ISBN: 978-84-692-76778
PONENCIAS
Nº 1672. Patología Autópsica
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Maybelkis Solís González[1], Daisy Ferrer Marrero[1] |
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buscopanbuscopan antiacidoEl aumento creciente de la morbimortalidad por accidentes, en particular los vinculados a los hechos de tránsito, y la marcada incidencia que en ellos tienen los traumatismos craneoencefálicos, justifica el diseño de una metodología para el estudio de las alteraciones patomorfológicas observadas en ocasión de estas lesiones durante la investigación medicolegal de los fallecidos debido a accidentes de tránsito.
Para la realización de esta investigación, fundamentalmente cualitativa, se realiza un diagnóstico de las necesidades sentidas y vividas de protocolizar la sistematización de la información obtenida de la necropsia medicolegal de los casos en cuestión, realizándose un análisis documental y definiéndose variables relacionadas con la víctima y con el hecho a partir de su influencia en la patomorfología de los traumatismos craneoencefálicos; así como de otros elementos para influir positivamente en el problema identificado.
Entre otros resultados, se puede señalar que se reconoce la necesidad e importancia de la investigación, elaborándose un protocolo sistematizado de estudio que cuenta con 8 pasos que incluyen la totalidad de los aspectos definidos; así como un modelo con 5 secciones para la recolección de toda la información a partir del cumplimiento de la metodología, relacionada con la víctima, el hecho, y los datos obtenidos durante la necropsia, otros procederes empleados y la discusión según el mecanismo de producción de las lesiones. Se concluye, entre otros, que el diseño de la metodología debe servir para mejorar la función medicolegal de auxilio de la administración de justicia, dando respuestas a requerimientos administrativos, metodológicos y formativos.
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El creciente aumento de la morbimortalidad por accidentes de tránsito se ha convertido en uno de los principales problemas de la salud pública en muchos países desarrollados (Chaudhary BL, 2005) y en la mayoría de los de América Latina; afirmándose (León ME, 2004) que los accidentes de tránsito se han convertido en una de las principales causas de morbimortalidad en las ciudades grandes del mundo, dato confirmado en reportes de la Organización Mundial de la Salud (García GA en Mas García C, 1998).
En Cuba han representado la cuarta causa de muerte para todas las edades y la primera entre 1 y 49 años de edad (Más García y colaboradores, 1998); ocupando en la actualidad (MINSAP, 2006) el segundo lugar dentro de las causas de muerte accidental.
Las lesiones que se producen en los accidentes de tránsito son muy diversas, constituyendo (Dhattarwal SK, 2004) los traumatismos craneoencefálicos parte del cuadro lesional de estos eventos siendo, en numerosos casos, la causa de muerte; considerándose que los efectos del trauma sobre el cráneo y el encéfalo dependen del objeto que causa la lesión, de la fuerza del impacto y de si la cabeza está o no en movimiento al sufrir el golpe, fenómenos manifiestos en las investigaciones medicolegales de los accidentes del tránsito (Pittella JE y Gusmao SN, 1999) (Stella J y colaboradores, 2001).
Se ha señalado (Morales ML, 2002) (Figols Ladrón de Guevara J, 2004) la importancia de contar con una protocolización para el estudio sistemático de los traumatismos craneoencefálicos debido a accidentes de tránsito a partir del estudio patomorfológico de los cortes coronales del encéfalo, basado en su utilidad para la determinación de las circunstancias alrededor de los hechos.
Según la percepción de la autora y un grupo de colegas afines, este proceder diagnóstico adolece, en la práctica cotidiana, de tales bases metodológicas; a la vez que resulta una necesidad sentida institucional, ya que se está trabajando arduamente por el desarrollo y organización de normas y procedimientos técnicos de índole diversa, en función de alcanzar la garantía de la calidad. Lo anteriormente expresado justifican la investigación propuesta, donde puedan fundamentarse e instrumentar las variables relacionadas con la exploración morfológica durante la necropsia de las víctimas de las diferentes modalidades de accidentes de tránsito con traumatismo craneoencefálico, como aporte a la investigación medicolegal de las causas de muerte, sus mecanismos y circunstancias. Por ello, seleccionamos como objeto de investigación al traumatismo craneoencefálico en fallecidos debido a accidentes de tránsito.
