ISBN: 978-84-692-76778
PONENCIAS
Nº 1669. Patología Autópsica
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Influencia de la calidad de la atención hospitalaria en la mortalidad por homicidio Yraida Sánchez Ojeda[1], Daisy Ferrer Marrero[1], Ernesto Pérez González[1] |
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buy naltrexone online usawhere to buy naltrexonenaltrexone naloxone treatmentnaloxone and naltrexone galcho.comInfinidad de factores se asocian al origen del homicidio, cuyo estudio es de interés creciente como problema de salud y sus cifras de mortalidad reflejan una concatenación de causas y condiciones que provocan el evento violento y condicionan, que éste concluya o no en la muerte. Las investigaciones en el Instituto de Medicina Legal han estado dirigidas a su caracterización, estando pendiente estudiar la influencia de la asistencia médica en su incidencia en el territorio de la provincia.
Se evalúa la influencia de la calidad de la atención hospitalaria en la mortalidad por homicidio, sin excluir las medidas criminológicas; mediante el estudio, en el año 2007, de las víctimas de lesiones que ingresan a las estadísticas de mortalidad por dicha causa en el Instituto de Medicina Legal; considerándose su impacto y cumpliéndose los principios éticos de la investigación.
Es un estudio observacional descriptivo, no experimental, transeccional y retrospectivo, sobre dichas víctimas; mediante la revisión y análisis de historias clínicas y de expedientes tanatológicos y guiado por un diseño metodológico que permite la comparación entre diagnósticos clínicos y de necropsia.
35 de los 153 fallecidos cumplen los criterios de inclusión en el estudio; los ingresos y egresos han ocurrido, fundamentalmente, en centros hospitalarios, los fines de semana, tras hechos en que se han producido lesiones de envergadura y con estadías inferiores a las 24 horas. Los errores diagnósticos indican que, un acercamiento a las medidas iniciales de atención, una reducción de las fuentes de complicación y la certeza de que los órganos lesionados repercuten en la supervivencia, permiten afirmar que la atención médica y su calidad, resultan una necesidad y avalan la retroalimentación al Sistema Nacional de Salud, a través del empleo de los índices pronósticos en auditorías provenientes de la necropsia; en este caso, la medicolegal.
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En el origen del homicidio, se citan (Pérez González E y Pons Rojas M, 1995) (Kohn R, 2002) infinidad de factores asociados o etiológicos; el estudio de los mismos es cada vez de mayor interés como problema de salud pública (Whitman S y alumnos, 1996) (Alpert EJ y alumnos, 1997). Representando una cifra de mortalidad, la de homicidio refleja una concatenación de causas y condiciones que provocan, primero, el evento violento y posteriormente, que éste concluya o no en la muerte.
En general se plantea (Whitman S y alumnos, 1996) (Alpert EJ y alumnos, 1997) que precarios e inaccesibles servicios de salud coinciden con grupos poblacionales con una alta tasa de homicidios, este elemento suele enfocarse en el sentido del desarrollo social que servicios satisfactorios de salud representan, como elemento indirecto, tal cual la urbanización, la seguridad social, el desempleo y otros; ya que esta asociación puede deberse a múltiples factores y aun no ser sino producto de que ambos aspectos –la mala asistencia médica y el homicidio- dependen de similares condiciones socioeconómicas.
Sin embargo, al margen de la afectación de la salud representada en una merma de la sensación de seguridad y bienestar que significan para la población en general y de su importancia directa para el control y la prevención de factores individuales o grupales también asociables a la violencia, es indudable que (Baue AE, 1995) (Ponzer S y alumnos, 1995) una vez que se ha producido un evento violento la rapidez y la calidad de la asistencia médica recibida por la víctima se constituye en un elemento decisivo para que la misma ingrese o no en las estadísticas de muerte, siempre y cuando ésta no sea inmediata por la acción conscientemente eficiente del agresor o producto de lesiones mortales por necesidad o ambas. Por ello, se ha llegado a plantear, teóricamente, (Pérez González E, 2000) que las estadísticas de homicidio son, por sí solas, un mal indicador para homologarlas a niveles de criminalidad o violencia.
Según las publicaciones internacionales (OPS, 1994), Cuba está entre aquellos países en los que se está produciendo un incremento en las cifras de homicidio. En debates sobre el tema, algunos pudieran asociar este fenómeno a posibles cambios subjetivos y al bloqueo impuesto por el gobierno norteamericano a Cuba, el que influye desfavorablemente en los recursos hospitalarios de que se dispone para la atención al lesionado, aspectos que pudieran estar favoreciendo un incremento de la mortalidad debida a eventos violentos.
Hasta este momento en el Instituto de Medicina Legal se han desarrollado investigaciones (Hernández Sosa MA, 1999) (Pérez González E, 2000) (Padrón Galarraga C, 2000) (González Medina J, 2001) sobre el homicidio dirigidas a su caracterización y a la búsqueda de factores asociables a su causalidad social, estando pendiente establecer la influencia real de la asistencia médica en la incidencia de casos en nuestro territorio de cobertura, el de Ciudad de La Habana. Así mismo, se han realizado otras investigaciones (Más García C; Ferrer Marrero D; González Pérez J, 1998) (Ferrer Marrero D y colaboradores, 2001) (Ferrer Marrero D y colaboradores, 2005) tendentes a explorar la calidad de la asistencia médica pero aplicada a fallecidos víctimas de accidentes de tránsito, resultando que se utilizan en este trabajo aspectos metodológicos de las mismas.
