ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1635. Citopatología
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Carcinoma de mama con células gigantes tipo osteoclasto diagnosticado por PAAF PABLO PEREZ ALONSO[1], BELEN PEREZ MIES[1] |
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low dose naltrexone buyhow to buy naltrexone zevendevelopment.comalbuterol otc namesover the counter albuterolEl carcinoma de mama con células gigantes tipo osteoclasto es una neoplasia poco frecuente que presenta un número variable de células gigantes multinucleadas, hemorragia y cualquier patrón de carcinoma de mama, aunque el patrón cribiforme de crecimiento es bastante frecuente. La presentación radiológica o ecográfica raramente es sospechosa ya que presenta unos márgenes bien circunscritos que sugieren una lesion benigna. Presentamos un caso diagnosticado por PAAF que reivindica la vigencia de la citología por punción en las lesiones de mama, como técnica barata, rápida y sensible. Mujer de 40 años que 2-3 meses antes se palpa un nódulo en UCS de mama izquierda que aumenta de tamaño durante ovulación. A la exploración el nódulo es duro pero móvil y bien delimitado, de 2-3 cm de diámetro. En la mamografía se observa un área de mayor densidad de contornos superpuestos al tejido adyacente, que en proyeccion oblicua distorsiona el parenquima, de dudosa valoración. Se realiza PAAF en nuestra consulta obteniéndose cuatro frotis que se tiñen con Diff-Quik. Los frotis son hipercelulares con moderado pleomorfismo, pérdida de la cohesividad y células sueltas atípicas, sin núcleos bipolares en el fondo ni en los grupos. Se observaban numerosas células gigantes multinucleadas sueltas o en relación con los grupos, algunas con pigmento intracitoplasmástico. El diagnostico fue punción-aspiracion de mama positiva para células tumorales malignas sugestivo de carcinoma con células gigantes tipo osteoclasto. Se corroboró en la BAG y en la pieza, donde se encontraron tres focos de carcinoma. El carcinoma de mama con células gigantes tipo osteoclasto es una variante rara de carcinoma de mama. Algunos autores opinan que puede ser una variante de carcinoma metaplásico. El pronóstico depende del grado del componente epitelial del tumor. Es importante reconocerlo en la PAAF ya que radiológicamente suelen diagnosticarse de lesión benigna tipo quiste o fibroadenoma por lo que es probable que se remitan para PAAF y no para BAG. La presencia de grupos epiteliales con atipia, con células sueltas con citoplasma, ausencia de núcleos bipolares, y presencia de siderófagos y células gigantes sugieren el diagnóstico. Otras lesiones benignas y malignas pueden presentar células gigantes multinucleadas como fibroadenoma, tumor phyllodes, reacciones sarcoideas, tuberculosis, metaplasia mieloide, carcinoma metaplásico, mastitis granulomatosa, esteatonecrosis, etc. Este caso ilustra la validez de la PAAF para diagnosticar este tumor infrecuente, y reinvidica su uso para el diagnóstico de las lesiones de mama como técnica rápida, barata y sensible.
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El carcinoma de mama con células gigantes tipo osteoclasto (CMCGTO) es una neoplasia poco frecuente (aproximadamente 0.5%-1% de todos los carcinomas de mama). Hay pocas descripciones sobre los hallazgos citológicos, la mayoría de casos aislados y alguna serie de hasta 13 casos. Presenta un número variable de células gigantes multinucleadas, hemorragia y cualquier patrón de carcinoma de mama. La mamografía o la imagen ecográfica raramente es sospechosa ya que suele presentar unos márgenes bien circunscritos que sugieren una lesión benigna. Presentamos un caso diagnosticado por PAAF.