OBJETIVO GENERAL.- Diseñar una metodología para la exploración de las alteraciones morfológicas existentes, en su relación con las variables seleccionadas, durante la investigación medicolegal de los traumatismos craneoencefálicos en fallecidos debido a accidentes de tránsito.
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Como estrategia general, se trata de una investigación, fundamentalmente cualitativa que descansa, mediante un diseño flexible y participativo, en el empleo de métodos teóricos y empíricos así como con la realización de algunas mediciones necesarias al desarrollo del trabajo, en los traumatismos craneoencefálicos recibidos en ocasión de accidentes de tránsito para el estudio medicolegal de sus causas y circunstancias.
Se selecciona lapoblación a estudiar, constituida por el 100% de los especialistas de Medicina Legal (32) vinculados a la actividad tanatológica que se desarrolla en el Instituto de Medicina Legal.
Para las indagaciones teóricas se utilizan, en primer lugar el análisis y la síntesis; la inducción y la deducción y; la concreción y la abstracción. Además del enfoque de sistema y la sistematización, se emplea el método de encuesta y el análisis documental, junto a la observación científica.
Se definen las variables y su operacionalización, se elaboran los instrumentos para la ejecución de las diferentes tareas y se emplean métodos estadísticos para la organización y ejecución del proceso de investigación en sus diferentes momentos, seleccionándose la estadística descriptiva que, acorde a la escala ordinal que se pretende utilizar, determina los recursos necesarios para el estudio; así como se realiza el planeamiento para la ejecución de las diferentes tareas.
Para dar salida al Objetivo General se desarrollan diversas tareas que incluyen la realización de un diagnóstico de las necesidades sentidas y vividas acerca de disponer de una protocolización para la sistematización de la información obtenida durante la necropsia medicolegal de los fallecidos por accidentes de tránsito debido a traumatismo craneoencefálico; la definición de las variables relacionadas con la víctima y con el hecho que pueden influir en la patomorfología de los traumatismos craneoencefálicos recibidos en ocasión de los accidentes de tránsito, fundamentándolas con un carácter metodológico; el establecimiento del procedimiento a seguir para la realización del estudio neuropatológico sistemático de los traumatismos craneoencefálicos recibidos en ocasión de los accidentes de tránsito; concluyendo con el diseño de un instrumento para la recolección de la información que aporte el cumplimiento de la metodología presentada.
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Se aplican los instrumentos a 25 médicos especialistas de 32 en plantilla física, lo que representa el 78.12% del total; debiendo precisarse que las exclusiones se deben a no estar accesibles 7 médicos por razones plenamente justificadas. Al realizar el diagnóstico de las necesidades sentidas y vividas, mediante los instrumentos y métodos empleados, se conoce que el 72% (18 de los encuestados) considera que posee los conocimientos neuroanatómicos y neuropatológicos suficientes para el diagnóstico e interpretación medicolegal de las lesiones craneoencefálicas en los casos de accidente de tránsito; de ellos puede afirmarse que estos conocimientos se emplean, con una frecuencia de significación, en más del 80% de los casos.
En el grupo de 7 médicos que reconoce que sus conocimientos básicos son insuficientes para el diagnóstico de estas lesiones, se observa que el 42.86% considera que es IMPRESCINDIBLE su aprendizaje al igual que los que lo consideran MUY NECESARIO (42.86%).
Al indagar sobre el conocimiento previo de una metodología que permita sistematizar la información morfológica sobre estas lesiones se aprecia que el 80% no la conoce (20 médicos del total), 14 de ellos la consideran IMPRESCINDIBLE y MUY NECESARIA, en una distribución equitativa (35% cada una de las dimensiones).
Al explorar los aspectos que, en el instrumento, deben incluirse en un diseño metodológico para el estudio de los traumatismos cráneoencefálicos, debido a accidentes de tránsito, el 100% considera que no deben dejar de incluirse los aspectos referentes a modalidad del accidente; observación de las estructuras óseas y observación de la superficie del órgano extraído;añadiéndose, según criterios de las autoras otros aspectos que más de un 50% de los encuestados proponen; por lo que se añaden, en orden decreciente, según criterios de inclusión la discusión en base al mecanismo de producción, la observación in situ del órgano; la evolución clínica del lesionado a través de la escala de Glasgow; la descripción; la discusión en base a la morfología; la obtención de muestras y resultados histológicos y la fijación imagenológica y/o esquemática.
