Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
ISBN: 978-84-692-76778

COMUNICACIONES

Nº 1640. Patología Quirúrgica

Tumor Filodes borderline. Presentación de dos casos.

Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino[1], Juana Teresa Santiago Pérez[1], Petra Elsa Beltrán Sánchez[1], Janet Lamadrid García[1]
(1) Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende" CUBA

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El tumor filodes es una neoplasia poco frecuente en la mama, se caracteriza por la proliferación de tejido epitelial y estromal, es una enfermedad conocida desde hace muchos años (150 años), siendo una entidad controvertida en el momento de hacerse el diagnóstico, ya sea por lo característico de su historia natural, por las características histopatológicas que hacen que exista una amplia gama de elementos morfológicos que permiten que el diagnóstico anatomopatológico va desde un fibroadenoma benigno hasta una neoplasia maligna francamente sarcomatosa, por lo que se ha clasificado esta entidad en: tumor filodes benigno, tumor filodes borderline y tumor filodes maligno, es precisamente el tumor filodes borderline el objetivo de este trabajo.

Presentamos dos mujeres que su motivo de consulta es una masa tumoral, grande, indolora, de la mama izquierda, de crecimiento relativamente rápido, sin otro síntoma acompañante, que al realizarles BAAF se diagnostican como lesiones fibroepiteliales muy celulares, probable tumor filodes y se recomienda la exéresis de la lesión y su estudio histopatológico, en ambos casos este arroja el diagnóstico de lesiones que desde el punto de vista anatomopatológico se clasifican como en el límite de la malignidad o tumor filodes borderline

 

Los tumores filodes que se clasifican como en el “límite de la malignidad” o tumores borderline, se comportan clínicamente como neoplasias malignas de bajo grado, por lo que con una resección amplia del tumor, es decir una tumorectomía con márgenes oncológicos adecuados es un criterio de muy buena evolución en estos casos, que desde luego mantienen un seguimiento estrecho posterior, esta ha sido la forma de evaluar y continuar el tratamiento en nuestros dos casos, los cuales han evolucionado satisfactoriamente.

 


 

Introducción    

 

 

El tumor filodes es una neoplasia poco frecuente en la mama, se caracteriza por la proliferación de tejido epitelial y estromal, es una enfermedad conocida desde hace muchos años (150 años), siendo una entidad controvertida en el momento de hacerse el diagnóstico, ya sea por lo característico de su historia natural, por las características histopatológicas que hacen que exista una amplia gama de elementos morfológicos que permiten que el diagnóstico anatomopatológico va desde un fibroadenoma benigno hasta una neoplasia maligna francamente sarcomatosa, por lo que se ha clasificado esta entidad en: tumor filodes benigno, tumor filodes borderline y tumor filodes maligno, es precisamente el tumor filodes borderline el objetivo de este trabajo.

Este tumor fue descrito por vez primera por Johannes Muller, el cual en 1838 describión un tipo de tumor que se caracterizaba por un aspecto carnoso, con contenido quístico y hendiduras en su interior, que él describió como semejante a las hojas de un libro, al cual denominó “Cistosarcoma Phyllodes”, término muy controvertido en cuanto a la evolución maligna o no de esta entidad, creando dudas en cuanto a su mayor o menor agresividad tanto histológica como clínica, aunque para la época no estaba desacertado el término de “cistosarcoma”, pues en ése entonces solamente significaba “carnoso”, característica típica del tumor microscópicamente. .(1)

 

Hablar de cistosarcoma filodes no es etimológicamente correcto en la actualidad, ya que ni es apropiado para los tumores filodes benignos ni el componente quístico es una constante en estas neoplasias. A medida que aumentaba el número de casos analizados y descritos, se multiplicaron de forma exagerada las definiciones anatomoclínicas, hasta un punto tal que son más de sesenta las recogidas en la literatura (fibroadenoma intracanalicular gigante, tumor de Brodies, fibroadenomixoma phyllodes, cistoadenoma, etc.). (2,3)

