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INTRODUCCIÓN: La vida es el valor más preciado del hombre y, por tanto, la muerte, aunque inevitable, resulta el hecho más indeseado para la sociedad. Sólo la autopsia permite conocer las verdaderas causas de la muerte y aprender lo necesario para poder evitar la ocurrencia de hechos similares.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, Se estudiaron 183 autopsias, de fallecidos hospitalarios en el 2006; de los 1444 fallecidos registrados en la base de autopsias de Pinar del Río, creada con la ayuda del sistema SARCAP.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes clínicos, causa directa de muerte (CDM), causa intermedia de muerte (CIM), causa básica de muerte (CBM), causa contribuyente de muerte (CCM), otros hallazgos anatomopatológicos (OH), y la correlación clínico-patológica.

El masculino tuvo una edad  media de  71 años, rango 19-99, >65 el 70,59%. En el femenino la edad promedio fue también de 71, el rango 27-99, y  mayores 65 el 68,25% sin edad 1, la razón  masculino/femenino 1,89. Las causas  de muerte directa: la Bronconeumonía con 61 fallecidos para un (33,33%); en segundo lugar la Insuficiencia Respiratoria Aguda con 55 (30,05%), la ECV  tercera con 25 (13,66%) casos, el Choque  y el IMA comparten el cuarto con 15 (8,2%) casos, el quinto  la Emergencia Hipertensiva con 13 (7,1%); las intermedias: Cardiopatía isquémica crónica 39 (21,32%);  Bronconeumonía 35(19,14%); Accidente vascular encefálico 21(11,5%); Infarto miocárdico agudo 15 (7,67%); Emergencia hipertensiva 13(7,10%); las básicas: la aterosclerosis con 75 (40,98%) fallecidos; la Hipertensión arterial 16(8,74%);Enfisema Pulmonar 7(3,83%);  Cirrosis Hepática; y Caída hacia el plano de Sustentación; las contribuyentes: Diabetes Mellitus 20(10,93%), Bronconeumonía 12(6,56), HTA 6(3,28%), Desequilibrio Hidroelectrolítico 5(2,73%), Escara-Úlcera de decúbito 4(2,19%) y la Desnutrición Proteico Calórica por Defecto 3(1,64%). Las discrepancias diagnósticas entre los diagnósticos clínicos premortem y los anatomopatológicos son: 4,9% y 7,1%, en CBM y CDM  respectiva­mente. Pero, al excluir los casos insuficientes para el análisis, estas cifras aumentaron a 6,42% y 8,84% respectivamente. La coincidencias fueron: 65% y 66, 7%, correspondientemente.

CONCLUSIÓN: Se estudia la mortalidad hospitalaria y las patologías encontradas en fallecidos autopsiados. Se demuestra  la utilidad del SARCAP en la creación de bases de datos de autopsias y en la recuperación de información; se ejemplifican las amplias posibilidades brindadas por la autopsia

En la tabla I aparece la distribución de nuestros fallecidos necropsiados; según edad y sexo; la edad promedio de nuestros fallecidos fue de 71 años, la razón de fallecidos según sexo fue de: M/F 1,89; en el sexo masculino el rango de edades estuvo entre 19 y 99 años, la clase modal  la del grupo de edades de 71-80 y el 70,59% eran mayores de 65 años; mientras que en el sexo femenino el rango de edades varió entre 27-99; muriendo igual número de ancianas entre los 71 y los 80, que entre los 81 y los 90; siendo estos dos grupos de edades los que ocuparon el primer lugar en frecuencia de mortalidad; el 68,25% de las féminas tenían al morir más de 65 años. Lo anterior difiere de la distribución nacional ² , en este caso el sexo masculino predominó con un 55,6 %, y la razón M/F fue 1,3. El rango de edades varió entre 15 y 120 años y el promedio de edad fue de 66 años. Todas las décadas estuvieron representadas y el 61.5% fueron fallecidos de más de 65 años.

 

La distribución de los fallecidos según antecedentes patológicos personales y hábitos tóxicos es reflejada en la tabla II. El 53,6% de los fallecidos tenían antecedentes, al ingreso, de infección clínica de algún tipo, el 47% era de Bronconeumonía, el 43% tenía antecedentes de HTA; la ECV era reportada en cuarto lugar, 27 eran  oclusivas y 17 hemorrágicas; la Diabetes Mellitus, Tumor Maligno y el IMA, seguían en orden decreciente de frecuencia; es de señalar que aunque en octavo lugar el 5,5% de los fallecidos tenían, al menos, un infarto miocárdico antiguo que en muchas ocasiones se asociaba con el IMA al ingreso. En un estudio de 1055 autopsias de fallecidos, de la Tercera Edad, realizado en la provincia, durante el período, 96-2002³, se encontró. que: en  103 fallecidos para un 9.8% tenía antecedentes de Hipertensión  Arterial (HTA),en 34 fallecidos para un 3.2% tenían antecedentes de enfermedades cerebro vasculares (ECV),en 21 fallecidos para un 2.0% tenían antecedentes de Infarto Agudo del Miocardio