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Mujer de 40 años que 2-3 meses antes se palpa un nódulo en UCS de mama izquierda que aumenta de tamaño durante la ovulación. A la exploración el nódulo es duro pero móvil y bien delimitado, de 2-3 cm de diámetro. En la mamografía se observa un área de mayor densidad de contornos superpuestos al tejido adyacente, que en proyección oblicua distorsiona el parénquima, de dudosa valoración. Al ser clínicamente palpable y no sospechosa de malignidad, se realiza PAAF por un patólogo mediante aguja de 25G obteniéndose cuatro frotis que se tiñen con Diff-Quik® Hallazgos citológicosLos frotis son hipercelulares, con presencia de numerosos grupos medianos y grandes, con moderada cohesividad, en monocapa y tridimensionales, de contornos irregulares, con numerosas células sueltas con moderada atipia, citoplasma amplio y núcleo excéntrico. No se identifican núcleos bipolares desnudos y sólo escasos fragmentos de estroma no celular (figura 1A y 1B). Otro componente importante de los frotis son abundantes células gigantes multinucleadas (CGM), de citoplasma denso, con prolongaciones, y un número variable de núcleos no atípicos que llegaban hasta los 20, que se disponen al azar en el citoplasma, con tendencia a agruparse y superponerse (figura 2). Se observan celulas mono o binucleadas con el núcleo y citoplasma superponibles a las CGM. Algunas de las CGM y mononucleadas presentan pigmento intracitoplasmático (figura 3). Las CGM se disponen sueltas, en agrupaciones al azar o en relación con el borde de los grupos (figura 4). Se diagnostica como citología positiva para células tumorales malignas, con imágenes compatibles con carcinoma con celulas gigantes multinucleadas y se recomienda biopsia para descartar un carcinoma con células gigantes tipo osteoclasto (CMCGTO). Se realiza biopsia con aguja de 14G con control ecográfico de la lesión puncionada, y de otros dos nódulos a 1 cm de la lesión, obteniéndose cinco cilindros en total, que se fijan en formol 10%, se incluyen en parafina y se tiñen con HE. Hallazgos histológicosTodos los cilindros mostraban gran colagenización y esclerosis del estroma. En tres de ellos se reconocían aislados grupos epiteliales malignos, algunos con morfología cribiforme. Sólo en uno de los cilindros se observó también alguna CGM aislada y hemorragia. Con el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante se realiza mastectomía más linfadenectomia izquierda. En unión de cuadrantres superiores existe una tumoración de 3x2 cm de color pardo y areás rojizas (figura 5). Se realiza una impronta. A 1 y 1,5 cm existian dos nódulos macroscopicamente idénticos, de 0,4 y 1 cm. De la axila se aislan 13 ganglios linfáticos. El componente epitelial mostraba un patrón cribiforme extenso (figura 6). El grado nuclear era intermedio y se contabilizaron más de 10 mitosis/CGA en la periferia del tumor. El estroma presentaba extensas áreas de hemorragia. Existían numerosas CGM superponibles a las observadas en la punción, en los bordes de los grupos o dentro de las luces (figura 7). No existían metástasis ganglionares. En el estudio inmunohistoquímico la CGM expresaban CD68 (también en la impronta) (figura 8 y 9). El tumor expresaba marcadores de estrógenos (90%) y progresterona (100%), c-erb-B2 negativo (1+) y p53 negativo. El diagnóstico histológico fue de carcinoma infiltrante multifocal de mama moderadamente diferenciado con células gigantes tipo osteclasto.
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La presencia de CGM se ha descrito en numerosas lesiones de mama, tanto benignas como malignas. El carcinoma con células gigantes tipo osteoclasto es una variante rara de carcinoma, que representa el 1% de los carcinoma de mama, con menos de 100 casos publicados y con pocas descripciones citologicas. Radiologicamente no suele ser sospechoso al igual que el carcinoma medular y el mucinoso. Según algunos autores el pronóstico es peor que el del carcinoma ductal convencional. Algunos autores piensan que es una variante de carcinoma metaplásico.
Macroscopicamente suelen ser tumores bien delimitados, únicos y con un característico aspecto hemorrágico. Histológicamente se observa un doble componente epitelial y de CGTO que se localizan en el estroma y característicamente en los bordes de los grupos o en las luces glandulares. El estroma suele presentar áreas de extravasación hemática. Se describen vasos finos asociados. El componente epitelial suele tratarse de un carcinoma ductal infiltrante NOS, generalmente de bajo grado citologico, pero se han descrito otros patrones, especialmente cribiforme; también tubular, apocrino, mucinoso, lobulillar, etc. Las celulas gigantes tienen un origendel sistema monocítico-macrofágico, apoyado en la expresión de CD68 y fosfatasa ácida y en la imagen de microscopía electrónica. Posiblemente la multinucleacion se deba a la fusión de histiocitos más que a mitosis repetidas sin división citoplasmática. Suelen tener hasta 30 nucleos sin atipia, en un citoplasma amplio. Se observan celulas mono o binucleadas iguales a las CGM tambien de origen monocitico. Suelen presentar hemosiderina intracitoplasmatica. Citologicamente la CGTO se suelen describir en los bordes de los grupos epiteliales o dentro de las luces, en el estroma o en relacion con vasos.. En nuestro caso se observaban