 

En 1981 la Organización Mundial de la Salud dio el nombre definitivo de Tumor Filodes a la neoplasia en cuestión. Esta terminología hace referencia al aspecto en forma de hoja que presenta al corte histológico, mientras que la denominación genérica de tumor evidencia un proceso ocupante de espacio, sin implicaciones de tipo evolutivo. (4,5,6)

 

 El tumor filodes representa entre el 0,3% y el 0,9% de todos los tumores de mama (3,4), y el 2-3% de todos los tumores fibroepiteliales mamarios. El último trabajo del Cancer Causes Control sobre la incidencia de los tumores no-carcinomas malignos de mama refleja que la neoplasia maligna más frecuente dentro de las no-epiteliales, es la variante maligna del tumor filodes, siendo un 61% de los mismos (5).

 

 

La aparición en hombres es muy infrecuente, aunque existen casos aislados descritos en la literatura (6,7), probablemente debido a la ausencia de estructuras lóbulo-alveolares en la mama masculina.

 

En comparación con el fibroadenoma, la edad media de aparición del tumor filodes es superior, encontrándonos el pico de incidencia entre los 30 y los 55 años.

 

La frecuencia del tumor filodes maligno oscila en un rango entre el 1,9 y el 48,9%, según diferentes autores (8,9).

 

Esta variabilidad es debida a las dificultades de clasificación histológica y a los diferentes criterios utilizados para ello.

 

Existen muy pocos casos recogidos en la literatura acerca del diagnóstico de este tipo de tumor durante la gestación (10,11).

 

 

 

Presentación clínica del caso    

 

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL CASO.

 

CASO No. 1:

 

Paciente G.D.D., femenina, de 76 años de edad, de la raza negra que acude a nuestro centro por presentar desde hace varios años una masa en la mama izquierda, con crecimiento rápido en los últimos meses, indolora, que constituye una preocupación para la paciente.

Al examen físico se constata una masa tumoral que ocupa prácticamente toda la hemimama superior izquierda, que hace relieve, de mas de 10 cm. de diámetro mayor  (Figura No. 1 y 2), que a la palpación presentó áreas fluctuantes, que al parecer se correspondían con zonas quísticas.

 

Se le realiza una BAAF a la paciente y se evacuan 5cc de un líquido viscoso, oscuro, diagnosticándose la misma como: lesión fibroepitelial muy celular, probable Tumor Fillodes y se recomienda exéresis de la tumoración y confirmación por Biopsia por parafina.

Se decide en el equipo multidisciplinario realizarle una exéresis amplia con márgenes oncológicos de más de 1cm y enviarlo al Departamento de Anatomía Patológica.  

 

CASO No. 2:

 

Se trata de una paciente femenina MRS, de 32 años de edad, con antecedentes de salud, que acude a nuestro Hospital por presentar una masa tumoral de varios meses de evolución, que molestaba pero indolora. Al examen físico se constata una tumoración de límites precisos, de consistencia duroelástica, de aproximadamente 12 cm de diámetro, que ocupaba prácticamente toda le hemimama superior de la mama izquierda, con vascularizaciçón evidente, que además a la palpación impresionaba que tenía un contenido líquido, pues a ese nivel la consistencia se encontraba renitente (Figura No. 11)

 

Se decide realizarle una BAAF, la cual se diagnostica como probable tumor Filodes, exéresis y definir diagnóstico con biopsia por parafina (Figura No. 12)

 

Se decide realizar la exéresis amplia de la tumoración, con márgenes oncológicos amplios.

 

 

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

 

CASO No. 1:

 

Se recibe masa tumoral bastante bien delimitada, sin cápsula, que pesó 516 gr y midió 15x11x8 Cm, presentando la superficie externa de color pardo amarillento, acompañándose de abundante tejido adiposos y con marcada vascularización (Figura No. 4 y 5).

