Características Clínicas, Hallazgos Endoscopicos y Patológicos de los pacientes sometidos a un programa de detección temprana del Cáncer Gástrico en Bucaramanga, Santander - Colombia

Julio Alexander Díaz-Pérez^[1], Carlos Alberto García Ramírez^[1], Ernesto Garcia Ayala^[1], Luís Alejandro Rivero Rendon^[1], Javier Mauricio Olarte Villamizar^[1], Paola Aranda Valderrama^[1]
(1) Grupo de Investigación en Patología Estructural, Funcional y Clínica de la Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Fundación para el Avance de la Anatomía Patológica, Citología y Clínica Molecular – FAPCIM – Bucaramanga, Colombia. COLOMBIA

Justificación. El cáncer gástrico es una de las neoplasias mas prevalentes, en Colombia esta enfermedad es la principal causa de muerte por cáncer, su diagnostico temprano es difícil, por esto se ha impuesto como método de detección temprano, la evaluación endoscopica e histopatológica del estomago. Objetivo. Describir las características clínicas, endoscopicas y patológicas de los pacientes sometidos al programa de detección temprana del cáncer gástrico en la Liga Santandereana de Lucha Contra el Cáncer durante los años 2004 y 2005. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio observacional retrospectivo. Con una población que corresponde a las personas evaluadas para cáncer gástrico en la Liga Santandereana de Lucha Contra el Cáncer, se interrogaron diferentes variables sociodemográficas, clínicas, del examen físico además de hallazgos endoscopicos y patológicos. Resultados. Se estudiaron 155 pacientes, 103 hombres (66.5%), con edades entre 15 y 93, y media de 45.43±14.15 años. Los principales síntomas referidos fueron epigastralgia 63.4%, pirosis 55.5%, regurgitación 26.5%, perdida de peso 26.5%, meteorismo 18% y nauseas 16%; los antecedentes mas frecuentes fueron los toxicológicos 25.5%, el consumo masivo de maíz 11.6%, poseer grupo sanguíneo A + 58% y tener antecedente de cáncer en la familia de primer grado 21.3%; el único signo encontrado fue el de masa abdominal en el 0.6%; en la endoscopia se hallo gastritis en el 67.72%, hernia hiatal en el 2.58%, Ulcera gastrica en el 1.93% y esofagitis en el 1.29%; por ultimo los hallazgos patológicos mas frecuentes fueron gastritis crónica 31.61%, gastritis crónica folicular 16.77%, ulcera peptica 1.29%, ulcera peptica folicular 1.29%, y adenocarcinoma 1.29%. Conclusiones. Los programas de detección temprana del cáncer gástrico permiten el reconocimiento de múltiples alteraciones del sistema gastrointestinal superior, entre ellas diversas lesiones neoplásicas y preneoplasicas; en la población estudiada los pacientes poseían sintomatología y/o antecedentes sugestivos de lesiones gastrointestinales.