El diseño concebido permite valorar que no existen todos los conocimientos precedentes para el diagnóstico neuropatológico requerido en el estudio de este tipo de lesiones, lo que hace evidente una necesidad sentida de superación que debe atenderse; en tanto aún resulta insuficiente la experiencia empírica y práctica en el empleo de una sistemática en estos casos; tampoco se dominan todos los criterios acerca de qué elementos no deben obviarse durante una proyección metodológica de estas investigaciones.
Como resultado general de este objetivo debe señalarse que hay consenso de la necesidad e importancia de contar con una metodología de estudio, cuyos límites deben exceder los incluidos en esta etapa si se tiene en cuenta la literatura al respecto.
Al momento de realizar la definición de las variables relacionadas con la víctima y con el hecho que pueden influir en la patomorfología objeto de estudio, fundamentándolas con un carácter metodológico se encuentranvariables relacionadas con la víctima en estudio y con el vehículo implicado en el hecho que se investiga.
Las condiciones relacionadas con la víctima pueden ser múltiples; no obstante para los objetivos de la investigación se consideran, la edad, el sexo y determinados aspectos de la evolución clínica.
Los aspectos de la evolución clínica considerados obedecen a que su presencia puede, de alguna forma, modificar la interpretación morfológica del trauma en estudio; ellos son las intervenciones quirúrgicas realizadas en el área y las complicaciones locales debido a que ambas pueden modificar el cuadro morfológico e influir en la evolución del lesionado, convirtiéndose en causa de muerte.
Al tomar en consideración las condiciones relacionadas con el hecho se consideran las variables relacionadas con el tipo de vehículo, la modalidad del accidente y la condición de la víctima en el accidente, según la fundamentación que se incluye.
Se tiene en cuenta el tipo de vehículo dado que existen diferencias estructurales en los mismos que implican en la víctima una amplia variedad de lesiones caracterizadas por variabilidades morfológicas.
El procedimiento a seguir para la realización del estudio neuropatológico sistemático consta de 8 pasos que se describen someramente en el presente trabajo y al que pueden acceder durante la revisión tanto del anexo No. 1 que se incluye o del modelo de recolección de la información en el anexo No. 2, ambos como productos finales de la investigación realizada.
Primer Paso: Examen del exterior del polo cefálico
Las diferentes lesiones ocurridas en el exterior de la extremidad cefálica durante los accidentes de tránsito tienen características que permiten, en ocasiones, la orientación del perito en relación con la dinámica del hecho, por lo que su diagnóstico preciso es indispensable, debiendo reproducirse esquemáticamente en los modelos vigentes.
Segundo Paso: Apertura de la cavidad craneana y extracción de su contenido según la metodología descrita.
Tercer Paso: Examen externo del encéfalo
El proceso de fijación es un requisito indispensable para el meticuloso estudio que este tipo de lesiones demanda, ya que la simple sección del material en fresco, una vez extraído, no permite precisar los detalles morfológicos que se requieren en todas las patologías neurológicas y en particular, en algunas de las lesiones traumáticas del encéfalo.
Cuarto Paso: Cortes coronales del encéfalo
Mediante la técnica descrita.
Quinto Paso: Descripción de las lesiones craneoencefálicas
Las diferentes lesiones craneoencefálicas ocurridas durante los accidentes de tránsito tienen peculiaridades morfológicas reconocidas y permiten la orientación del perito en relación con la dinámica del hecho, por lo que su diagnóstico preciso es indispensable.
Se consideran las lesiones óseas, las encefálicas, tanto primarias como secundarias y las derivadas de la existencia o no de hipertensión endocraneana.
Sexto Paso: Procedimiento para la obtención de muestras y su procesamiento en el laboratorio histopatológico
La obtención de las muestras se realiza a partir de los cortes coronales referidos en el Tercer Paso de este trabajo y con el objetivo de que se logre estudiar un buen número de áreas cerebrales, cerebelosas y troncoencefálicas cuya procedencia y denominación se describen en esta metodología.