 

Al corte se confirmaron áreas quísticas, con un contenido mucinoso, espeso, que alternaba con zonas de consistencia carnosa, blanquecinas, blandas, con zonas de hemorragia y tejido adiposo aparentemente normal bordeando la lesión, la cual no presentaba una verdadera cápsula, aunque estaba bien delimitada (Figura No. 6).

 

Al examinarlo histológicamente se confirmó la presencia de un componente epitelial  y mesenquimatoso, que le daban al tumor un aspecto semejante a “hojas de libro”, como lo describió Muller o en forma de “hojas de helecho” (Figura No.7)  

 

El componente epitelial le confiere al tumor un aspecto de espacios, que en ocasiones recuerdan “papilas” por la disposición del epitelio de revestimiento (Figura No.8) 

 

En el componente mesenquimatoso del tumor , es decir en el estroma se obervaron células de aspecto fusocelular, con la presencia de núcleos con escotaduras, con hipercromasia, que le conferían a la célula un aspecto atípico, en cuanto a la presencia de mitosis, al realizar el conteo de las mismas este se encontraba entre 5 y 9 mitosis por 10 HPF (Figura No.9 y 10)

 

CASO No. 2:

 

Se recibe pieza quirúrgica procedente de tumorectomía amplia, que pesa 480 gr y mide 15x10x5 cm, mostrando la superficie externa aparente bien delimitada, de color parduzco, con una zona grande, renitente, que a su apertura se correspondía con unas cavidad quística, ocupada por un líquido claro, transparente, mostrando sin embargo la superficie interna de dicha cavidad unos mamelones, que recordaban formaciones arborescentes, semejantes a papilas, que luego se demostró histológicamente que no eran verdaderas papilas (Figura No. 13 y 14)

 

Al corte se observó una masa de color blaquecino, de consistencia blanda, entremazclada con un tejido amarillento, que se correspondía con tejido adiposo (Figura No.15)

 

Histológicamente los hallazgos encontrados eran muy semejantes a los encontrados en el caso No. 1

 

Figura No.1: Masa de aspecto tumoral, irregular, que hace relieve que ocupa prácticamente toda la hemimama superior izquierda.
Figura No.1: Masa de aspecto tumoral, irregular, que hace relieve que ocupa prácticamente toda la hemimama superior izquierda.

Figura No.2: Tumor de mas de 10 cm muy vascularizado, con áreas renitentes al tacto que recordaban zonas quísticas
Figura No.2: Tumor de mas de 10 cm muy vascularizado, con áreas renitentes al tacto que recordaban zonas quísticas

Figura No.3: Se recibe masa tumoral bastante bien delimitada, sin cápsula, que pesó 516 grs y midió 15x11x8 cm
Figura No.3: Se recibe masa tumoral bastante bien delimitada, sin cápsula, que pesó 516 grs y midió 15x11x8 cm

Figura No. 4: La superficie externa del tumor se mostró de color pardo amarillenta, con abundante tejido adiposo y muy vascularizada.
Figura No. 4: La superficie externa del tumor se mostró de color pardo amarillenta, con abundante tejido adiposo y muy vascularizada.

Figura No. 5: Al corte se confirmaron áreas quísticas, con un contenido mucinoso, espeso, que alternaba con zonas de consistencia carnosa, blanquecinas, blandas y hemorragia así como tejido adiposo.
Figura No. 5: Al corte se confirmaron áreas quísticas, con un contenido mucinoso, espeso, que alternaba con zonas de consistencia carnosa, blanquecinas, blandas y hemorragia así como tejido adiposo.