Con el presente estudio la autora intenta lograr un mejor conocimiento de las reales causas de la mortalidad por homicidio, a expensas de la calidad de la atención hospitalaria, para proyectarse en medidas dentro del propio sistema de salud, que tiendan a disminuirla; sin pretender excluir las medidas criminológicas que, paralelamente, intentan reducir los eventos heteroagresivos en la sociedad.
EL PROBLEMA:
¿Cómo influye la calidad de la atención hospitalaria recibida, por las víctimas de lesiones heteroagresivas, en las estadísticas de mortalidad por homicidio?
IMPACTO:
. Social.- Tiene incidencia social, al complementarse el estudio de una forma de violencia: el homicidio, aportando elementos que contribuyen a la prevención y la instauración de políticas de salud con mejoramiento de la calidad de la atención médica y por ende, de la prolongación de la vida y de su calidad.
. Económico.- Debe influir, al promover una reducción de la mortalidad por esta forma de violencia, en la disminución de los costos de salas y de seguridad social; así como repercutiendo en la vida laboral de los familiares de las víctimas.
. Científico técnico.- Con este diseño metodológico de investigación se promueve el estudio, análisis y solución de los problemas a la par que aporta una revisión bibliográfica actualizada de un tema de interés médico.
OBJETIVO:
- Evaluar la influencia de la calidad de la atención hospitalaria durante el año 2007, sobre la evolución de las víctimas de lesiones heteroagresivas que ingresan a las estadísticas de mortalidad por homicidio en el Instituto de Medicina Legal.
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Para dar salida a los objetivos propuestos, se realiza un estudio observacional descriptivo, no experimental, transeccional y retrospectivo.
Unidad de análisis.- Son casos del presente trabajo las víctimas fatales de lesiones heteroagresivas no originadas en hechos culposos de tránsito que, habiendo recibido asistencia hospitalaria, son estudiadas en el Instituto de Medicina Legal. La totalidad de estos fallecidos ingresa al centro, donde son autopsiados; conservándose la información en el correspondiente expediente tanatológico.
Criterio de exclusión.- Los fallecidos extranjeros; las víctimas que mueren en el lugar del hecho; los lesionados que llegan fallecidos a los hospitales; y aquéllos que su estadia hospitalaria es tan breve que no permite a los médicos de asistencia hacer exámenes físicos completos, lo que puede conducir a interpretaciones erróneas de los resultados obtenidos al no tener una posibilidad de comparación fiel.
La muestra de estudio está constituida por los casos del año 2007, en la expectativa de no ser ni muy remotos ni muy recientes como para que algunos de ellos se encuentren pendientes de definición de su etiología medico legal, tomando en consideración la posibilidad de la participación directa de la autora en la recolección primaria de los datos, con el objeto de posibilitar la reducción de los errores de observación.
Las fuentes de la información para el desarrollo del estudio son las historias clínicas y los expedientes tanatológicos correspondientes a los casos, que se encuentran archivados en el Departamento de Registros Médicos de este Instituto, con las remisiones hospitalarias que en ellos se incluyen.
El método empleado es la revisión y análisis por los autores de las historias clínicas y de los expedientes de cada uno de los casos incluidos en la muestra, obteniendo de esa forma las variables a registrar en una base de datos confeccionada al efecto.
Para recopilar la información se diseña un instrumento donde se consignan variables de las víctimas; del homicidio; de la asistencia a las víctimas y de la necropsia.
La obtención de los datos se realiza a partir de la secuencia que se establece desde que ocurre la agresión hasta el fallecimiento de la víctima, esta secuencia se considera en 2 fases:
I. Fase Hospitalaria: durante la estadia hospitalaria
II. Fase de Auditoría: referida a la necropsia médico legal
El tiempo de supervivencia hospitalaria se clasifica en muerte inmediata, muerte temprana y muerte tardía según criterios reflejados en Control Semántico, y similarmente a la realizada en otros estudios (Rodríguez Suárez G, 2002). Por la importancia que tiene la atención a este tipo de pacientes durante las primeras 24 horas, la muerte temprana se dividirá a su vez en 2 subcategorías:
n la que ocurre entre 1 y 24 horas
n la que ocurre entre 24 y 72 horas.
La Fase I se complementa con los datos que aportan las historias clínicas y el expediente tanatológico del Instituto de Medicina Legal, en tanto la Fase II considera el trabajo especializado, en equipo, del Instituto de Medicina Legal.
Los datos aportados por la necropsia se reflejarán, igualmente, en el instrumento diseñado, teniéndose en cuenta las causas de muerte según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud sobre Enfermedades y Causas de Muerte y el listado de los códigos empleados en el llenado del instrumento.
Se operacionalizan las variables consideradas para la realización del estudio según su tipo, escala de clasificación y descripción.
Una vez obtenida toda la información, los datos se analizan mediante el procesamiento automatizado.
Los pasos seguidos para la realización del estudio han sido:
Análisis de la aplicación a cada paciente de los procederes quirúrgicos o no, comparándose los más empleados con la frecuencia de error diagnóstico clínico para cada uno y las diferentes causas directas de muerte diagnosticadas por la necropsia médico legal para poder así, examinar su indicación, sus resultados y su posible repercusión en la evolución fatal del lesionado.
Comparación de los diagnósticos clínicos y de necropsia establecidos en cada caso, teniendo en cuenta: región corporal, órgano afectado y tipo de lesión. Las diferencias detectadas en ambos diagnósticos permiten determinar los principales problemas.
Relación entre la causa directa de muerte diagnosticada clínicamente y por la necropsia a partir de una relación binaria de acuerdo y desacuerdo; haciéndose una valoración literal y una valoración médica del pensamiento clínico. Para hacer la valoración literal, se tiene en cuenta únicamente lo escrito por los médicos de asistencia en las historias clínicas y en las remisiones de cadáveres, mientras que al hacer la valoración médica del pensamiento clínico, el autor interpreta el contenido de lo reflejado por los médicos de asistencia en los documentos examinados.