Introducción    

Las enfermedades del sistema gastrointestinal superior de las cuales hace parte la gastritis, la ulcera peptica, el reflujogastroesofagico y el cáncer, son una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el mundo (1,2,3). La ultima de estas lesiones, el cáncer gástrico, es una de las neoplasias mas prevalentes, aportando el 9.9% de todos los casos de cáncer, y es la segunda causa de muerte a nivel global con 650.000 muertes al año, luego del cáncer de pulmón (3,4), además es la principal causa de muerte en muchos países (5). Su incidencia varía en los diferentes países del mundo, Costa Rica y Japón ocupan el primer y el segundo lugar entre las más altas tasas de muerte con el 77.5 y el 50.5/100.000 personas-año respectivamente (6,7), aunque Japón, un país desarrollado, ocupa el segundo lugar, en los países en desarrollo ocurre el 60% de estas neoplasias (7). En Colombia, esta enfermedad, es la principal causa de muerte por cáncer, afectando a 36/100.000 personas-año y causando 27.6 muertes/100.000 personas-año (8). Su diagnostico temprano es difícil y muchas veces solo se consigue en estadios avanzados (9). Es por esto que se ha impuesto como método de detección precoz del cáncer gástrico la evaluación del estomago por endoscopia e histopatológia de muestras obtenidas por biopsia (10,11,12,13), ya que la endoscopia es conocida como el método mas sensible y especifico para el diagnostico de esta enfermedad, porque permite una distinción de las características macroscopicas de las lesiones que afectan el estomago (11,13), y la evaluación histopatológica de la biopsia permite determinar la naturaleza neoplásica de la lesión, estudiar las lesiones preneoplasicas y establecer el diagnostico de infección con Helicobacter Pylori (14,15), lo cual es fundamental en el manejo (15), ya que el tratamiento de las lesiones neoplásicas precoces y las preneoplasicas permiten mejores desenlaces (14), además el H. Pylori juega un rol muy relevante en la etiología del 95% de las ulceras duodenales, el 70% de las ulceras gástricas y en la cadena de eventos que conducen al cáncer gástrico (14,15). Es así como, esta estrategia ha disminuido la mortalidad global, y ha aumentado el diagnostico de estadios tempranos, mejorando así también el pronostico, facilitando el tratamiento, y disminuyendo los costos en salud ya que ha disminuido el numero de años de vida saludable perdidos, en conjunto con los altos costos que esta enfermedad trae en el tratamiento de estados avanzados (10,11,12,13). A pesar de lo anterior, esta metodología no se ha implementado oficialmente en Colombia (16), ha continuación se describirán las características clínicas y patológicas de los pacientes evaluados para de detección temprana del cáncer gástrico en la Liga Santandereana de Lucha Contra el Cáncer durante los años 2004 y 2005.

MATERIALES Y MÉTODOS    

Diseño

Se realizó un estudio observacional retrospectivo. Con una población que corresponde a las personas evaluadas para la detección temprana de cáncer gástrico en la Liga Santandereana de Lucha Contra el Cáncer. Se estableció como criterio de inclusión: pacientes quienes participaron en el programa de evaluación del cáncer gástrico durante enero de 2004 a diciembre de 2005. Y como criterio de exclusión: pacientes sin seguimiento en la institución. El proceso de búsqueda de la información se inició con la revisión de las historias clínicas e informes de patología. Se recogió la información utilizando un formato diseñado para este objetivo. Las variables interrogadas se dividieron en 4 secciones que correspondían a: Sociodemográficas edad y sexo; Características Clínicas presencia o no de epigastralgia, pirosis, regurgitación,  perdida de peso, meteorismo, nauseas, emesis, distensión, melenas, acides, dolor abdominal, hematemesis, disfagia, estreñimiento, diarrea y anorexia al momento de la evaluacion; Antecedentes toxicológicos (entre los que se agruparon alcoholismo, tabaquismo y farmacodependencia), consumo diario de maíz, quirúrgicos, consumo diario de carnes rojas, infección por H pylori, Hiper Tensión Arterial (HTA), hepatoparias, traumas, ulcera peptica, hernia hiatal, reflujo gastroesgofagico, asma, diabetes, enfermedad diverticular, estreñimiento, exposición a radiaciones, reflujo biliar, trasfusiones, grupo sanguíneo, Antecedente familiar de cáncer en la familia de primer y de segundo grado de consanguinidad; Examen físico en el cual se evaluó la presencia o no de masa abdominal, adenopatías, ascitis, cambios en mucosas y signo de la hermana Maria José; los Hallazgos endoscopicos fueron clasificados según The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)  (13); Hallazgos patológicos fueron clasificados según los sistemas de Sydney para Gastritis (17) y Organización mundial de la Salud (OMS) para lesiones neoplásicas (18).

Análisis

El análisis estadístico se realizo con el programa Epi Info™ (CDC USA) (19), para las variables nominales se establecieron medidas de proporción o porcentaje y razón, y para las variables de tipo numérico se establecieron medidas de tendencia central y dispersión.

Consideraciones éticas

En cuanto a las consideraciones éticas, la presente investigación fue realizada acorde con las disposiciones legales vigentes nacionales (Constitución política nacional de 1991 y las normas para la investigación en salud decreto 008430 de 1993), e internacionales (Declaración de Helsinki); Recibió autorización de las directivas de la institución donde se realizo el estudio. Para los efectos de riesgo se ha catalogado como una investigación sin riesgo; se garantizó la confidencialidad de los datos recolectados.