muchas CGTO en los bordes de los grupos tumorales. Tambien se observaban sueltas en acumulaciones o como celulas mono o binucleadas de menor tamaño En el diagnóstico diferencial entran al menos cuatro grupos de lesiones benignas y malignas que también pueden presentar CGM. El primer grupo seria el de las inflamaciones granulomatosas tipo tuberculosis o mastitis granulomatosa. En el carcinoma con CGTO no hay respuesta granulomatosa y la mayoría de las ocasiones el componente epitelial es claramente maligno. El segundo grupo englobaría aquellas con celulas gigantes multinucleadas estromales que aparecen en algunos carcinomas, los tumores phyllodes o en fibroadenomas. Se diferencian del carcinoma con CGTO en que tienen escaso citoplasma, y suelen estar en el estroma sin relacion con el epitelio. En el tumor phyllodes los núcleos de las CGM suelen tener una disposición lineal o en forma de corona, con escaso citoplasma. Inmunohistoquimicamente expresan marcadores de diferenciación miofibroblastica. El tercer grupo serían lesiones con celulas gigantes bizarras que son tipicamente malignas, de origen epitelial y aparecen en casos poco frecuentes de carcinoma pleomorfico de mama El cuarto grupo sería las que presenten CGTO como el CMCGTO y el carcinoma metaplasico. Éste presenta un componente fusocelular o sarcomatoso predominante. No obstante algunos autores piensan que el CCGTO es una variante de carcinoma metaplásico. En nuestro caso no existian lesiones acompañantes tipo granulomas. Habia criterios citologicos para descartar una lesión tipo fibroadenoma o phyllodes. En estos casos suelen observarse fragmentos de estroma y núcleos desnudos que no existian en nuestro caso. La ausencia de aitpia en las CGM de nuestro caso excluian un carcinoma pleomorfico. La ausencia de componente sarcomatoso o fusocelular descartaba un carcinoma metaplasico.
En PAAF puede diagnosticarse CMCGTO por la combinación de CGTO sin atipia en intima relación con una proliferacion epitelial maligna, acompañado o no de siderofagos o vasos. No obstante hay que recordar que en muchos casos publicados el componente epitelial es de bajo grado, dificultando el diagnóstico, lo que no ocurre en nuestro caso donde el diagnostico de carcinoma era claro en la PAAF. No obstante en punciones poco representativas con escasa celularidad, dichas CGTO pueden diagnosticarse como lesion benigna, por lo que hay que buscar siempre un componente epitelial que nos va a decidir por el comportamiento benigno o maligno de la lesión.
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En conclusión, creemos que este tipo de carcinoma puede ser diagnosticado por PAAF. La falta de sospecha radiológica hará que en muchos casos se deriven a nuestra consulta para PAAF en lugar de realizar una BAG. En nuestro caso el material era incluso más abundante y más representativo del tumor que los cilindros obtenidos por biopsia. Es importante no realizar un falso negativo (por la poca atípia de las CGM, porque haya poco componente epitelial o porque éste sea de bajo grado citológico). En casos difíciles puede ayudar la imunocitoquimica pero no creemos que sea imprescindible. Este caso ilustra la validez de la PAAF para diagnosticar este tumor infrecuente, y reinvidica su uso para el diagnóstico de las lesiones de mama como técnica rápida, barata y sensible.
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Ning C, Koizumi J, Vazquez M. Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cells: a study of four cases and a review of literature. Diagn Cytopathol 2005;33:246-251.
Guoping C, Simsir A, Cangiarella J. Invasive mammary carcinoma with osteoclast-like giant cells diagnosed by fine-needle aspiration biopsy: review of the cytologic literature and distinction from other mammary lesions containing giant cells. Diagn Cytopathol 2004;30:396-400.
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- EDUARDO ORTIZ RUIZ - ESPAÑA (12/11/2009 0:00:49)
- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA (Autor) (12/11/2009 9:01:33)
- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA (14/11/2009 19:06:41)
- MARIA ANGELICA ROSARIO - VENEZUELA (14/11/2009 20:34:20)
- LOBNA JANBIH - VENEZUELA (14/11/2009 21:56:16)
- TATYANA OMAÑA - VENEZUELA (15/11/2009 2:08:35)
- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA (Autor) (15/11/2009 22:02:07)
- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA (18/11/2009 8:42:27)
- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA (Autor) (18/11/2009 9:32:42)
- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO (21/11/2009 20:19:37)
- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA (Autor) (22/11/2009 12:44:05)
- Jose Antonio Jimenez Heffernan - ESPAÑA (25/11/2009 11:21:06)
- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA (Autor) (25/11/2009 14:57:11)
- Nuria Baixeras González - ESPAÑA (25/11/2009 15:14:26)
- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA (Autor) (25/11/2009 18:46:35)
- Francisca Salvá Ramonell - ESPAÑA (27/11/2009 13:29:02)
- Carmen Cabezón Bienes - ESPAÑA (29/11/2009 21:51:47)
- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (30/11/2009 12:24:33)
- Ernesto Garcia-Ureta - ESPAÑA (30/11/2009 12:25:15)
- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA (Autor) (30/11/2009 22:48:54)
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