Ganglioneuroma lipomatoso retroperitoneal: descripción de un caso y revisión de una variante infrecuente.

María José López Poveda^[1], Luis Polo García^[1]
(1) H.U. Virgen de la Arrixaca. Murcia. ESPAÑA

Resumen

INTRODUCCION: El ganglioneuroma es un tumor infrecuente y benigno perteneciente al grupo de tumores neuroblásticos. Estos son tumores embrionarios del sistema nervioso simpático derivados de la cresta neural que se pueden desarrollar en cualquier punto del sistema simpático paravertebral y en la médula suprarrenal.

CASO CLINICO: Presentamos el caso de una mujer de 23 años, asintomática, a la que, en una ecografía de rutina, se le detecta una tumoración presacra. En la analítica únicamente se objetivó elevación de reactantes de fase aguda.  La TAC pélvica mostró una masa polilobulada compatible con masa sarcomatosa, aunque la PAAF guiada no fue concluyente. La RMN orientó el diagnóstico hacia un origen digestivo, bien de causa inflamatoria, linfomatosa o carcinomatosa. Debido a la dificultad diagnóstica mediante las técnicas de imagen y la PAAF realizada, y con el fin de descartar malignidad, se realizó intervención quirúrgica donde se observó una gran tumoración retrouterina y presacra, sólida, íntimamente adherida a presacro y recto-útero sin llegar a infiltrarlos.  La pieza quirúrgica consistía en un fragmento ovoideo de 195gr y 9,5x9x7cm, bien  circunscrito, y aparentemente encapsulado en algunos sectores que, a la sección, mostraba una consistencia media y una coloración gris-amarillenta. Microscópicamente consistía en una neoplasia no encapsulada compuesta por una proliferación de células fusiformes de aspecto neural y sin atipia,  que se acompañaba en distintas áreas de células ganglionares de aspecto maduro, algunas de ellas con pigmento de lipofucsina intracitoplasmático y otras de aspecto involutivo, apoptótico, acompañadas de microcalcificaciones. Tanto en la periferia, como en el seno del tumor, se identificó abundante tejido adiposo maduro. No se evidenciaron células neuroblásticas ni otros tejidos de las capas embrionarias. Tras estos hallazgos histológicos se diagnosticó de ganglioneuroma lipomatoso retroperitoneal.

COMENTARIOS: El ganglioneuroma es el tumor más infrecuente derivado de la cresta neural. Suele aparecer a partir de los 10 años de edad, sin presentar clara predilección por el sexo, localizándose principalmente, en mediastino posterior y retroperitoneo. Aunque su etiología es desconocida, se cree que la mayoría de los ganglioneuromas se originan de novo y no por maduración o diferenciación de un neuroblastoma o un ganglioneuroblastoma preexistente. Se caracterizan por ser tumoraciones nodulares bien delimitadas, de tamaño variable (de 8 a 20 cm) y consistencia media, que muestran una superficie de corte lisa y brillante, de color blanquecino y con tendencia a la formación de nódulos, existiendo hasta en un 41% de los casos, calcificaciones. Histológicamente se caracterizan por ser neoplasias bien circunscritas, que  pueden estar parcialmente rodeadas por tejido fibroso, aunque no suelen tener una auténtica cápsula fibrosa. Están compuestos por una proliferación fascicular con áreas fibrilares y mixoides de apariencia uniforme formadas por un fondo de haces de células de Schwann entecruzadas en un patrón irregular. Entre las células de Schwann, se sitúan células ganglionares maduras, habitualmente en  pequeños racimos o nidos de citoplasma voluminoso, homogéneo y eosinófilo, con uno a tres núcleos. En el citoplasma pueden observarse grumos de Nissl, estando generalmente ausentes neuronas satélites. Se presentan con una completa diferenciación sin presencia de células nuroblásticas. No muestran actividad mitótica ni necrosis, que estarían en relación con un neuroblastoma diferenciado previo. Las técnicas de inmunohistoquímica muestran positividad de las células de Schawnn para la proteína S-100, y positividad de las células ganglionares para el neurofilamento y para la enolasa neuronal específica. La variante ganglioneuroma lipomatoso en el retroperitoneo es una entidad infrecuente. Unicamente se ha descrito, en la literatura revisada, un caso de esta rara entidad, en la que la tumoración se componía predominantemente por tejido adiposo maduro, sin atipias, con áreas focales de tejido fibroso denso que correspondía a células de Schwann, entre las que se disponían, ocasionalmente, células ganglionares maduras. Aunque se desconoce el significado de este cambio lipomatoso, se postula que su presencia podría ser consecuencia de una diferenciación lipomatosa o lipometaplasia de las propias células tumorales, no obstante, en nuestro caso es frecuente la presencia de tejido adiposo en la periferia, por lo que no se puede descartar la hipótesis de un atrapamiento o infiltración del mismo. La presencia variable de tejido adiposo puede dificultar la interpretación de las pruebas radiológicas, de tal modo que, en ocasiones, no se llega a pensar en esta entidad. El diagnóstico histológico, aunque no suele ser complicado al encontrarnos con las células ganglionares y las células de Schwann, puede plantearnos un diagnóstico diferencial con ciertas entidades como el mielolipoma, el lipoma de células fusiformes y el liposarcoma bien diferenciado. Aunque los GN son tumores de comportamiento benigno, se han descrito casos de recidivas, metástasis, e incluso, transformación maligna, pese a ello, el tratamiento definitivo consiste únicamente en la escisión quirúrgica completa. Nosotros describimos, en nuestro conocimiento, el segundo caso de esta rara variante, el ganglioneuroma lipomatoso retroperitoneal, y destacamos la importancia de añadirla a la lista del diagnóstico diferencial radiológico en pacientes que presenten masas retroperitoneales con cambios lipomatosos y clínica compatible.

