Impacto de la capacitación en la mejora continua de la calidad del diagnóstico citológico

Miguel Angel: Gladys R: José G: Herrera Pérez: Cirión Martinez: Sanabria Negrín:^[1]
(1) Hospital "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río CUBA

Resumen

Los indicadores generales de eficacia en los programas de prevención del cáncer cervical se mantienen altos en nuestro país. Objetivos: Evaluar el impacto de la capacitación técnica en la mejora continua del diagnóstico citológico del cuello uterino en el Hospital “Abel Santamaría Cuadrado”, período 2005-2007. Diseño: Se realizó un estudio de intervención-acción para medir el efecto de la capacitación en la calidad del diagnóstico de los citotecnólogos, medido mediante la correlación entre un primer diagnóstico emitido por el personal técnico y un segundo  emitido por un especialista en Anatomía Patológica en una muestra de 22864 citologías utilizando las variables de concordancia en general y por tipo de lesión aplicando la estadística descriptiva para variables cualitativas categóricas, expresadas en frecuencias absolutas y relativas porcentuales.  Las comparaciones de frecuencias se verificaron mediante el estadígrafo de chi-cuadrado al 95 % de confianza y la prueba de kappa para la correlación entre observadores. Resultados. Se encontró un incremento de la concordancia en el 2007 con relación al periodo 2005-2006, resultado altamente significativo (X² = 75.0; gdl = 1; p = 0.00000001). La concordancia de acuerdo al diagnóstico se incrementó con excepción del NIC-III. Conclusión. Se comprobó que la capacitación influyó en la mejoría continua de la calidad del diagnóstico citológico.

Introducción    

La morbimortalidad por cáncer Cérvico-uterino continúa siendo un problema para la humanidad.  Es la segunda causa de muerte en la mujer a escala  mundial, independientemente de los programas de prevención que existen con diferencias en sus resultados entre los países desarrollados y en vías de desarrollo. Alcanza tasas entre 3 y 5 por cada 100000 mujeres en los primeros mientras en los segundos, están por encima de 10 en la gran mayoría. 

En Cuba se produjo un descenso rápido  logrando una disminución de la tasa  de alrededor de 20 al triunfo de la Revolución hasta 3,7 en el año 1980.  A partir de esta fecha se produce un incremento en ascenso en la tasa de mortalidad llegando a alcanzar tasas de  8,2 en el 2005 y la provincia de Pinar del Río similar al resto del país termina el 2006 con 8,4 (1, 2, 3).

Cuba cuenta con un Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervical desde el año 1968, perfeccionado en el año 2001, sin que se logre alcanzar los resultados deseados ni que estos estén acorde con los que se obtienen en otros programas que desarrolla el Ministerio de Salud Pública (4).

El  programa de prevención cubano cumple con las normas del control de la calidad mundialmente establecidas, en cuanto a  estructura,  proceso y las diferentes variables de resultados.

La mayoría de los autores  (5-7) plantean, que la citología exfoliativa de cuello uterino como método de pesquisaje es una prueba sensible para diagnosticar las lesiones en estadios pre invasivos; altamente específica y de bajo costo; con una eficacia que está alrededor del 80 % en los laboratorios especializados y se plantea en muchos países su influencia en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino de hasta un 70 %.

Para medir la calidad de un programa de prevención mediante pesquisaje masivo existen diferentes formas y variables a aplicar tanto desde el punto de vista general del programa, que miden el impacto del mismo; como es el caso de las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer cervical; indicadores para medir la calidad de la toma de la muestra como es el por ciento de citologías insatisfactorias e indicadores para medir la calidad del diagnóstico de los laboratorios de citología que va  desde el análisis de los resultados estadísticos, controles externos a través de la colposcopia y la biopsia, selección de láminas para ser diagnosticadas por grupos de expertos y controles internos del laboratorio mediante las estadísticas comparativas, y por la evaluación de las láminas citológicas ya diagnosticadas por los citotecnólogos o de licenciados dedicados al diagnóstico primario (4, 8 -10).

La calidad del diagnóstico medida mediante la correspondencia entre el diagnóstico técnico y la realización de un segundo diagnóstico por personal técnico seleccionado, con mayor experiencia, licenciados verticalizados en citología del cuello uterino  o del médico especializado en Anatomía Patológica del 10 % de las láminas diagnosticadas como negativas, el total de las insatisfactorias y de las que presentan alteraciones citológicas compatibles con infección por el virus del papiloma humano, las neoplasias intraepiteliales cervicales grado I, II y III y los carcinomas  invasores es empleado por laboratorios mundialmente y en nuestro país (4, 8, 11).

Los errores en los diagnósticos citológicos giran en torno de un 1 al 30 %.  Hay quien acepta  hasta un 20 por ciento en las citologías negativas, aunque trabajos que  plantean como resultado muy bueno cuando el índice de errores en las negativas no rebasa el 5 %. (10, 12, 13).