Figura No. 6: Aspecto histológico semejante a “hojas de un libro” (Muller 1838) u “hojas de helecho” como también se le conoce. (B09-1086)
Figura No. 6: Aspecto histológico semejante a “hojas de un libro” (Muller 1838) u “hojas de helecho” como también se le conoce. (B09-1086)

Figura No. 7: La presencia de espacios es característica de este tipo de tumor y una marcada presencia de los mismos, le pueden conferir un aspecto papilar. ( B09-1086)
Figura No. 7: La presencia de espacios es característica de este tipo de tumor y una marcada presencia de los mismos, le pueden conferir un aspecto papilar. ( B09-1086)

Figura No. 8: Presencia del componente epitelial del tumor. (B09-1086)
Figura No. 8: Presencia del componente epitelial del tumor. (B09-1086)

Figura No. 9: Obsérvese el componente estromal con núcleos atípicos, abigarrados. (B09-1086)
Figura No. 9: Obsérvese el componente estromal con núcleos atípicos, abigarrados. (B09-1086)

Figura No. 10: A mayor aumento se observa la hipercromasia nuclear, la irregularidad de los núcleos y la celularidad del estroma.(B09-1086)
Figura No. 10: A mayor aumento se observa la hipercromasia nuclear, la irregularidad de los núcleos y la celularidad del estroma.(B09-1086)

Figura No. 11: Masa de aspecto tumoral que ocupa la hemimama superior izquierda, con marcada vascularización, de meses de evolución.
Figura No. 11: Masa de aspecto tumoral que ocupa la hemimama superior izquierda, con marcada vascularización, de meses de evolución.

Figura No. 12: Se realiza la BAAF donde se observan nidos de células epiteliales en un fondo muy celular, con la presencia de abundantes células mioepiteliales, acompañadas de tejido fibroso (C07- 1205)
Figura No. 12: Se realiza la BAAF donde se observan nidos de células epiteliales en un fondo muy celular, con la presencia de abundantes células mioepiteliales, acompañadas de tejido fibroso (C07- 1205)

Figura No. 13: Masa de aspecto tumoral, bien delimitada, que pesó 480 grmos y midió 15x10x5 cm, con la superficie externa de color parduzco (B07-4207)
Figura No. 13: Masa de aspecto tumoral, bien delimitada, que pesó 480 grmos y midió 15x10x5 cm, con la superficie externa de color parduzco (B07-4207)

Figura No. 14: Se observó un área de aspecto quístico, cuya superficie interna era irregular, mamelonante, que recordaba “papilas” (B07-4207)
Figura No. 14: Se observó un área de aspecto quístico, cuya superficie interna era irregular, mamelonante, que recordaba “papilas” (B07-4207)

Figura No. 15: Al corte se observó un tejido blanquecino de consistencia blanda, rodeado por un tejido amarillento, adiposo (B07-4207)
Figura No. 15: Al corte se observó un tejido blanquecino de consistencia blanda, rodeado por un tejido amarillento, adiposo (B07-4207)

Discusión    

Los tumores filodes (TF) de la mama son neoplasias de estructura foliada, compuestas por

tejido conectivo y elementos análogos al fibroadenoma del cual se diferencian por la mayor celularidad

del tejido conectivo1. Representan el 0,3 a 1% de los tumores mamarios y el 1 a 2,5% de los tumores fibroepiteliales (12). La incidencia anual en la población general es de 2,1 x millón de habitantes, aumentando en la población latina a 2,8 x millón de personas3. Aparecen usualmente entre los 35 y 55 años, y es rara su presentación en varones (13).

Los TF se dividen en benignos, potencialmente malignos (borderline) y malignos1. Clínicamente se manifiestan como tumores voluminosos, habitualmente mayores de 5 cm, indoloros, consistencia firme, superficie abollonada o lobulada, bien delimitados, móviles y sin compromiso de piel ni planos profundos5. Se asocian con adenopatías axilares inflamatorios en un 17% y hacen metástasis en un 1%2. La diseminación sistémica es rara y afecta principalmente a pulmones, huesos, hígado y cerebro (14).