Introducción    

El ganglioneuroma es un tumor infrecuente y benigno perteneciente al grupo de tumores neuroblásticos. Estos son tumores embrionarios del sistema nervioso simpático derivados de la cresta neural que se pueden desarrollar en cualquier punto del sistema simpático paravertebral y en la médula suprarrenal.

Caso Clínico    

Presentamos el caso de una mujer de 23 años, asintomática, a la que, en una ecografía de rutina, se le detecta una tumoración presacra. En la analítica únicamente se objetivó elevación de reactantes de fase aguda.  La TAC pélvica mostró una masa polilobulada compatible con masa sarcomatosa, aunque la PAAF guiada no fue concluyente. La RMN orientó el diagnóstico hacia un origen digestivo, bien de causa inflamatoria, linfomatosa o carcinomatosa (Fig. 1). Debido a la dificultad diagnóstica mediante las técnicas de imagen y la PAAF realizada, y con el fin de descartar malignidad, se realizó intervención quirúrgica donde se observó una gran tumoración retrouterina y presacra, sólida, íntimamente adherida a presacro y recto-útero sin llegar a infiltrarlos.  La pieza quirúrgica consistía en un fragmento ovoideo de 195gr y 9,5x9x7cm, bien  circunscrito, y aparentemente encapsulado en algunos sectores que, a la sección, mostraba una consistencia media y una coloración gris-amarillenta (Figs. 2 y 3).

Figura 1. Imagen radiológica del tumor.

Figura 2. Imagen macroscópica del tumor.

Figura 3. Imagen macroscópica del tumor.

Resultados    

Microscópicamente consistía en una neoplasia no encapsulada compuesta por una proliferación de células fusiformes de aspecto neural y sin atipia,  que se acompañaba en distintas áreas de células ganglionares de aspecto maduro, algunas de ellas con pigmento de lipofucsina intracitoplasmático y otras de aspecto involutivo, apoptótico, acompañadas de microcalcificaciones. Tanto en la periferia, como en el seno del tumor, se identificó abundante tejido adiposo maduro. No se evidenciaron células neuroblásticas ni otros tejidos de las capas embrionarias (Figs. 4-9). Tras estos hallazgos histológicos se diagnosticó de ganglioneuroma lipomatoso retroperitoneal.

Figura 4. Imagen histológica donde se observa presencia de tejido adiposo en el seno del tumor.

Figura 5. Imagen histológica donde se observa presencia de tejido adiposo en el seno del tumor.

Figura 6. Imagen histológica donde se observa presencia de tejido adiposo en el seno del tumor.

Figura 7. Imagen histológica. Células ganglionares de aspecto maduro con pigmento de lipofucsina intracitoplasmático.

