 1999-2001.

8.    McCredie M, Coates M, Churches T, et al.: Cancer incidence in New South Wales, Australia. European Journal of Cancer 27(7): 928-931, 1991.

9.    Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al., eds.: Cancer Incidence in Five Continents: Volume VII. Lyon, France: IARC Scientific Publications, 1997.

10.  Van de Wouw AJ, Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW, Hillen HF: Epidemiology of unknown primary tumours; incidence and population-based survival of 1285 patients in Southeast Netherlands, 1984-1992. Eur J Cancer 2002;38:409-13.

11.  Hess KR, Abbruzzese MC, Lenzi R, Raber MN, Abbruzzese JL. Classification and regression tree analysis of 1000 consecutive patients with unknown primary carcinoma. Clin Cancer Res. 1999 Nov;5(11):3403-10.

12.  Neumann KH, Nystrom JS: Metastatic cancer of unknown origin: nonsquamous cell type. Seminars in Oncology 9(4): 427-434, 1982.

13.  Lembersky B, Thomas L: Metástasis de sitio primario desconocido. Rev   Cubana Med 1998;37:231-48.

14.  Kirsten F, Chi CH, Leary JA, Ng AB, Hedley DW, Tattersall MH: Metastatic adeno or undifferentiated carcinoma from an unknown primary site-natural history and guidelines for identification of treatable subsets. Q J Med 1987;62:143-61.

15.  Greenberg BR, Lawrence HJ: Metastatic cancer with unknown primary. Med Clin North Am 1988;72:1055-65.

16.  Van de Wouw AJ, Jansen RL, Griffioen AW, Hillen HF: Clinical and  immunohistochemical analysis of patients with unknown primary tumour. A search for prognostic factors in UPT. Anticancer Res 2004;24:297-301.

17.  Brown RW, Campagna LB, Dunn JK, Cagle PT: Immunohistochemical identification of tumor markers in metastatic adenocarcinoma. A diagnostic adjunct in the determination of primary site. Am J Clin Pathol 1997;107:12-9.

18.  Milovic M, Popov I, Jelic S: Tumor markers in metastatic disease from cancer of unknown primary origin. Med Sci Monit 2002;8:MT25-30.

19.  Pavlidis N, Briasoulis E, Hainsworth J, Greco FA: Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 2003; 39:1990-2005.

20.  Levine MN, Drummond MF, Labelle RJ. Cost-effectiveness in the diagnosis and treatment of carcinoma of unknown primary origin. CMAJ. 1985 Nov 15;133(10):977-87.

Comentarios

- Barbara Mercedes Paula Piñera - CUBA  (13/11/2009 5:29:38)

Interesante trabajo, siento que esas dificultades en el diagnostico sean por falta de un poco más de interes y de tomar a estos pacientes pensando que pudiera ser un familiar nuestro.

- Barbara Mercedes Paula Piñera - CUBA  (13/11/2009 5:29:58)

Interesante trabajo, siento que esas dificultades en el diagnostico sean por falta de un poco más de interes y de tomar a estos pacientes pensando que pudiera ser un familiar nuestro.

- ALBERTO GONZALEZ MENCHEN - ESPAÑA  (16/11/2009 20:08:22)

Un trabajo interesante que demuestra la importancia de una buena exploración, seguimiento y estudio por parte de todo el personal hospitalario.

- ANTONIO URBAN RAMON - ESPAÑA  (16/11/2009 23:03:45)

Mis felicitaciones por ser una correctísima y honesta revisión de los tumores primarios desconocidos en un área concreta de Colombia, exponiendo de forma ejemplar sus resultados y conclusiones. Estudios de este tipo se han de tener en consideración para poder corregir y mejorar en todo momento la calidad del diagnóstico clínicopatológico y el control del sistema asistencial de salud.

- Alfredo Puertas Cantería - ESPAÑA  (22/11/2009 23:05:50)

Un trabajo muy meritorio, por la complejidad del tema abordado y por la evidente falta de medios diagnósticos a la que haceis alusión. Además, los datos que aportais son bastante interesantes y similares, creo, a los encontrados en nuestro medio europeo. Felicidades por vuestro trabajo, y mucho ánimo para mantener vuestra calidad. Saludos desde España.

- MARIA GARCIA MARTOS - ESPAÑA  (23/11/2009 10:40:19)

Me sumo al comentario del colega español y tambien os envio ánimos para seguir trabajando asi de bien.

- Emilio Mayayo Artal - ESPAÑA  (23/11/2009 12:56:00)

Os felicito por el trabajo. Hay que profundizar en las temáticas y una muy importante es buscar el origen de las neoplasias.
Gracias por mostrarnos vuestra experiencia.

- M. Carmen Gonzalez-Vela - ESPAÑA  (23/11/2009 20:19:21)

Muchas felicidades por el trabajo tan laborioso que nos habeis mostrado.

- Julio Alexander Diaz Perez - COLOMBIA (Autor) (27/11/2009 20:55:36)

Gracias a todos por sus comentarios
Saludos

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (28/11/2009 0:39:40)

El trabajo nos parece que muestra la forma correcta de enfocar nuestros problemas. Es difícil trabajar con estadísticas sin sistemas nacionales que concentren esta información. Siempre debemos buscar que los centros de información sean tomados en cuenta en las políticas de salud de nuestros países.

- Midalys Casa de Valle Castro - CUBA  (29/11/2009 6:35:55)

Pienso, que al no ser que el paciente fallezca rapidamente y no nos permita el dignóstico, el resto de las causas es lamentable.

- Yaimara Zunen Hernádez Puentes. - CUBA  (29/11/2009 7:11:17)

Realmente es un trabajo muy intersante, y pienso que con el, hacen un llamado a trabajar mejor en la historia clínica de estos pacientes, además de hacerles todos los complementarois necesarios para tratar de llegar al tumor primario.

- Lilian Ruth Jara - ARGENTINA  (29/11/2009 21:10:31)

Interesante trabajo. Lo lamentable es la dificultad del diagnóstico por problemas del sistema y de las políticas de salud. Gracias.