 

Los tumores antiguamente denominados “cistosarcoma” filodes, fueron considerados como benignos hasta 1943 en que Cooper y Ackerman informaron sobre su potencial maligno (15,16,17),

Actualmente el término que fue aceptado por la Oganización Mundial de la Salud (OMS) es el de tumor filodes (18) , correspondiendo a lesiones fibroepiteliales semejantes a los fibroadenomas, pero que se diferencian de estos por la mayor celularidad y pleomorfismo del componente estromal, de ahí que fue necesario clasificarlos en: benignos, potencialmente malignos (borderline) y francamente malignos.

 

Desde el punto de vista histológico los componenetes del tumor filodes son dos: el componente estromal y el componente epitelial, el primero constituye la parte mas importante del tumor. Esta neoplasia nace de del estroma periductal mas que del intralobular. Se caracteriza por la expansión e incremento de la celularidad del componente estromal sin seguir una distribución determinada en la mayoría de los casos. La presencia de espacios en la línea epitelial

es característica de este tipo de tumor y una marcada presencia de los mismos, le pueden conferir un aspecto papilar. Carecen de una verdadera cápsula, si bien se presentan bien delimitados del resto de tejido mamario sano. (17)  

 

 

El componente estromal puede asumir los aspectos más variados entre un tumor y otro, o entre distintas zonas de un mismo tumor; puede aparecer bien diferenciado o mostrar el aspecto de un sarcoma anaplásico. En conjunto puede recordar al fibroma o al fibrosarcoma, al mixosarcoma o al liposarcoma y, en general, a toda la variedad de tumores mesenquimales (18).

En algunas ocasiones pueden alternar zonas más o menos acelulares con otras francamente

sarcomatoides y de aspecto anaplásico; de ahí la importancia de realizar un estudio seriado de las piezas. Todo esto ha dificultado enormemente la clasificación de estos tumores basada en muestras de punción con aguja y por esto se considera necesaria la biopsia excisional para su correcto diagnóstico anatomopatológico (19).

 

 

De lo expresado hasta aquí se deduce que, bajo la denominación de tumor filodes, se agrupan tipos histológicos muy diversos, con potencial evolutivo e historia natural muy diferente entre sí. Esto ha llevado a los patólogos a buscar aquellos criterios histológicos

capaces de permitir una clasificación de estos tumores en grupos homogéneos, según su morfología e historia natural. (20) 

 

Se han descritos diversas clasificaciones, entre las que se destacan: la de Treves y Suderland, posteriormente la de Lester y Scout, pero resultan poco prácticas en cuanto al pronóstico del tumor, es por ello que inicialmente Norris y luego Azzopardi dividieron los tumores filodes en tres grandes grupos, como se expuso anteriormente, bsando dicha clasificación en los siguientes parámetros:

 

●  Márgenes de la neoplasia: se consideran indicativos de pronóstico favorable los márgenes netos y bien demarcados al examen microscópico. Por el contrario, los márgenes infiltrativos son expresión de riesgo de recidiva locorregional o de procesos metastáticos a distancia.

 

●  Aspectos de la composición del estroma: los tumores borderline y malignos presentan un estroma con marcada celularidad. Estos últimos, además, se caracterizan por áreas de diferenciación sarcomatosa. Por orden de frecuencia están descritas áreas de fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma y sarcoma indiferenciado.

 

●  Número de mitosis: según Azzopardi, un número de dos a tres mitosis por 10 HPF (x 400) es un signo fiable de malignidad. Pietruszka y Barnes sostiene que un número de uno a cuatro mitosis caracteriza a los filodes benignos, de cinco a nueve a los borderline y más de diez, a los malignos.

 

●  Atipia celular: un elevado grado de atipia celular pondría sobre la pista de un tumor filodes maligno. Merece la pena destacar que la ausencia de atipia no es un signo seguro de benignidad, pues no es una característica constante de los filodes borderline o malignos.