Figura 8. Imagen histológica. Células ganglionares de aspecto maduro con pigmento de lipofucsina intracitoplasmático.

Figura 9. Imagen histológica. Tejido adiposo en el seno del tumor.

Comentarios y Conclusiones    

El ganglioneuroma es el tumor más infrecuente derivado de la cresta neural. Suele aparecer a partir de los 10 años de edad, sin presentar clara predilección por el sexo, localizándose principalmente, en mediastino posterior y retroperitoneo. Aunque su etiología es desconocida, se cree que la mayoría de los ganglioneuromas se originan de novo y no por maduración o diferenciación de un neuroblastoma o un ganglioneuroblastoma preexistente. Se caracterizan por ser tumoraciones nodulares bien delimitadas, de tamaño variable (de 8 a 20 cm) y consistencia media, que muestran una superficie de corte lisa y brillante, de color blanquecino y con tendencia a la formación de nódulos, existiendo hasta en un 41% de los casos, calcificaciones. Histológicamente se caracterizan por ser neoplasias bien circunscritas, que  pueden estar parcialmente rodeadas por tejido fibroso, aunque no suelen tener una auténtica cápsula fibrosa. Están compuestos por una proliferación fascicular con áreas fibrilares y mixoides de apariencia uniforme formadas por un fondo de haces de células de Schwann entecruzadas en un patrón irregular. Entre las células de Schwann, se sitúan células ganglionares maduras, habitualmente en  pequeños racimos o nidos de citoplasma voluminoso, homogéneo y eosinófilo, con uno a tres núcleos. En el citoplasma pueden observarse grumos de Nissl, estando generalmente ausentes neuronas satélites. Se presentan con una completa diferenciación sin presencia de células nuroblásticas. No muestran actividad mitótica ni necrosis, que estarían en relación con un neuroblastoma diferenciado previo. Las técnicas de inmunohistoquímica muestran positividad de las células de Schawnn para la proteína S-100, y positividad de las células ganglionares para el neurofilamento y para la enolasa neuronal específica. La variante ganglioneuroma lipomatoso en el retroperitoneo es una entidad infrecuente. Unicamente se ha descrito, en la literatura revisada, un caso de esta rara entidad, en la que la tumoración se componía predominantemente por tejido adiposo maduro, sin atipias, con áreas focales de tejido fibroso denso que correspondía a células de Schwann, entre las que se disponían, ocasionalmente, células ganglionares maduras. Aunque se desconoce el significado de este cambio lipomatoso, se postula que su presencia podría ser consecuencia de una diferenciación lipomatosa o lipometaplasia de las propias células tumorales, no obstante, en nuestro caso es frecuente la presencia de tejido adiposo en la periferia, por lo que no se puede descartar la hipótesis de un atrapamiento o infiltración del mismo. La presencia variable de tejido adiposo puede dificultar la interpretación de las pruebas radiológicas, de tal modo que, en ocasiones, no se llega a pensar en esta entidad. El diagnóstico histológico, aunque no suele ser complicado al encontrarnos con las células ganglionares y las células de Schwann, puede plantearnos un diagnóstico diferencial con ciertas entidades como el mielolipoma, el lipoma de células fusiformes y el liposarcoma bien diferenciado. Aunque los GN son tumores de comportamiento benigno, se han descrito casos de recidivas, metástasis, e incluso, transformación maligna, pese a ello, el tratamiento definitivo consiste únicamente en la escisión quirúrgica completa. Nosotros describimos, en nuestro conocimiento, el segundo caso de esta rara variante, el ganglioneuroma lipomatoso retroperitoneal, y destacamos la importancia de añadirla a la lista del diagnóstico diferencial radiológico en pacientes que presenten masas retroperitoneales con cambios lipomatosos y clínica compatible.

Bibliografía    

1 - Shiro Adachi,  Norihiko Kawamura et al. Lipomatous ganglioneuroma of the retroperitoneum. Pathol int 2008;58(3):183-6.

2 - Ko SM, Keum DY, Kang YN. Posterior mediastinal dumbbell ganglioneuroma with fatty replacement. Br J Radiol 2007;80(958):238-40.

3 - Masaki Hara, Satoru Ohba, Keiichi Andoh, Masanori Kitase, Shigeru Sasaki, Jun Nakayama,  Ichiroh Fukai, and Philip C. Goodman. A Case of Ganglioneuroma with Fatty Replacement: CT and MRI Findings. Radation Medicine 1999;17(6):431-434.