Séptimo Paso: Procedimiento para el estudio e informe histopatológico de las muestras obtenidas
El estudio microscópico sólo puede ofrecer resultados útiles y ser interpretado y cuando se analice en el contexto de los antecedentes y de una descripción macroscópica adecuada, del cadáver en general y del sitio de la muestra, en particular. Fuera de este contexto, frecuentemente sólo se puede llegar a una simple descripción, sin mayores posibilidades interpretativas. Es preciso insistir en que debe llevarse a cabo una exploración y descripción interna minuciosa ya que, como se ha señalado (Morales ML, 2002), más se equivoca uno por no mirar que por no saber.
En el informe histopatológico que se elabore, debe aportarse descripción microscópica; diagnóstico histológico y nota o comentario final
Octavo Paso.- De la discusión en base al mecanismo de producción de las lesiones
En su ejecución deben incluirse todos los aspectos que los propios encuestados y que la literatura consideran en el estudio de los traumatismos craneoencefálicos en general y vinculados a los accidentes de tránsito, en particular.
Este paso de la Metodología propuesta propicia una valoración etiopatogénica de las lesiones encontradas, sin dejar de dar respuesta a los requerimientos de un informe pericial a partir de las peculiaridades del hecho violento en que se genera este traumatismo, cuya complejidad y dinamismo no permiten patrones rígidos de evaluación sino simplemente precisar qué elementos no deben dejar de reflejarse y la forma en que deben enfocarse integralmente a partir de los aspectos conceptuales que tratan de reflejarse en el epígrafe referido al enfoque holístico en el capítulo teórico de este trabajo.
Una vez trazados los ocho pasos fundamentales que componen la metodología propuesta en el desarrollo de esta investigación, se procede al diseño de un instrumento para la recolección de la información a obtener, procesar y analizar a partir de las propias necesidades sentidas y vividas de los actores del proceso y del análisis documental realizado.
En la realización de este diseño se tiene en cuenta favorecer, en forma ágil, el procedimiento apoyado en un mínimo de información teórica como fundamento y evitando laboriosas descripciones que resulten un gravamen para los involucrados en el estudio medicolegal correspondiente. Una característica que le concede peculiaridad, coherencia y viabilidad a este diseño es su correspondencia con los elementos que aporte la ejecución de la metodología propuesta.
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Se elabora un protocolo sistematizado de estudio que contiene los aspectos referidos a la víctima, al accidente, a la condición del sujeto en el mismo y a la neuropatología; aportándose información que sustenta su inclusión y que puede resultar de fácil acceso y comprensión al médico para su empleo en la discusión medicolegal, a través de 8 pasos coherentes y sucesivos que conducen el proceso hasta la discusión medicolegal teniendo en cuenta el mecanismo de producción de las lesiones.
Se diseña, además, un instrumento para la recolección de la información obtenida del cumplimiento de la metodología presentada, el que consta de 5 secciones con sus correspondientes subdivisiones y que permite su graficación, reproducción y actualización según se produzcan nuevos conocimientos; a la vez que su empleo, previa adecuación, como recurso informático.
El diseño de esta metodología, destinada a la exploración de las alteraciones morfológicas existentes en ocasión de traumatismos craneoencefálicos en fallecidos debido a accidentes de tránsito a partir de las condiciones de la víctima en el accidente, la modalidad de presentación del mismo y de las diferentes lesiones que pueden presentarse en función de la discusión medicolegal como vía cualitativamente superior de auxilio a la administración de justicia, debe servir para dar respuesta a requerimientos administrativos, metodológicos e incluso, formativos actuales.
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- RUTH PERELMUTER - ARGENTINA (03/11/2009 12:14:01)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (Autor) (04/11/2009 2:53:02)
- LILIA MARGARITA BERNAL MONDRAGON - MEJICO (06/11/2009 3:11:47)
- Mónika Díaz Olóriz - ESPAÑA (09/11/2009 18:17:11)
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- Ana Maria Dotor de Lama - ESPAÑA (29/11/2009 21:18:01)
- César García López - ESPAÑA (29/11/2009 22:05:46)
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