Se entiende que la validez del diagnóstico es la medida en que el criterio clínico tiene una mayor concordancia con el criterio necrópsico, constituyendo este último el "patrón de oro" porque se considera el resultado verdadero; decidiéndose la realización de un análisis cualitativo de los resultados de esta comparación.
La autora decide no emplear el cálculo de supervivencia a partir de los valores del Trauma Score ya que el mismo se basa, fundamentalmente, en la repercusión fisiológica que la lesión provoca en el organismo pero no considera los daños anatómicos ni la edad. Para este trabajo se selecciona, al considerar la evaluación del lesionado, la metodología TRISS que se ha diseñado, tanto para lesiones penetrantes como no penetrantes, y que agrupa otras escalas: Trauma Score (TS) e Indice de Severidad del Daño (ISS) y tiene en cuenta la edad. El TS se utiliza para evaluar la repercusión fisiológica de la lesión (Parellada Blanco J, 2008) y se representa por un número a partir de la evaluación del ritmo respiratorio, el esfuerzo respiratorio, la presión sanguínea, el llene capilar y la escala de coma de Glasgow; el ISS cuantifica el daño a partir de su repercusión anatómica y tiene en cuenta la edad, dado que se ha comprobado (Parellada Blanco J, 2008) que la mortalidad en lesionados se incrementa por encima de los 55 años.
Al aplicar esta metodología se tiene en cuenta, para el otorgamiento de los valores, no sólo la información procedente de las historias clínicas sino también la que provee la necropsia medicolegal, como última auditoría.
Con la metodología TRISS se establece la probabilidad de supervivencia para cada lesionado, índice que permite evaluar el resultado fatal presente a partir de los diferentes factores detectados.
La fórmula empleada es Ps = 1 / (1 + e-b ), donde:
b = b0 + b1 (TS) + b2 (ISS) + b3 x (A)
Al trabajar la fórmula debe tenerse en cuenta que b0, b1, b2 y b3 son coeficientes derivados del análisis de regresión de Walker-Duncan aplicados a los datos de miles de pacientes analizados y que varían según el trauma sea cerrado o penetrante; siendo sus valores:
TRAUMA b0 b1 b2 b3
CERRADO -1.6465 0.5175 -0.0739 -1.9261
PENETRANTE -0.8068 0.5442 -0.1159 -2.4782
En la fórmula empleada “e” equivale a una constante cuyo valor es 2.718282.
Si el paciente tiene menos de 55 años, la edad (A) tiene un valor de 0 y si tiene 55 años o más, éste valor es 1.
En todas las etapas del proceso se garantiza la confiabilidad y el manejo adecuado de la información, respetando el secreto estadístico y la reserva sumarial, cumpliendo los principios éticos de la investigación.
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Una vez cumplimentadas las tareas que corresponden al diseño metodológico del trabajo, se procede a la presentación de algunos de los resultados y su discusión, considerándose su organización a partir del diseño del instrumento; lo que permite mantener la secuencia lógica del procesamiento.
Caracterización de la población y la muestra.-
Se aprecia en el Cuadro No. 1, que del total de 153 fallecimientos en víctimas fatales de lesiones ocurridos en el período estudiado, 25son remitidos al Instituto de Medicina Legal desde hospitales con servicios especializados de atención a los lesionados lo que permite considerar este dato como favorable dado que garantiza, según el sistema de salud cubano, una mejor atención de urgencia a los lesionados, y 10 desde otros hospitales; se excluyen 118 casos para el estudio; unos por haber fallecido en el lugar del hecho y otros por haber llegado fallecidos a las unidades hospitalarias. La muestra queda constituida por 35casos que son los que reúnen los requisitos establecidos en el diseño metodológico presentado para hacer el análisis integral propuesto.
Las lesiones que resultan en fallecimientos son más frecuentes en los grupos de edades entre 15 y 44, representando el 80% de ellos, distribuido casi uniformemente entre los grupos de edades de 15 a 24, 25 a 34 y 35 a 44 (Cuadro No. 3) (Figura No. 1); hecho éste de consideración ya que se trata de adultos jóvenes en edad laboral y socialmente activos con el consiguiente impacto económico y social. Coincide el comportamiento de la edad en la unidad de análisis con los resultados, para esta variable, de estudios realizados sobre el homicidio (Rodríguez Suárez G y colaboradores, 2002) (Ekere AU; Yellowe BE; Umune S; Niger J, 2005)).
Como se aprecia en el Cuadro No. 4 (Figura No. 2), es mayor la frecuencia absoluta y relativa de los fallecidos del sexo masculino en nuestra unidad de análisis ( 88.6%), coincidiendo con la literatura revisada (Goel A; Kumar S y Bagga MK,2004) (Ekere AU; Yellowe BE; Umune S y Niger J, 2005) para la muerte violenta en general y para la mortalidad por homicidio en particular (Rodríguez González B y Rodríguez López J, 2006); así como con las estadísticas de años anteriores del Instituto de Medicina Legal; aunque no resulten comparables.
Una dificultad encontrada durante la realización del trabajo es el hecho de que, en el 88.6% de los fallecidos estudiados, no se puede precisar la variable referida al estado de salud previo, ya sea por el estado de gravedad en que son conducidos estos lesionados a los centros hospitalarios, porque su traslado haya sido efectuado por desconocidos o por otras razones; no obstante la causal, es importante destacar que ignorar esta información puede influir negativamente en los resultados derivados de la atención médica a la víctima.