4 - Arce Gil J, Arce Terroba Y, Angerri Feu O, Caffaratti Sfulcini J, Garat Barredo J.Mª, Villavicencio Mavrich H. Ganglioneuroma retroperitoneal en la infancia. Actas Urol Esp 2008; 32(5):567-570.

5 - Moriwaki Y, Miyake M. Yamamoto T, Tsuchida T, Takahashi S, Hada T, Nishigami T, Higashino K. Retroperitoneal ganglioneuroma: a case report and review of the Japanese literature. Internal medicine (Tokyo, Japan) 1992;31(1):82-5.

6 - Manuel Vaquero. Criterios pronósticos y análisis anatomopatológico de los tumores neuroblásticos. Rev Esp Patol 2008;41(4):261-266.

Comentarios

- Maria Dolores Muñoz Sanchez Reyes - ESPAÑA  (04/11/2009 18:49:15)

Es un caso muy interesante por lo infrecuente, que yo creo que dada la localizacion y la edad del paciente se debe hacer el diagnostico diferncial con un teratoma extragonadal, como referis en la dicusion

- gustavo parthe - VENEZUELA  (15/11/2009 1:40:51)

Felicitaciones por la interesante presentación, me es muy agradable encontrar su caso pues poco tiempo atrás tuve la suerte de ver uno igual. estoy sorprendido pués sus exelentes imágenes son muy parecidas a las vistas por mí en caracas, venezuela.

- EDUARDO ORTIZ RUIZ - ESPAÑA  (15/11/2009 10:51:38)

Muy bonito caso con imagenes muy ilustrativas. Saludos

- MADDI GARMENDIA IRIZAR - ESPAÑA  (15/11/2009 20:50:50)

un caso interesante. enhorabuena por el trabajo!

- María Eulalia García Solano - ESPAÑA  (16/11/2009 9:47:54)

Enhorabuena por vuestro trabajo!, aunque su frecuencia es muy baja estoy deacuerdo con vosotros en que es una patología a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial radiológico de tumores retroperitoneales. Un abrazo.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (16/11/2009 13:16:40)

¿No han hecho inmunohistoquímica? Si lo han diagnosticado sólo con la hematoxilina eosina mi más cordial enhorabuena.

- Guillermo Oscar Britos - ARGENTINA  (17/11/2009 18:38:09)

Muy lindo caso los feliciito, en el libro de Enzinger y Weiss solo hay una oración hablando de que el estroma del ganglioneuroma puede contener grasa además al hacer la descripción macróscópica habla de que puede ser de color gris o amarillento,esto me hace pensar que se trata de una característica morfológica más como puede ser la formación de quistes, de todos modos dado que es un tumor infrecuente me parece muy conveniente llamar la atención sobre este aspecto(la presencia de tejido graso dentro del tumor.Mi pregunta es si puede ser tejido graso preexistente atrapado por el tumor?.Mis cordiales saludos.Dr Britos.

- M. Carmen Gonzalez-Vela - ESPAÑA  (23/11/2009 16:45:59)

Un trabajo muy interesante y bien documentado. J. Fernando Val-Bernal y yo publicamos una serie de Neurofibromas lipomatosos cutaneos y sugerimos que el origen del tejido adiposo podría ser una metaplasia o una diferenciación aberrante de celulas multipotenciales de la cresta neural.

- M. Carmen Gonzalez-Vela - ESPAÑA  (23/11/2009 16:46:05)

Un trabajo muy interesante y bien documentado. J. Fernando Val-Bernal y yo publicamos una serie de Neurofibromas lipomatosos cutaneos y sugerimos que el origen del tejido adiposo podría ser una metaplasia o una diferenciación aberrante de celulas multipotenciales de la cresta neural.

- MARIA JOSE LOPEZ POVEDA - ESPAÑA (Autor) (28/11/2009 12:05:23)

Muchas gracias por vuestros comentarios. Espero que este trabajo nos sea de utilidad cuando nos encontremos ante un caso con estas caracteristicas. Un saludo a todos.

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (29/11/2009 2:29:54)

Verdaderamente un caso sin desperdicio. Muy buenas imágenes. Felicitaciones