En las alteraciones celulares producidas por la acción del virus del papiloma humano se plantea una discordancia de hasta un 30 % al igual que en las neoplasias intrepiteliales grado I.  En las lesiones de alto grado (según criterios de la nomenclatura de Bethesda) (13)  que agrupa los NIC II y III se recoge una mayor concordancia y se plantea que a medida que aumenta el grado del NIC aumenta también la concordancia (10, 12,13).

La literatura referente a la enseñanza (14 -16) recoge los métodos de capacitación tanto teóricos como prácticos decisivos para incrementar el nivel de conocimiento de los trabajadores, técnicos y profesionales y se valorizan por su influencia positiva en la mejora continua de la calidad de la producción ó servicio que se presta posteriormente a la capacitación.

Las instituciones de salud cuentan y en particular los laboratorios con cursos de capacitación dirigidos a mejorar los conocimientos teóricos y prácticos de los colectivos de trabajadores para elevar la calidad del trabajo que realizan (17).

En la presente investigación nos proponemos  evaluar  el impacto de la capacitación técnica en la mejora continua de la  calidad del diagnóstico citológico en las enfermedades del cuello uterino, en el Laboratorio Provincial  de Pinar del Río  en el período 2005-2007.

Material y Métodos    

Diseño: Se realizó un estudio de intervención-acción para medir el efecto de la capacitación permanente en el trabajo en los citotecnólogos del Hospital Clínico-Quirúrgico-Materno-Infantil “Abel Santamaría Cuadrado” sobre la calidad del diagnóstico, medido mediante la correlación entre un primer diagnóstico emitido por el personal técnico y un segundo diagnóstico emitido por un especialista de segundo grado en Anatomía Patológica.

Universo: Pruebas citológicas realizadas en la Provincia de Pinar del Río.

Muestra: Según preconiza el Programa de Detección Oportuna del Cáncer del Cuello Uterino: 100 % de las muestras insatisfactorias (no útiles), 10 % de las negativas, todas las infecciones por el virus del papiloma humano, todas las neoplasias intraepiteliales cervicales grado I, II y III y los carcinomas invasores, así como el adenocarcinoma endocervical antes de la capacitación y al finalizar la capacitación teórico-práctica.  n = 22864

Variables de medición.

Diagnóstico citológico. Variable cualitativa politómica que tiene la siguiente escala:

-          Insatisfactorias, negativas, infección por virus del papiloma humano, Neoplasia intraepitelial cervical grado I, II, III, carcinoma epidermoide invasor, otros.

Indicador.  Por ciento de concordancia entre las dos lecturas.

Discordancia por exceso o por defecto.  Variable cualitativa dicotómica: por exceso, por defecto. 

Discordancia por exceso. Por ciento de citologías que no concuerdan, cuando el diagnóstico del citotecnólogo está por encima del dado por el especialista.

Discordancia por defecto.  Por ciento de citologías que no concuerda, cuando el diagnóstico del citotecnólogo está por debajo del dado por el especialista.

Metódica.  

Se introdujo la modalidad de evaluación conjunta del segundo diagnóstico realizado por el especialista con el cito-técnico, mediante discusión y análisis de los aspectos discordantes.

La capacitación fue realizada por un Profesor Auxiliar y  Especialista de Segundo grado en Anatomía Patológica entrenado en Citología General y con experiencia en el diagnóstico de la Citología de Cuello Uterino (de más de 10 años), dirigiéndose el entrenamiento a todos los citotecnólogos  y que  consistió en una preparación, primeramente teórica con imágenes de las diferentes alteraciones celulares correspondientes a los diferentes diagnósticos citopatológicos; y posteriormente donde se realizó el diagnóstico individual y el debate posterior  por todos los compañeros de las láminas representativas de las diferentes enfermedades seleccionadas.

Programa de capacitación planificado:

- Titulo: Actualización en el diagnostico citológico en la patología de cuello uterino.

Tema 1- Elementos celulares normales en una citología de cuello uterino.

Tema 2- Criterios de citologías satisfactorias e Insatisfactorias.

Tema 3- Citologías negativas.

Tema 4- Signos directos e indirectos en el diagnóstico del virus del papiloma humano. Oncogénesis viral.

Tema 5- Lesiones de bajo grado de malignidad. Criterios diagnósticos.

Tema 6- Lesiones de alto grado de malignidad. Criterios diagnósticos.

Tema 7- Carcinoma escamoso  invasor. Diagnóstico citológico, clasificación y sus variedades histológicas.

Tema 8- Adenocarcinoma del cérvix. Criterios citológicos para su diagnóstico.

Método de recolección de la información.