De los medios empleados para provocar las lesiones que resultan fatales (Cuadro No.6) (Figura No. 3) existe un franco predominio del empleo del arma blanca (62.9% del total), seguido del agente contundente. Estos resultados no coinciden con la literatura revisada (MacLeod JB; Cohn SM; Johnson EW y McKenney MG, 2007)donde se señala que son provocadas, fundamentalmente, por el efecto de las armas de fuego.
La valoración de la primera asistencia médica y su rapidez, aunque no es un objetivo de este trabajo, es un elemento de la calidad de la atención médica y puede influir en el resultado fatal o no de las víctimas de lesiones heteroagresivas, llamando la atención que sólo 8 de las víctimas estudiadas la reciben; de ellas 5 en policlínicos y 3 en hospitales diversos, previo al ingreso hospitalario.
Caracterización de las víctimas fatales según elementos aportados por la atención hospitalaria.-
Para la realización de los análisis de coincidencia diagnóstica se hace necesaria la caracterización, según las variables y el instrumento diseñado, de la atención hospitalaria.
La muerte temprana, considerando sus dos subdivisiones ocurre (Cuadro No. 9) (Figura No. 4) con mayor frecuencia, en la muestra estudiada, en el 71.4% de los casos, de los cuales 20 fallecen entre 1 y 24 horas de estadia hospitalaria; la muerte tardía (72 horas ó más) se presenta en 9 casos; confirmando que debe velarse por la calidad de la atención médica y elevarla, para mejorar el pronóstico del lesionado, que fallece frecuentemente en las primeras horas, como ocurre en el presente estudio.
Este resultado se comporta con frecuencias relativamente superiores a las señaladas en otros estudios; en particular para las muertes tempranas y tardías; en contraposición a las inmediatas en que los datos de este estudio se comportan por debajo de las cifras señaladas (Rodríguez Suárez G y colaboradores, 2002). Esto último se explica porque, en la selección de la muestra del presente trabajo, se excluyen los casos que fallecen en el lugar o durante el trayecto al centro hospitalario.
En el 100% de los casos se aplican procederes terapéuticos; siendo evidente que la mayoría de los 31 casos intervenidos quirúrgicamente (88.6%) es enviado al Salón de Operaciones a manera de emergencias médicas en su relación con las lesiones recibidas por los que resultan fallecidos; excepto en uno de los casos en el que la omisión diagnóstica impide que se realice una intervención quirúrgica que resulta necesaria (trauma cerrado de abdomen) para modificar la evolución fatal.
Este resultado justifica la inclusión de este elemento como una variable a tener en cuenta ya que una valoración inadecuada de la conducta inicial repercute, desfavorablemente, en el pronóstico y la evolución de los lesionados; además, de que una intervención quirúrgica innecesaria o tardía, favorece el desarrollo de complicaciones, otro componente que modifica el resultado final.
No se realiza la comparación propuesta de los procederes, quirúrgicos o no, más empleados en relación con la frecuencia de error diagnóstico clínico para cada uno y con las diferentes causas directas de muerte diagnosticadas por la necropsia médico legal para poder así, examinar su indicación, sus resultados y su posible repercusión en la evolución fatal del lesionado, debido, entre otros, a la ausencia de los elementos clínicos necesarios a partir de la revisión documental realizada.
Al presentar el análisis de las regiones corporales más afectadas, al recibir la víctima las lesiones, se tiene en cuenta, durante la confección del instrumento, la posibilidad de los traumas cerrados o no; lo que justifica la aparición, por ejemplo de lesión en la región torácica y lesión visceral en la región torácica.
Las regiones corporales más afectadas están relacionadas con las lesiones viscerales de las cavidades torácica y abdominal con 7 y 6 casos, respectivamente, representando, entre ámbas, el 37.1% del total de los casos estudiados.
Llama la atención que, independientemente de los medios empleados, las regiones corporales más afectadas resultan las correspondientes a las vísceras torácicas y abdominales. Este comportamiento de la unidad de análisis coincide con el cuadro lesional descrito para estas agresiones en la literatura revisada (Rodríguez Suárez G y colaboradores, 2002), difiriendo en alguna medida del cuadro lesional en ocasión de los hechos de tránsito en que la región craneonencefálica es la más afectada (Mandera M; Wencel T; Bazowski P y Krause J, 2000) (Expósito Tirado JÁ y colaboradores, 2003) (Solomon S, 2005) (Quintanal Cordero N y colaboradores, 2006).
Resultan el encéfalo, seguido del tracto digestivo, el pulmón y el corazón los órganos más afectados, en relación con las regiones y el medio empleado para provocar las agresiones. En el caso de otros órganos, se manifiestan en forma variada, incluyendo lesiones vasculares, musculares y ótras, con menor frecuencia de presentación.
En el caso de los órganos, son más los afectados que el número total de regiones lesionadas; ya que un mismo agente puede provocar daño en más de un órgano de esa región. Los órganos lesionados son de vital importancia para la supervivencia por lo que la atención médica de emergencia y urgencia resultan una necesidad; en tanto muestran la gravedad de la acción contra la integridad corporal de las víctimas.
Atendiendo al tipo de lesión, resultan las hemorragias las lesiones más frecuentes (21 casos). Le siguen en orden de frecuencia las contusiones y las fracturas (5 casos cada una); en su mayoría, relacionadas con el efecto de las armas de fuego y las agresiones con objeto contundente.