RESULTADOS    

Características Sociodemográficas

Se estudiaron 155 pacientes, con una razón masculino femenino alrededor de 2:1 (103 hombres 66.5% y 52 mujeres 33.5%), la edad de los pacientes se encontró entre los 15 y los 93 años, con una edad media de 45.43±14.15 años y una mediana de 43 años (Ver Figura 1).

Características Clínicas y Patológicas

Los síntomas referidos se muestran en la tabla 1, los antecedentes patológicos y familiares en la tabla 2, los signos encontrados en el examen físico en la tabla 3, los hallazgos endoscopicos son mostrados en la tabla 4 y los hallazgos patológicos en la tabla 5.

Tabla 1. Síntomas referidos por los pacientes evaluados para cáncer gástrico.

Síntoma	Frecuencia	Porcentaje (%)
Epigastralgia	98	63.2
Pirosis	86	55.5
Regurgitación	41	26.5
Perdida inexplicable de Peso de mas de 5 Kg	41	26.5
Meteorismo	28	18
Nauseas	24	16
Emesis	23	14.8
Distensión	22	14.66
Melenas	13	8.38
Acides	13	8.38
Dolor Abdominal	12	7.7
Hematemesis	8	5.2
Disfagia	4	2.58
Estreñimiento	4	2.58
Diarrea	2	1.3
Anorexia	2	1.3

Tabla 2. Antecedentes referidos por los pacientes evaluados para cáncer gástrico.

Antecedente		Frecuencia	Porcentaje (%)
Toxicológicos		38	25.5
Consumo diario de Maíz		18	11.6
Quirúrgicos		18	11.6
Consumo diario de Carnes Rojas		14	9
Infección por H pilory		9	5.8
HTA		6	3.9
Hepatopatias		2	1.3
Traumas		2	1.3
Ulcera Peptica		2	1.3
Hernia hiatal		1	0.6
Reflujo Gastroesofagico		1	0.6
Asma		1	0.6
Diabetes		1	0.6
Enfermedad Diverticular		1	0.6
Estreñimiento		1	0.6
Radiaciones		0	0
Reflujo Biliar		0	0
Transfucionales		0	0
Grupo Sanguíneo	A +	90	58.06
	A  -	12	7.74
	B +	0	0
	B  -	7	4.51
	O +	3	1.93
	O  -	40	25.8
	AB +	0	0
	AB -	3	1.93
Familia de primer grado Con cáncer		33	21.3
Familiar de Segundo Grado Con cáncer		5	3.2

Tabla 3. Signos encontrados en los pacientes evaluados para cáncer gástrico.

Signos	Frecuencia	Porcentaje (%)
Masa Abdominal	1	0.6
Adenopatías	0	0
Ascitis	0	0
Mucosas	0	0
Signó de Hermana Maria	0	0

Tabla 4. Hallazgos endoscopicos en los pacientes evaluados para cáncer gástrico.

Hallazgos endoscopicos	Frecuencia	Porcentaje (%)
Gastritis	105	67.72
Hernia Hiatal	4	2.58
Ulcera Gástrica	3	1.93
Esofagitis	2	1.29
Esófago de Barret	1	0.64
Varices Esofágicas	1	0.64

Tabla 5. Hallazgos Patológicos en los pacientes evaluados para cáncer gástrico.

Hallazgo Patológico	Frecuencia	Porcentaje (%)
Gastritis Crónica	49	31.61
Gastritis Crónica Folicular	26	16.77
Ulcera Peptica	2	1.29
Ulcera Peptica Folicular	2	1.29
Adenocarcinoma	2	1.29
Pólipo Neoplásico	1	0.64

Figura 1. - Distribución de edad de los pacientes evaluados para cáncer gástrico.

DISCUSIÓN    

En Colombia a pesar de que esta enfermedad es el tumor maligno que causa mayor mortalidad (6,8), no existe una política oficial para su control y prevención (16). Las cifras de mortalidad por esta lesión se encuentran en aumento, al igual que su presentación (20). Los programas de detección precoz en nuestro país se realizan gracias a la labor de entidades no gubernamentales como la Liga de Lucha Contra el Cáncer, que ha permitido el diagnostico de numerosas lesiones preneoplasicas y cancerosas. Es por tanto que el conocimiento de las características de la población tamizada para cáncer gástrico es relevante para poder así enunciar políticas de prevención, diagnostico y tratamiento adecuadas.