La evaluación diaria de cada citotecnólogo y de la lectura realizada por el especialista  se llevó a base de datos automatizada en Excel.

Procesamiento de los datos.   Métodos estadísticos.

Se utilizaron los métodos de la estadística descriptiva para variables cualitativas categóricas, y se expresaron en frecuencias absolutas y relativas porcentuales.  Las comparaciones de frecuencias se verificaron mediante el estadígrafo de chi-cuadrado al 95 % de confianza.

La comparación entre observadores se midió mediante el coeficiente Kappa de Cohen, que va de 0 (falta de concordancia) a 1 (concordancia total)  al 95 % de certeza.  Los valores encontrados  siempre presentan una probabilidad asociada, que permite la zona de aceptación o de rechazo de los valores observados.
Se utilizaron los graficadores de Excel para representar algunos de los resultados, utilizando el gráfico correspondiente a la variable en cuestión.

Resultados    

En la tabla I se muestran el grado de correspondencia general de los resultados en ambos períodos. Se encontró un incremento de la concordancia en el 2007, cuando aumentó en 3.54 % que resultó altamente significativo (X² = 75.0; gdl = 1; p = 0.00000001).

Tabla I. Correspondencia diagnóstica general en los dos períodos.

X² = 75.0; gdl = 1; p = 0.00000001

En la tabla II se muestran los dos tipos de errores en la discordancia. No se encontraron diferencias de los tipos de errores entre los dos períodos (X² = 0.37; gdl = 1; p = 0.54).

Tabla II. Citologías discordantes por exceso y por defecto en los dos períodos analizados.

X² = 0.37 gdl = 1; p = 0.54

En las tablas III y IV se muestran los resultados diagnósticos entre las dos lecturas antes y después de la intervención educativa. En ambas tablas es importante señalar los resultados de la diagonal, que corresponden al 100 % de concordancia. Los que se encuentran por encima de la diagonal corresponden a los diagnósticos citológicos por defecto de los técnicos.

En la tabla IV se muestran los resultados antes de la intervención.

Tabla III. Diagnóstico diferencial de las citologías entre el primer observador (Citotecnólogos) y Segundo Observador (Especialista) en el período 2005-2006.

Kappa = 0.85; p < 0.05 (IC 95 % 0.84 – 0.86)

encima de la diagonal, como se explicó anteriormente están los diagnósticos por defecto realizados por los citotecnólogos, y por debajo los diagnósticos por exceso. El coeficiente Kappa calculado resultó significativo.

En el período de 2007 los resultados se muestran en la tabla IV.

Tabla IV. Diagnóstico diferencial de las citologías entre el primer observador (Citotecnólogos) y Segundo Observador (Especialista) en el 2007

Kappa = 0.91; p < 0.05; (IC 95 % 0.90-0.92)

Se realizaron varios análisis del índice Kappa, empleando diferentes sistemas diagnósticos: el que usa el Programa Cubano, de citologías no útiles o insatisfactorias, negativas, y el resto agrupadas como alteradas, el sistema de diagnóstico de Richart (1967) que se mostró en las tablas III y IV, y el sistema de Bethesda con las lesiones de bajo y alto grado. (Tabla V).

Tabla V.  Coeficientes Kappa según diferentes criterios de comparación y sus intervalos de confianza.

Nota: *  I-N-A. Insatisfactorias, negativas, alteradas.

Se puede fácilmente observar como no importa el sistema de diagnóstico que se emplee, los resultados son equivalentes y prácticamente idénticos.

Discusión    

La literatura describe una correlación citológica por encima del 80 % como buena y mientras más se acerque al ciento por ciento  mejor (13, 18,19), en la tabla I apreciamos que en ambos periodos la correlación fue por encima del 90 % con un incremento del 3,54 % del segundo periodo con relación al primero que resulto altamente significativo y confirma el impacto de la capacitación en la mejoría del diagnóstico citológico.

En la tabla II se aprecia una discordancia mayor en los diagnósticos por exceso planteados por los citotecnólogos muy similar para ambos periodos sin diferencia significativa entre ambos y correspondiendo esta situación con lo que establecen otros autores (20, 21). 

El coeficiente Kappa calculado es aplicado estadísticamente por diferentes autores (22) para comparar resultados entre dos observadores y en la tabla III que representa la primera etapa donde no se habían aplicado las medidas de control y capacitación alcanzo un coeficiente Kappa de 0,85 que resultó significativo sin embargo en la tabla IV posterior a la capacitación mejoró considerablemente y alcanza un coeficiente Kappa del 0,91, lo que indica que es altamente significativo  con un incremento de un 5 % como apreciamos en la figura 1, e indicando  un resultado muy bueno de la concordancia.