Si se toma en consideración la complejidad de las lesiones, atendiendo a la evolución clínica de los que resultan fallecidos, puede apreciarse que son las lesiones únicas las que aparecen con mayor frecuencia (71.4%) en contraposición a los resultados obtenidos en estudios similares realizados (Más García C, 1998) (Ferrer Marrero D y colaboradores, 2001) en el Instituto de Medicina Legal en fallecidos debido a accidentes de tránsito en los que predominan las lesiones múltiples; lo que guarda relación con el tipo de agente y los mecanismos de producción de las lesiones en ellos. Las lesiones múltiples sólo representan el 25.7%, mayormente vinculadas a las agresiones por arma blanca (27.3%); llamando la atención que en un caso no es posible precisar, tras la revisión documental realizada, el medio empleado.
Al tomar en cuenta el análisis del cuadro lesivo, pero desde los resultados de la necropsia medicolegal, puede apreciarse que son las lesiones viscerales en las regiones torácica y abdominal las que predominan, con 9 y 7 casos, respectivamente, representando, entre ámbas, el 45.7% del total de los casos estudiados, seguidas de la región craneoencefálica la de mayor frecuencia de presentación (14.3% del total de fallecidos); coincidencia, en esta unidad de análisis, con las estadísticas de mortalidad general por estas causas del Instituto de Medicina Legal; en forma similar al comportamiento de la valoración clínicaevidenciada durante la revisión de la documentación clínica.
Sólo 3 casos (2 por arma blanca y 1 por agente contundente) presentan combinación de regiones lesionadas; los dos debido a la agresión por arma blanca combinan la región torácica, uno con la abdominal y otro con los miembros, respectivamente. En el caso del fallecido por traumatismo con agente contundente la combinación se produce de una lesión a nivel craneoencefálico con una a nivel de la región abdominal.
En el caso de los órganos más afectados, éstos resultan más que el número total de regiones lesionadas; ya que un mismo agente puede provocar daño en más de un órgano de igual región.
El mayor número de lesiones se encuentran en el encéfalo (8 casos), seguido del tracto digestivo (5 casos) en la región abdominal y el corazón y el pulmón en la región torácica (4 casos respectivamente) En el caso de otros órganos (17 casos del total), se manifiestan en forma variada y a través de diferentes medios, incluyendo lesiones vasculares, musculares y ótras, con menor frecuencia de presentación.
Se insiste, al observar los órganos más lesionados, en la necesidad de la atención médica de emergencia y urgencia; en tanto hace manifiesta la gravedad de la acción contra la integridad corporal de las víctimas.
Atendiendo al tipo de lesión, son las hemorragias las lesiones más frecuentes (26 casos) y aún más en su relación con el resultado de las agresiones por arma blanca (19 de 22 casos). Le siguen en orden de frecuencia las contusiones y las fracturas (5 y 6 casos respectivamente); en su mayoría, relacionadas con el medio empleado al provocar las lesiones.
Si se toma en consideración la complejidad de las lesiones, atendiendo a los resultados de la necropsia, puede apreciarse que son las lesiones únicas las que aparecen con mayor frecuencia (62.9%) en contraposición a los resultados obtenidos en estudios similares realizados (Más García C,1998) (Ferrer Marrero D, 2001) en el Instituto de Medicina Legal en fallecidos debido a accidentes de tránsito en los que predominan las lesiones múltiples; esta variación se explica por el tipo de agente y los mecanismos de producción de las lesiones en ellos. Las lesiones múltiples sólo representan el 31.4%; llamando la atención que en un caso no es posible precisar, tras la realización de la necropsia, el medio empleado; aunque se presume que se haya empleado, como agente lesivo, un agente contundente.
Presentación del resultado del análisis comparativo entre las variables relacionadas con la atención hospitalaria y los resultados de la necropsia medicolegal.-
Una vez concluido el procesamiento de los resultados disponibles a partir de los datos obtenidos, se procede al análisis comparativo entre los elementos provenientes del diagnóstico clínico y de los obtenidos a partir de la realización de la necropsia medicolegal que se han presentado con anterioridad.
Atendiendo a las regiones corporales lesionadas según el medio empleado, a través de la comparación entre los resultados clínicos y de necropsia, se observan (Cuadro No. 20) (Figura No. 6) variaciones en los diagnósticos de las lesiones abiertas en las regiones torácica y abdominal y en la combinación de regiones (más de una lesionada); resultando que en el caso de las vísceras de la región torácica se mantiene el número total de lesiones (8), pero todas son dependientes de la agresión por arma blanca y no como se interpreta clínicamente en que se considera afectada en 7 casos por dicho agente y en 1 por arma de fuego; revelando un error diagnóstico, ya que se deja de diagnosticar una lesión en dicha región por el arma blanca. Durante el ingreso hospitalario se diagnostica una lesión debida al efecto de proyectil de arma de fuego que no se comprueba en la necropsia; no es posible afirmar que este elemento se constituya en un riesgo para la vida del paciente, pero sí se trata de un error diagnóstico.
En el caso de las vísceras de la región abdominal, igualmente, se revelan discrepancias diagnósticas; ya que, aunque también se mantiene el número global de casos (8); se deja de diagnosticar una lesión por arma blanca, en tanto se diagnostica, en esa región, una lesión por agente contundente que no es confirmada durante la realización de la necropsia medicolegal.
Otra diferencia se encuentra en las lesiones que afectan más de una región, donde dejan de diagnosticarse, desde el punto de vista clínico, dos casos, una lesión por arma de fuego y otra lesión por agente contundente; en el caso de otras regiones, se diagnostican durante el ingreso hospitalario 2 casos de lesiones por arma blanca que no cuentan con comprobación necrópsica.
Por supuesto, desaparece con la realización de la necropsia el caso que, desde el punto de vista clínico, se registra como ignorado y que corresponde a un trauma cerrado abdominal.