(IMA),en 21 fallecidos para un 2.0% tenían antecedentes de Tromboembolismo, en 25 fallecidos para un 2.4% tenían antecedentes de Diabetes Mellitus(DM), en 12 fallecidos para un 1.1% tenían antecedentes de Asma Bronquial(AB),en 18 fallecidos para un 1,7% tenían antecedentes de Tabaquismo, en 8 fallecidos para un 0.8% tenían antecedentes de Alcoholismo, en 7 fallecidos para un 0.7% tenían antecedentes de Insuficiencia Renal Crónica(IRC),en 4 fallecidos para un 0,4% tenían antecedentes de Falla Multiorgánica². Los reportes actuales son superiores a los reportados en el estudio a que hacemos referencia, tres pueden ser las explicaciones: un aumento real de la frecuencia de las enfermedades reportadas y de los hábitos tóxicos y la Obesidad; un mejor registro y de la superación profesional de nuestros patólogos, o producto del azar.  

 

Las CDM se muestran en la tabla III; la causa más frecuente fue la Bronconeumonía con 61 fallecidos para un (33,33%); en segundo lugar le siguió la Insuficiencia Respiratoria Aguda con 55 (30,05%), la ECV aparece en tercer lugar con 25 (13,66%)casos, el Choque  y el IMA comparten el cuarto con 15 (8,2%) casos, el quinto lo ocupó la Emergencia Hipertensiva con 13 (7,1%) casos; el sexto es compartido por , el edema pulmonar agudo la EPOC y la IC; el séptimo va para: FMO e Insuficiencia hepática aguda; el octavo lo ocupan: DMO y Cirrosis; noveno TEP y otras entidades con un 273% de frecuencia ocupan el décimo lugar. Forteza y cols³ , 2002, Informa como  primera CDM la Bronconeumonía de todos los tipos 171 (16.21%), le sigue en 2do lugar Disnea y otras anormalidades respiratorias (entre las cuales entra la Insuficiencia Respiratoria Aguda) con 156 fallecidos (14.79%), En tercer lugar Choque sin mención de trauma 127(12.4%). Finalmente en orden decreciente de frecuencia: IMA 90(8.53%), Otras Afecciones del Encéfalo (Encefalopatía anóxica, Encefalopatía isquémica, Herniación de las amígdalas cerebelosas con compresión del centro cardio respiratorio, edema cerebral, etc) 89(8.44%),TEP 45(4.27%), Infarto Cerebral 40(3.79%), Hemorragia Cerebral intraparenquimatosa 31(3,78%), Disritmia cardíaca 30(2.84%), y finalmente Insuficiencia Cardíaca (IC) 26(2.46%).A pesar del avance de la Ciencia en su lucha contra las enfermedades infecciosas, la Bronconeumonía sigue siendo una de las principales causas de muerte en el paciente adulto, y mucho más en el adulto mayor (no sería malo ir pensando en la geriatrización de nuestros hospitales de adultos pues, de una manera práctica hay que pensar que son ellos los que presentan mayores problemas, dentro de nuestros ingresados, fíjense, sino en el echo de que el 76, 37 de nuestros fallecidos son mayores de 60 años. En esta etapa de la vida, según se refiere en la Literatura revisada, los mecanismos de defensa del organismo están alterados por el proceso de envejecimiento, por ej: menos cantidad de moco, menos cantidad de IgA  en sus secreciones bronquiales y menor respuesta tusígena; por la presencia de enfermedades o condiciones coexistentes, por ej: demencia, Diabetes, Malnutrición, AVE, traqueostomía, incontinencia urinaria, etc; y por la exposición del individuo a ambientes contaminados  con gérmenes patógenos como ocurre en ancianos institucionalizados. Otros elementos a considerar en la Bronconeumonía es la terapéutica por otras enfermedades, como es el caso del uso previo de antibióticos, de esteroides o de salicilatos y sedantes. En segundo lugar como CDM quedó; bajo el código 7860 de la X Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE ) la: Disnéa y otras anormalidades respiratoria; cuando se desglosa vemos que en nuestro caso se trataba de la Insuficiencia Respiratoria Aguda  que a su vez , oculta una bronconeumonía como causal subyacente.   