 

En cuanto a los estudios inmunohistoquímicos, el estroma del tumor filodes es vimentín-positivo. Una proporción variable de casos presentan reactividad a la actina y la desmina y las células estromales raramente muestran positividad a S-100. Estudios más recientes intentan demostrar mediante inmunohistoquímica la expresión en estos tumores del factor de crecimiento vascular endotelial en las células epiteliales y estromales y su relación con

el grado tumoral, pleomorfismo celular, número de mitosis, margen histomorfológico y densidad de microvascularización.

 

Se ha demostrado el incremento del factor en las células estromales con alto grado de ma-lignidad, aunque no en las epiteliales. Así mismo, se ha puesto de manifiesto una correlación significativa entre la densidad de microvascularización, el grado de malignidad y los niveles de expresión de dicho factor.

 

De todo ello se deduce que el factor de crecimiento endotelial vascular estromal puede ser un arma añadida a los criterios histológicos para predecir el grado de malignidad del tumor filodes (20,21).

Los tumores filodes que se clasifican como en el “límite de la malignidad” o tumores borderline, se comportan clínicamente como tumores malignos de bajo grado, por lo que con una resección amplia del tumor, es decir una tumorectomía con márgenes oncológicos adecuados es un criterio de muy buena evolución en estos casos, que desde luego mantienen un seguimiento estrecho posterior, esta ha sido la forma de evaluar y continuar el tratamiento en nuestros dos casos, los cuales han evolucionado satisfactoriamente.

 

 

Bibliografía    

BIBLIOGRAFÍA.

 

1 -  Ginecología y Obstetricia Clínica 2006;7(1):16-23

 

2 -   Müller J. Ueber den feinern Ban ind die formen der Kraukhaften Geschwulste. Berlín: G.

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3 -   Rowel M, Perry R, Hsiu J. Phyllodes tumors. Am J Surg 1993;165:376.

 

4 -   Chaney A, Pollack A, MacNeese M. Primary treatment for cistosarcoma phyllodes of the

       breast. Cancer 2000; 89:1502-11.

 

5 -  Young JL, Ward KC. The incidence of non-carcinomas of the female breast. Cancer Causes

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6 -   Konstantakos AK, Graham DJ. Cystosarcoma phyllodes tumors in men. Am Surg

       2003;69(9):808-11.

 

7 -  Campgnaro EL, Woodside KJ. Cystosarcoma phyllodes of the male breast. Surgery

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8.   Haagensen CD. Cystosarcoma phyllodes. En: Disease of the breast. 2ª ed. Philadelphia,

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9.   Salvadori B, Cusumano F, Del Bo R, Delledone V. Surgical treatment of phyllodes tumors of

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10.   Sharma J, Wadhwa L, Malhotra M. A case of huge enlargement of cystosarcoma phyllodes

        of the breast in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol 2004;115:237-9.

 

11 -  Way JC, Culham BA. Phyllodes tumor in pregnancy: a case report. Can J Surg

        1998;41:407-9.

 

 

12 -  Martínez V, Torres S, Díaz P: Tumor Phylloides. En: Pabst Y (ed), Patología mamaria

       benigna. Santiago, Fundación de Investigación y Perfeccionamiento Médico 1994; 97-103.

 

13 -   Reinfuss M, Mitos J, Duda K, Stelmach A, Rys J, Smolak K. The treatment and prognosis

       of patients with phyllodes tumor of the breast. Analysis of 170 cases. Cancer 1996; 77:

       910-916.

 

14 -   Hawkins R, Schofield J, Fisher C, Wiltshaw E, McKinna A. The clinical and histologic

       criteria that predict metastases from cystosarcoma phyllodes. Cancer 1992; 69: 141-147.

 

 

15 -   Pierat J, Burmeister R, Steinberg J, Schalper J. Tumor filodes de la mama: Diagnóstico y

         tratamiento en 26 casos. Rev Chil Cir 1992; 44: 52-56.