Sólo 3 casos (2 por arma blanca y 1 por agente contundente) presentan combinación de regiones lesionadas; los dos debido a la agresión por arma blanca combinan la región torácica, uno con la abdominal y otro con los miembros, respectivamente. En el caso del fallecido por traumatismo con agente contundente la combinación se produce de una lesión a nivel craneoencefálico con una a nivel de la región abdominal.
Las regiones torácica y abdominal y la combinación de regiones (que las incluyen) presentan los mayores errores diagnósticos en la totalidad de la muestra estudiada; la autora no encuentra reporte similar en la literatura consultada por lo que no es posible comparar este resultado con ella.
Se realiza un análisis comparativo de los órganos afectados con mayor frecuencia, (Cuadro No. 21) (Figura No. 7) atendiendo a los medios más empleados; apreciándose que el órgano más afectado es el tracto digestivo en arma blanca con 5 casos, todos diagnosticados también clínicamente; y el pulmón y el corazón, con 4 casos respectivamente, igualmente en el arma blanca, existiendo también coincidencia diagnóstica. La elevada frecuencia de la lesión del encéfalo se corresponde con el empleo del arma de fuego y del agente contundente como agentes lesivos.
Las discrepancias diagnósticas se hacen manifiestas en otros órganos, fundamentalmente en las lesiones de vasos arteriales, habiéndose dejado de diagnosticar 3 casos en que el agente empleado es el arma blanca. Una lesión hepática no es diagnosticada por los médicos de asistencia, resultando el mismo caso (ya comentado) en que no se hace la intervención quirúrgica. Es evidente que estos errores diagnósticos (Cuadros No. 20 y No. 21) deben tenerse en cuenta en la práctica médica porque pueden significar la muerte o la limitación del lesionado para su reincorporación a la sociedad, además de las restantes consecuencias que se han enumerado durante la realización del trabajo.
En el Cuadro No. 22 (Figura No. 8) se manifiesta la comparación entre la variedad de lesión y el medio empleado para provocarla a partir de los diagnósticos clínicos y de necropsia, siendo comentable que es en esta comparación donde se registra un mayor número de discrepancias entre los diagnósticos; ya que sólo hay coincidencias en los diagnósticos de las contusiones y las rupturas viscerales; las primeras en su relación con los traumatismos craneoencefálicos ya por agente contundente o por arma de fuego cuyas manifestaciones son características.
Lamentablemente no ocurre igual en el caso de las fracturas y aún peor, en el caso de las hemorragias donde es más manifiesta la diferencia (-5 casos dejados de diagnosticar clínicamente) y que pudieran determinar un cambio en la evolución del lesionado de haberse diagnosticado.
El análisis comparativo del diagnóstico de la complejidad de la lesión (número de lesiones) en relación con el agente lesivo empleado (Cuadro No. 23), desde ambos puntos de vista, clínico y de necropsia, refleja que el mayor error diagnóstico está en los casos con 2 ó más localizaciones con una diferencia de 2 casos, siendo las lesiones viscerales abdominales las 2 omitidas en los diagnósticos clínicos; 1 caso en que se desconoce la localización desde el punto de vista médico (presuntamente por agente contundente) y el otro 1 caso que se interpreta como lesión única y resulta múltiple (herida por arma blanca).
Ocurre la omisión diagnóstica sobre todo cuando hay lesiones en varias localizaciones de lesiones, al igual que se reporta en el trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Medicina Legal de la Dra. Más García y en la investigación que sobre el tema realiza posteriormente la Dra. Ferrer Marrero y colaboradores.
En su relación con el medio empleado, las lesiones únicas son de mayor frecuencia relativa en los casos de agresión con agente contundente, tanto desde el punto de vista del diagnóstico durante la asistencia hospitalaria como el de necropsia a pesar de las discrepancias diagnósticas que significan valores de 83.3% y 66.6%, respectivamente; seguidas de las agresiones con arma blanca en que a pesar de su elevada frecuencia, experimentan un discreto decrecimiento en la relación asistencia/necropsia (72.7% y 68.2%, respectivamente). Las lesiones múltiples sólo representan el 25.7% y el 31.4% según se trate del diagnóstico médico o de necropsia, mayormente vinculadas a las agresiones por arma blanca (27.3% y 31.8%); llamando la atención que en un caso no es posible precisar, tras la revisión documental realizada, el medio empleado.
Las causas directas de muerte más frecuentes, según los diagnósticos de la necropsia medicolegal, resultan el shock hipovolémico, con 17 casos, seguido de la lesión de centros nerviosos superiores en un 20%; explicado, entre otros, por los agentes vulnerantes más empleados (las armas blancas para el shock hipovolémico y las armas de fuego y los agentes contundentes para la lesión de centros nerviosos superiores).
Dados los elementos de región y órgano lesionados que aparecen en el desarrollo del trabajo, es comprensible que en el 48.6% de los casos la causa directa de muerte corresponda a aquélla vinculada a la hipovolemia por pérdida hemática, en su relación con las heridas y lesiones viscerales provocadas por el arma blanca, como agente causal.
Estas complicaciones pueden ser explicadas por las consecuencias derivadas de la acción de los agentes empleados sobre el organismo y también por el fallecimiento temprano de las víctimas (las primeras 24 horas), que implica que sean menos frecuentes las llamadas complicaciones tardías de los lesionados, habitualmente relacionadas con estadias prolongadas. En “Otras” se incluyen causas como el daño múltiple de órganos, el shock medular, la lesión de órgano vital y la insuficiencia respiratoria aguda.