 

La tabla IV muestra las causas más frecuentes intermedias de muerte: En orden decreciente de frecuencia fueron:

1) Cardiopatía isquémica crónica 39 (21,32); 2) Bronconeumonía 35(19,14); 3) Accidente vascular encefálico 21(11,5); 4) Infarto miocardico agudo 15 (7,67); 5) Emergencia hipertensiva 13(7,10); 6) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada; 9 (4,92); 7) Cirrosis hepática 7 (3,83); 8) Daño multiorgánico 6 (3,28); 9) Cardiomegalia global; Edema pulmonar agudo; Aterosclerosis cerebral grado III(intensa); Insuficiencia cardiaca descompensada; Insuficiencia hepática aguda. Los  resultados obtenidos difieren en comparación con los de Forteza y cols, 2002³ ,  que halla como primera causa de muerte intermedia,  la Bronconeumonía 169(16,02), le sigue en segundo lugar el Infarto Agudo del Miocardio 108 (10.24%). En tercer lugar le sigue la Oclusión de las Arterias Cerebrales 92 (8,72). Finalmente en orden decreciente de frecuencia le sigue la Hemorragia  Intracerebral con Hipertensión maligna y benigna 42(3.98). Otras afecciones del corazón como son la Cardiopatía Isquémica 37 (3,51) e Insuficiencia Cardiaca 30 (2,84%). Finalmente continúan la Hemorragia Gastrointestinal 29 (2,75%), la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 29(2,75%) y el Tumor Maligno Diseminado (Metástasis) 27(2,56). Las diferencias apreciadas pueden deberse a: diferencias reales entre las CIM en fallecidos de la Tercera Edad y fallecidos de todas las edades, a la tendencia creciente del envejecimiento poblacional  cubano⁴, que influye en la frecuencia ascendente de las enfermedades propias de la vejez; en el caso del IMA, a una reducción de la frecuencia o el resultado de la actual política terapéutica, ambas como consecuencia del accionar de la Revolución, en la esfera de la Salud.    

 

En la tabla V se presentan las principales CBM, desglosadas y subtipificadas cuando se considera necesario, dado su importancia como problema de salud; el primer lugar lo ocupa la aterosclerosis con 75 (40,98%) fallecidos; el segundo la Hipertensión arterial 16(8,74%), tercero, Enfisema Pulmonar 7 (3,83%); cuarto, Cirrosis Hepática; quinto, Caída hacia el plano de Sustentación; sexto, Otras Formas de Enfermedad Isquémica Crónica 4 (2,19%) y el Síndrome de Dependencia del Alcohol. La aterosclerosis generalizada o en las localizaciones más mortales (coronarias, cerebrales o aorta y sus ramas, las ilíacas y femorales) son ampliamente las CBM más frecuentes. Lamentablemente a pesar de ser conocimiento del médico de asistencia la presencia de estos trastornos como CBM, no lo señalan como tal en los Certificado de Defunción o Historia Clínica.Como grupos los trastornos cardiovasculares (a la aterosclerosis se agrega la hipertensión arterial) y los tumores malignos son por amplia mayoría las CBM más frecuentes. Esto se corresponde tanto con los datos obtenidos de los Certificado de Defunción y reportado por la Dirección Nacional de Estadística del MINSAP como de trabajos publicados en otros países^1,3-4

 

Las causas más frecuentes contribuyentes (Tabla VI) de muerte fueron en orden decreciente de frecuencia: La Diabetes Mellitus 20(10,93%), la Bronconeumonía 12(6,56), HTA 6(3,28), Desequilibrio Hidroelectrolítico 5(2,73), Escara-Úlcera de decúbito 4(2,19) y la Desnutrición Proteico Calórica por Defecto 3(1,64). Hurtado de Mendoza, 2006¹ , encontró que las dos más frecuentes causas contribuyentes eran la Diabetes Mellitus y la HTA; sin embargo, nosotros nos volvemos a encontrar en los primeros lugares la Bronconeumonía; ella aparece nuevamente como morbilidad asociada, la categoría denominada “otros hallazgos”, en nuestro modelo de protocolo de autopsia. Es cierto que existen algunas patologías que no son fácilmente evitables pues, son el resultado de factores de riesgo en nuestra población adquiridos como consecuencia de malos y arraigados hábitos higiene dietéticos en nuestra población; pero la Bronconeumonía y en especial la intrahospitalaria podría reducirse con un mayor accionar de todos los que trabajamos en nuestro centro. La escara-úlcera por decúbito aunque ocupa el quinto lugar en frecuencia, debemos aclarar que habitualmente existe un subregistro de ella ya que nuestros “técnicos empíricos tanatólogos” no tienen la suficiente preparación como para recoger la información sobre el examen externo del cadáver y están desmotivados  por percibir bajos salarios; es así que, ellos no recogen, o lo hacen muy infrecuentemente, la presencia de úlcera por decúbito en el cadáver y mucho menos sus características morfológicas.    