Las estrategias para la realización de la detección temprana han sido enunciadas por diferentes grupos a nivel global, con variaciones de acuerdo al área geográfica, la incidencia y las particularidades propias de cada región (10,11,13,21,22,23,24,25,26,27); en general se acepta que la búsqueda de lesiones neoplásicas gástricas se debe realizar en pacientes sintomáticos o con factores de riesgo conocidos para el desarrollo de esta enfermedad (10,22,23,24,27); sin embargo, existe diferencia en cuanto a la edad de inicio de esta evaluación, es así como para la ASGE la edad ideal es de 45 años (22), la Asia Pacific Working Party Functional Dispepsia recomienda su inicio a la edad de 35 años (23) y en Chile se recomienda que su utilización se inicie a los 40 años (24), esta variabilidad es debida a las diferencias en la incidencia de presentación de la enfermedad, que son en general bajas en Estados Unidos (10/100.000 personas-año), altas en los países asiáticos (50/100.000 personas-año) y medias en Chile (34/100.000 personas-año), Colombia posee una tasa de incidencia similar a la de Chile (36//100.000 personas-año), por lo cual el protocolo mas acorde puede ser el inicio a los 40 años (3,,522,23,24). Todo lo anterior es debido a la baja costo efectividad de realizar esta evaluación en pacientes jóvenes, asintomaticos y sin factores de riesgo (26,27). La población de este estudio tuvo características idóneas para la aplicación de un programa de detección temprana de lesiones neoplásicas gástricas, ya que la edad media de los pacientes fue superior a 40 años, y la totalidad poseían algún síntoma o antecedente que sugiriera enfermedad gastrointestinal superior.

La historia natural del cáncer gástrico ha sido ampliamente estudiada (28), y se han determinado numerosas lesiones preneoplasicas y factores de riesgo además de una cadena de eventos, que incluyen gastritis crónica, atrofia, metaplasia intestinal y displasia, que llevan a la proliferación maligna, postulado inicialmente por Pelayo Correa (29,30,31) y confirmado por numerosos estudios (32,33,34,35). El Helicobacter Pylori, un bacilo gram negativo que se encuentra adaptado para vivir en el estomago humano, esta implicado con el desarrollo de estas condiciones, que terminan con el desarrollo de cáncer gástrico (36), lo cual es debido a que la inflamación producida por este microorganismo incrementa la proliferación celular, el riesgo de daño del ADN y la producción de especimenes reactivas de oxigeno (14,29,33,34), esto conlleva a cambios significativos en el diagnostico y en la estrategia terapéutica (29). Por lo anterior, es de gran importancia conocer la presencia y la persistencia, así como la resistencia al tratamiento de esta bacteria, lamentablemente debido a los bajos recursos con los que se opera en nuestro país la realización de tinciones histoquímica especiales que permitieran el diagnostico como Giemsa, Diff Quik o Steiner, no pueden ser realizadas, por lo cual se determina la presencia de Helicobacter Pylori con HE.

Desde el punto de vista de la sintomatología existe consenso de que las lesiones preneoplasicas y neoplásicas cursan con periodos sintomáticos y asintomáticos (17,21,22).  Los síntomas mas frecuentemente encontrados en estos pacientes corresponden a epigastralgia, pirosis y regurgitación, los cuales son reconocidos en grupo como disfagia e indican lesiones a nivel gástrico (22), dichos síntomas son informados con frecuencias superiores al 90% en los diferentes estudios (22,23,24); otros síntomas también encontrados con frecuencia en este estudio como perdida de peso, nauseas y emesis,  igual apuntan hacía lesiones de comportamiento maligno (12,22,24), al igual los antecedentes mas frecuentemente encontrados toxicológicos, consumo masivo de maíz, poseer grupo sanguíneo A y tener antecedente de cáncer en la familia de primer grado han sido ampliamente relacionados con el cáncer gástrico (11,28,30,35); por tanto, afirmamos que la población estudiada es la adecuada para la utilización de este tipo de tamizaje si seguimos las políticas enunciadas por los diferentes grupos que buscan un control de esta enfermedad (22,23,24), ya que la totalidad de participantes tenían algún antecedente o factor indicador de riesgo para cáncer gástrico.