Al establecerse una relación binaria de acuerdo y desacuerdo, a través de un análisis literal de la entidad enunciada en los documentos revisados (Cuadro No. 25), se encuentra coincidencia diagnóstica en relación con las causas directa de muerte en 18 casos (54.3%), incrementándose a 27 (77.3%) después del análisis de los criterios emitidos a través de una valoración médica del pensamiento diagnóstico reflejado, diferencia que se explica por el poco empleo por parte de los médicos de asistencia del Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte, al igual que se reporta en estudios similares dirigidos y realizados por Ferrer Marrero. En el 100% de los casos los médicos de asistencia reflejan un criterio al respecto, lo que permite evaluar este resultado como un dato favorable en relación con estudios anteriores.
Del total de los 30 casos complicados(Cuadro No. 26) (Cuadro No. 27 y Figura No. 9), en el 16.7% sólo se diagnostica la complicación por la necropsia, en tanto en24el diagnóstico se realiza por los médicos de asistencia y se corrobora en la necropsia para un 80%; llamando la atención que en igual proporción no se encuentra la solución de la complicación ya que en el 96.7% se hace ésta manifiesta en la necropsia, haya sido o no diagnosticada clínicamente, indicando que no ha tenido solución a pesar de su diagnóstico y la terapéutica impuesta.
Al establecer una relación (Cuadro No. 28) entre el tiempo de supervivencia, la complejidad de la lesión y las complicaciones presentadas en cada caso, se puede observar que en el mayor número se trata de muerte temprana y, en la subdivisión que se realiza por la importancia que dentro de este grupo tienen las primeras 24 horas, se aprecia que de los 20 casos fallecidos entre 1 y 24 horas, 15 se corresponden con traumas simples y 5 con cuadros polilesionales. Del total de casos con esa estadia hospitalaria, se complican 17 (13 con trauma simple y 4 multilesionados).
Es elevada la frecuencia relativa de complicaciones en la muestra estudiada, independientemente de la estadia hospitalaria, lo que se explica por las características de las lesiones producidas en correspondencia con los medios empleados.
Llama la atención, además, que en las 9 muertes tardías ocurridas, se presentan complicaciones, independientemente del cuadro lesional, corroborándose que la aparición de la complicación aumenta en proporción al tiempo de supervivencia hospitalaria.
Por las exigencias de la aplicación de la metodología de TRISS que incluye la determinación del Injury Severity Score (ISS) y el Trauma Score (TS), sólo se puede aplicar ésta en 29 de los 35 casos que constituyen la muestra, ya que no se encuentran los elementos requeridos en el total de las historias clínicas revisadas; aspecto señalado (Crespo Alonso S y colaboradores, se ignora año) como dificultad por otros autores; no sólo porque no se encuentren los valores pronósticos en el documento sino también porque, en ocasiones, no se puede obtener el dato primario para calcularlo al momento de realizar la auditoría a partir de la historia clínica, lo que significa que esos datos no han sido precisados y la valoración pronóstica del lesionado, según se ha revisado en el trabajo, no se ha realizado.
De los 29 casos en que se puede obtener o reconstruir el dato (Cuadro No. 29) 21 tienen una probabilidad de supervivencia superior al 50% y 8 de ellos, la poseen por encima del 90%. Realizado un análisis integral de cada uno de los 29 casos en que se aplica la metodología de TRISS y teniendo en cuenta, además, el tiempo de evolución en relación con el ingreso hospitalario, la valoración de las complicaciones diagnosticadas, el agente empleado, el tipo de lesionado y la causa directa de la muerte por necropsia, calificando la lesión mortal según el resultado de la necropsia; se obtiene como resultado (Cuadro No. 30) que los 8 fallecidos con baja probabilidad de supervivencia (menos del 50%) se corresponden con aquellos cuyas lesiones son evaluadas por la autora como mortales por necesidad y por concurrencia de lesiones.
De los 21 lesionados que, según la metodología empleada, deben haber sobrevivido, 16 fallecen víctimas de las complicaciones sufridas; 2 casos en que la muerte ocurre por llegada tardía a la unidad asistencial con Centro de Trauma a partir de los datos disponibles en la documentación revisada y en3 casos la autora no encuentra explicación, por esta vía, para el resultado fatal; estos son casos en que debe profundizarse, en la búsqueda de errores u otros elementos que expliquen la evolución fatal, por parte de las Comisiones de Análisis de la Mortalidad a nivel hospitalario.
Los resultados obtenidos a partir de la metodología empleada, partiendo de la auditoría de historias clínicas y de necropsias, permiten afirmar que la hipótesis planteada de que se producen muertes por homicidio, en Ciudad de la Habana, a partir la atención hospitalaria a lesionados con una interrupción del curso natural de la lesión hacia la recuperación, convirtiéndose en muertes no necesarias. Estos resultados avalan la posibilidad de retroalimentar al Sistema Nacional de Salud, a través del empleo de los índices pronósticos, con la realización de auditorías no sólo de las historias clínicas sino complementándolas con la información que provee la necropsia; en este caso, la necropsia medicolegal.
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1.- A partir de los elementos clínicos obtenidos, el cuadro lesional aporta que, en la muestra estudiada, predominan las lesiones únicas y que las regiones corporales más afectadas según medio empleado son las lesiones del pulmón y del corazón en la cavidad torácica y las del tracto gastrointestinal en la cavidad abdominal en el caso de las agresiones con arma blanca; y la región craneoencefálica con lesión del encéfalo debido al efecto de los traumatismos con objeto contundente y de las armas de fuego.