La morbilidad asociada aparece reflejada en la tabla VII; la aterosclerosis y sus consecuencias;  ocupan los tres primeros lugares pues con el código 429 aparecen varias patologías como: la cardioesclerosis, la cardiomegalia y otras. Como comentamos más arriba la bronconeumonía vuelve aparecer aquí con 75 (40%) casos, junto con la Enfermedad renal hipertensiva. Llama la atención la presencia aquí de 15 (8,2%) casos de IMA lo que nos hace pensar que debemos estar alertas pues ellos podrían quedar enmascarados las enfermedades de mayor influencia en el agravamiento del enfermo.

 

Las discrepancias diagnósticas son 4,9 y 7,1, en CBM y CDM  respectiva­mente. Pero, al excluir los casos insuficientes para el análisis, estas cifras aumentaron a 6,42% y 8,84% respectivamente (Tabla ).La coincidencias fueron: 65 y 66, 7, respectivamente. Cuando se comparan con las nacionales; publicadas por Hurtado de Mendoza, 2005¹ son superiores (véase la tabla tomada del trabajo de este autor) y con las provinciales, las coincidencias de los diagnósticos clínicos con los anatomopatológicos de la CDM, en el 2005, fueron superiores; mientras que los de CBM fueron inferiores a los actuales, de nuestro centro.

 

Al  iniciar esta investigación se pensó utilizar la Clasificación de Goldman⁵ modificada por Batlle⁶ que clasifica las discrepancias diagnósticas en cinco clases, de las cuales las relacionadas con este trabajo son la I y la II que incluyen las discrepancias de causas de muerte:

 

Clase I son las discrepancias con impacto adverso en la supervivencia del paciente. Ejemplo, una infección, en que la muerte es evitable, pero no es diagnosticada.

 

Clase II las discrepancias sin impacto adverso en la supervivencia del paciente. Ejemplo, diagnóstico premortem de tromboembolismo pulmonar y resulta ser un infarto miocárdico agudo.

 

Esta clasificación a pesar de lo extendido de su uso internacionalmente, no resultaba útil: No contempla estudios multicausales,  no incluye discrepancias parciales ni casos insuficientes por falta de diagnósticos. . Por tanto se utilizó la Clasificación del SARCAP.

 

Según Hurtado de Mendoza^1,, 2006, se deben considerar cifras promedios de discrepancias diagnósticas entre entre 20 y 30%, sin alarmarse cuando alcanzan hasta un 40%. Esto es aplicado a trabajos sobre casuísticas generales. Quiere decir Autopsias de un hospital que incluya diferentes especialidades y por tanto diferentes edades, sexos, enfermedades, plazos de estadía hospitalaria, etc.

Puede considerarse que cifras mayores de un 40% deben servir de aviso, de alerta, ante posibles deficiencias o insuficiencias en el trabajo médico; pero cifras menores de un 10% deben hacer pensar en posibles faltas de exigencia en la calificación.

 

A la Dra. Gladys Rafalea Cirión Martínez, profesora consultante, Hospital Universitario "Abel Santamaría", Pinar del Río, por su colaboración, y a todos los patólogos y personal técnico, del departamento de Patología, de esta institución.    

1-Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Borrajero Martínez I. Evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem de causas de muerte según autopsias. Cuba. 1994-203. Vol 4 No 1(2006). http://rea.uninet.edu/

2. Hurtado de Mendoza Amat J La autopsia garantía de la calidad en Medicina. Disponible en: http://www.sld.cu/temas.php?idv=4042

3-Martínez Rodríguez, WM; Forteza Trujillo, O; Miló Anillo María de los A; Rodríguez Concepción M. Hallazgos autópsicos en la Tercera Edad,Estudio en 1055 autopsias. Provincia de Pinar del Río, 1996-2002. Cuba.  

http://rea.uninet.edu/index.php/ejautopsy/issue/view1/show

4-Cuba 2005. Estadististas de Salud 2005. http://www.sld.cu

5- Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn LH, Bettmann M, Weisberg M. The value of autopsy in  three medical eras. N Engl J Med 1983;308:1000-5.

6- Battle RM, Pathak D, Humble CG, Key CR, Vanatta PR, Hill RB, Anderson RE. Factors influencing discrepancies between pre- and post-mortem diagnoses. JAMA 1987;258:339-44.