 

16 -   Uribe A, Bravo G, Uribe A, Viada R, Capetillo M, Villarroel T. Tumor filodes: diagnóstico y

         tratamiento. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60: 17-22.

 

 

17 -   Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 3, Junio 2007

 

 

18 -   Salvadori B, Cusumano F, Del Bo R, Delledonne V, Gras M. Surgical treatment of

         phyllodes tumor of the breast. Cancer 1989; 63: 2532-2536.

 

 

19 -  E. Martín Medrano, I. González Blanco, M. Sánchez del Río 18 Ginecología y Obstetricia

        Clínica 2006;7(1):16-23

 

20 -  A. Rivera Valdespino, J. T. Santiago Pérez. P.E. Beltrán Vázquez, T. Cardelle, Isac

       Cabrera Díaz. Tumor Filodes. Presentación de 3 casos y revisión de la literatyura. 9no

       Congreso Virtual Anatomía Patológica. 2007

 

21 - Campgnaro EL, Woodside KJ. Cystosarcoma phyllodes of the male breast. Surgery

       2003;133(6):689-91.

 

 

 

Comentarios

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (08/11/2009 21:34:00) Mirta García Jardon. Prof. titular en Anatomía Patológica. Especialista de primer y segundo grado. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Felicidades doctora, muy bueno su trabajo.

- Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino - CUBA (Autor) (08/11/2009 23:25:09)

GRACIAS DRA. MIRTA, ES LO QUE LLAMAMOS LA LEY DE LA SERIE EN MEDICINA, DE HECHO NUNCA HABÍA DIAGNOSTICADO NINGUNO Y RESULTA QUE SE RPESENTARON DOS EN POCO TIEMPO.

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (13/11/2009 18:11:35)

Un clasico!!!

- Susana Nelva Cozzi - ARGENTINA  (16/11/2009 5:09:15)

Muy buen trabajo, excelentes fotos macroscópicas.

- Mª Auxiliadora Aparicio Vaquero - ESPAÑA  (16/11/2009 19:59:09)

Gracias por su trabajo

- Amparo de la Candelaria Rivera Valdespino - CUBA (Autor) (17/11/2009 0:31:22)

Gracias a todos por sus elogios.

- Nitza Julia Sanz Pupo - CUBA  (20/11/2009 18:09:20)

Gracias por tan buen trabajo sobre una entidad siempre interesante,,, las fotografías muy buenas.

- Gonzalo Ariel Guarda Muratori - ESPAÑA  (24/11/2009 16:15:44)

Excelente exposición, y muy instructiva.

- Mª José Pérez del Río - PORTUGAL  (27/11/2009 19:44:01)

Enhorabuena a los autores. Impresionante iconografía.
Mª José Pérez del Río (Portugal)

- Santiago Muñoz Gallardo - ESPAÑA  (28/11/2009 0:38:46)

Felicitar a las autoras por su exposición y por la impresionante iconografía. Alegrarme así mismo de la buena evolución de sus pacientes. Estos casos afortunadamente poco frecuentes, al menos a mi, me causan cierta intranquilidad. De hecho, sigo con interés desde hace 7 años la evolución de un par de casos similares.
El primero, de gran tamaño afortunadamente ha evolucionado bien (sin recidivas).
Por contra el segundo caso de tamaño menor (inicialmente 3,5 cms.) ha sufrido ya tres recidivas (y las que quedan).
Un saludo a todos.

- Fausto Benjamin Juarez - ARGENTINA  (29/11/2009 3:19:29)

BRILLANTE! PERFECTO, y el broche de oro son las imágenes. Gracias por incluir fotos macroscópicas, pues note en la mayoría de los trabajos de este magnífico congreso, ausencia de ilustraciones macroscópicas. Cordialmente!

- SOFIA HAKIM ALONSO - ESPAÑA  (30/11/2009 22:14:36)

Gracias por las imágenes. Queda todo muy representado. Enhorabuena

 

 

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