2.- Losingresos y egresos han ocurrido, fundamentalmente, en centros hospitalarios, los fines de semana, tras hechos en que se han producido lesiones de envergadura y con estadias inferiores a las 24 horas, pues el mayor número de fallecimientos corresponde a muertes tempranas; en particular las ocurridas entre 1 y 24 horas, con amplio predominio de las lesiones simples y un reducido número de cuadros polilesionales; en similar proporción sufren complicaciones, en su relación con el agente empleado; aunque no todas signifiquen, directamente la muerte. En las 9 muertes tardías ocurridas, se presentan complicaciones, independientemente del cuadro lesivo, corroborándose que la aparición de la complicación aumenta en proporción al tiempo de supervivencia hospitalaria.
3.- El 100% de las víctimas de lesiones que ingresa a las estadísticas de mortalidad por homicidio, según los procedimientos empleados para la confección del trabajo, recibe tratamiento médico y el 88.6% lo recibe quirúrgico, lo que guarda relación con el cuadro lesivo y el medio empleado para provocar las lesiones; ello se evidencia al constatar que la intervención, más frecuentemente realizada, es la laparotomía exploradora dada la frecuencia de lesiones viscerales abdominales, seguida de las intervenciones combinadas debido a la elevada frecuencia del arma blanca en su producción. La realización de craniectomía está en relación con las lesiones craneoencefálicas descritas para la mayor parte de los casos de agresión con objeto contundente y los efectos de los proyectiles de arma de fuego. Siete de los fallecidos necesitan reintervención quirúrgica, lo que es relacionable con las complicaciones.
4.- A pesar de que no resulta posible la total valoración propuesta del acierto diagnóstico y terapéutico en los casos estudiados; es destacable que, atendiendo a las regiones corporales lesionadas según el medio empleado, existen variaciones por exceso y omisión en los diagnósticos, en vida, de las lesiones abiertas en las regiones torácica y abdominal y en la combinación de regiones (más de una lesionada); al igual que en el análisis del diagnóstico de la complejidad de la lesión en relación con el agente lesivo empleado, que presenta el mayor error diagnóstico, por omisión, en los casos con 2 ó más localizaciones, al igual que en otros estudios.
5.- De los29 fallecidos en que se estima el tiempo de supervivencia en su relación integral con la calificación de la lesión mortal, a partir de los datos de la necropsia, 8 tienen una probabilidad de supervivencia por debajo del 50%, correspondiéndose con aquéllos cuyas lesiones son evaluadas por la autora como mortales por necesidad y por concurrencia de lesiones; en tanto 21 son casos en que puede lograrse alguna reducción de la mortalidad, ya que 16 fallecen víctimas de las complicaciones, 2 lo hacen por llegada tardía a la unidad asistencial con Centro de Trauma y 3 en que la autora no encuentra explicación, con los elementos disponibles, para el resultado fatal.
6.- La notable ausencia de información sobre los antecedentes patológicos; la existencia de errores diagnósticos durante las comparaciones de regiones, órganos y complejidad así como de las complicaciones y; el hecho de no encontrarse en las historias clínicas, previo al tratamiento, las escalas pronósticas o los elementos en que éstas se sustentan se consideran con una influencia negativa de la atención hospitalaria sobre la evolución de las víctimas de lesiones heteroagresivas, que ingresan a las estadísticas de mortalidad por homicidio en el Instituto de Medicina Legal en el período estudiado; indicando una vez más que el acercamiento a las medidas iniciales de clasificación y atención, la reducción de las fuentes de complicación y la certeza de que la identificación de los órganos lesionados y su complejidad en esta variedad de hechos son de vital importancia para la supervivencia, deben incidir favorablemente en el resultado final.
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- JORGE GONZALEZ FERNANDEZ - ESPAÑA (04/11/2009 10:23:59)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (Autor) (06/11/2009 3:05:03)
- Carolina Luque - ARGENTINA (08/11/2009 1:23:06)
- Manuel López Alcaraz - ESPAÑA (09/11/2009 21:16:19)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (Autor) (11/11/2009 4:46:22)
- yosmar perez gonzalez - ESPAÑA (12/11/2009 17:12:41)
- Myriam Sanchez Segura - ARGENTINA (13/11/2009 5:08:49)
- Luis Enrique Rendon Solorzano - VENEZUELA (13/11/2009 16:21:22)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (Autor) (15/11/2009 16:54:53)
- María de la Luz Plaza Pérez - ESPAÑA (16/11/2009 17:33:04)
- FELIX SANCHEZ UGENA - ESPAÑA (17/11/2009 13:12:02)
- Ana María García Blanco - ESPAÑA (18/11/2009 18:18:59)
- Elisa Montalvo Vidal - CUBA (18/11/2009 20:14:11)
- Daisy Ferrer Marrero - CUBA (Autor) (18/11/2009 20:59:58)
- Urko Alonso - ESPAÑA (19/11/2009 10:20:01)
- MARIA JOSÉ MERINO ZAMORA - ESPAÑA (20/11/2009 12:12:53)
- Liza Maria Argueta Ruano - ESPAÑA (23/11/2009 18:13:58)
- Liza Maria Argueta Ruano - ESPAÑA (23/11/2009 18:14:03)
- Mª Pilar Guillen Navarro - ESPAÑA (23/11/2009 23:59:34)
- beatriz moreno grijalba - ESPAÑA (24/11/2009 9:57:26)
- Mercedes García Ortega - CUBA (24/11/2009 19:34:42)
- NOÉ ORTEGA QUIJANO - ESPAÑA (27/11/2009 16:52:35)
- Mª PILAR DIAZ GARCIA - ESPAÑA (29/11/2009 14:31:29)
- pablo castanedo arzuaga - ESPAÑA (29/11/2009 22:29:10)
- Carmen María Rosales Urquiza - CUBA (30/11/2009 17:32:49)
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