La endoscopia/biopsia es el método estándar en el diagnostico de cáncer gástrico (13,21); sin embargo, el acceso abierto de la población a este examen a nivel global es escaso (24,37), aun en países desarrollados (37,38,39), llegando a niveles preocupantes en países en vía de desarrollo con altas tasas de mortalidad como Colombia (36). Este examen consiste en la observación de la configuración macroscopica del estomago y la evaluación histopatológica de las biopsias obtenidas en el estudio endoscopico, lo cual permite la captación de lesiones preneoplasicas y neoplásicas tempranas, llevando a un cambio favorable en las tasas de morbilidad y mortalidad, ya que permite detener la historia natural de la enfermedad a través de terapias farmacológicas o quirúrgicas; sin embargo no asegura el paso desapercibido algunas lesiones (22), ya que existen zonas de difícil visualización, como otras que no permiten la toma de muestras adecuadas para el estudio con histopatologia, por los cual se han reportado cifras de falsos positivos alrededor del 20% (24,27).

Los hallazgos endoscopicos más frecuentes fue la presencia de gastritis y ulcera gástrica; lesiones reconocidas como preneoplasicas, sin embargo, no se encontró ninguna lesión maligna con la sola utilización de la endoscopia, lo cual permite enunciar que la sola utilización de este método no permite el reconocimiento completo de las lesiones.

Por último, los hallazgos patológicos mas frecuentes fueron gastritis crónica, gastritis crónica folicular, ulcera peptica, ulcera peptica folicular, y adenocarcinoma; son muy relevantes ya que el rendimiento en la detección de lesiones neoplásicas en nuestra área se encontró en un nivel similar a países con programas de control y prevención establecidos tanto en Latinoamérica (24), como en otras regiones (22,23), este hallazgo es relevante, porque permite inferir que un mejor conocimiento, legislación y cobertura de los programas de detección temprana a nivel nacional, permitiria tener programas buenos como los de Chile donde la captación de lesiones se encuentra entre 0.23 al 1.27% para las malignas y del 11 al 14% para las preneoplasicas (24,38,39), o Venezuela (40), que informan datos similares a los encontrados por esta serie.

La población estudiada por nosotros aunque pequeña (155 pacientes), constituye el total de personas sometidas al programa de detección temprana para esta enfermedad en el área metropolitana de Bucaramanga durante un periodo de 2 años, lo cual sitúa a la población diana en un estimado de un millón de habitantes, permitiendo conocer las características poblacionales y patológicas de las personas estudiadas.

En conclusión, la detección temprana del cáncer gástrico permite el reconocimiento de múltiples alteraciones del sistema gastrointestinal superior, entre ellas diversas lesiones neoplásicas y preneoplasicas; en la población estudiada la mayoría de los pacientes poseían sintomatología y/o antecedentes sugestivos de lesiones gastrointestinales. Por ultimo se debe estimular la continuidad en los programas de detección precoz de lesiones preneoplasicas.

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Comentarios

- Israel Bernal - ESPAÑA  (04/11/2009 10:46:07)

Muy buen trabajo, con una correlación clínico patológica y endoscopica necesaria. Si desean e interesa extender el estudio tienen ustedes muy cerca en San Cristóbal, Venezuela un centro de investigación sobre cáncer gástrico muy completo ya que allí la incidencia de CA gástrico es tan alta que es solo comparable con la incidencia encontrada en Japón. Saludos.

- Ana Leticia Campitelli - ARGENTINA  (09/11/2009 6:02:40)

Muy bueno su trabajo, muy buena correlación clínico-patológica-endoscópica. Para actualizarse!

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (20/11/2009 10:46:32)

En su estudio ¿es estadísticamente significativo la asociación del consumo masivo de maíz y el cánncer?

- BLADIMIR PEREZ HURTADO - ESPAÑA  (22/11/2009 18:42:15)

Me parece un estudio con correlación clínico patológica adecuada, me gusta el manejo estadístico dado, no conocía mucho la relación con el consumo de maiz, interesante conocer cosas nuevas cada dìa, gracias

- Julio Alexander Diaz Perez - COLOMBIA (Autor) (27/11/2009 21:07:50)

Hola a todos, gracias por sus comentarios. Ignacio en este estudio no se busco la signifiancia estadística de la asociación consumo de maiz-cáncer gástrico. Aunque le adelanto que en otro trabajo que estamos terminando si la encontramos, esto ya ha sido descrito en la literatura.
Saludos