En la tabla V se calcula el índice Kappa empleando varios sistemas de diagnóstico comprobándose que no importa el sistema de diagnóstico empleado  para que los resultados sean equivalentes y prácticamente iguales  por lo que es  corroborando el impacto en la calidad del diagnóstico de las medidas educativas y de control asumidas por el laboratorio lo que se corresponde con otros laboratorios que han decidido aplicar las mismas (23).

Conclusiones    

La calidad del diagnóstico citológico en el Laboratorio Provincial de Citología está acorde con los parámetros establecidos internacionalmente y se demuestra como la capacitación técnica repercutió en la mejoría continua del diagnóstico citológico con incremento en la positividad, la concordancia en general y de acuerdo al tipo  de lesión en el  diagnóstico citológico.

Bibliografía    

1-     Arrossi S, Sacaranarrayanan R,  Maxwell Parkio D. incidence and Mortality of cervical cancer in Latin America. Salud Pública de Mexico. 2003; 45: S305-14.

2-     Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Cancer Base No. 5, version 2.0. IARC; 2004.

3-     Cuba Ministerio de Salud Pública.  Estadísticas de Cuba,  Año 2006. Ciudad de la Habana: MINSAP; 2007.

4-     Cuba, Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino. La Habana: MINSAP; 2001.

5-     Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Minas Gerais. Manual para o Tego-Título de Especialista em ginecologia. Brasil: Medsi; 1997.

6-     Zeller JL, Cassio Lynm MA, Glass RM.   Carcinoma de cuello uterino. Revista de la American Medical Association. JAMA. 2007; 298(19). 2336.

7-     Álvarez BH. Eficacia de la citología para el pesquizaje de las lesiones precancerosas del cervix. Correlación citohistológica. Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas. Matanzas. Cuba, 2003.

8-     Pinho A A. Validy of cervico vaginal citology for detección of cancerous and precancerosis lesión of cervix. J bras pat med lab 2002; 38 (3): 225 -31.

9-     Ashton PR. American Society for cytotecnology quality assurance survey dataSummary report. Acta Cytol  1998; 33: 451-54.

10- Herrera Pérez MA, Cirión Martínez G, Sanabria-Negrín JG. Control de la calidad de los exámenes citológicos en el primer trimestre del año 2005 en el  Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado”.Pinar del Río. VII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. España, 2005: Ref.  

11- Balestena Sánchez JM, Suárez Blanco C, Piloto Morejón M, Batista Carvajal R. Correlación entre el diagnóstico citológico, colposcópico y biopsia dirigida con el diagnóstico histológico por conización. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003; 29(1): 91-96.

12- Díaz-Amézquita EL, Martínez de Larios N, Dragustinovis Valdéz IY. Correlación citológica-colposcópica e histológica de lesiones de bajo y alto grado en cérvix. Rev Hosp Gral “Dr. M Gea González” 2006;  7(2): 54-58.

13- Gompel C, Koss L G. Citología Ginecológica y suas bases anatomoclínicas.

     Sao Paulo; 2001. P.161-190.

14-Cuba, Ministerio de educación Superior. La Universalización en el Ministerio  de Educación superior. (Base de datos CD-ROM a disposición de profesores y estudiantes), versión primera. Cuba: Ministerio de Educación Superior;  2003.

15-Syr Salas-Perea R. los medios de enseñanza en la educación de salud. La  Paz: Offset Gonzalo; 1998. P. 12-155.

16-Rosell  Puig W. Medios de enseñanza. La Habana: Pueblo y              Educación; 1999. p.  24-181.

17- Manuel de normas y procedimiento. Hospital Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río. Cuba. Año 2007.

18- Koss LG.  Le frottis  papanicolaou pour despistaje du cancer cervical. Une        victoire et une tagédie. JAMA 1999;143:15-28.

19- Melamed MR. Quality control in cytology laboratories. Gynecol Oncol        1998;12: 206-11.

20-Díaz Pérez JA , Melo Uribe MA, García Ayala E. Orozco LC. Citología            cérvico-uterina convencional como estrategia de tamizaje de cáncer de            cuello uterino: VIII Congreso Virtual Hispanoamericano  Anatomía            Patológica. Octubre de 2006.

21- Araguirre MS, Larios NM, Martínez MJJ. Correlación citológica e histológica de      la neoplasia intraepitelial cervical temprana. Tres años de revisión en el      Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Rev Hosp M Gea Glz 2001;4(1-     2):39-45.

22- Klinkhamer  PK,  Vooijs GP,  Deán AF. Intraobserver and interobserver       variability in the diagnosis of epithelial abnormalities in cervical smears. Acta       Cytol. 1999;32: 794-800.

23- Faraker CA.  Partial rescrening of all negative smears: an improved method of         quality assurance in laboratories undertaking cervical screening. Cytopatology.       2003;4: 47-50.

Comentarios

- Ana Cecilia Matilde Casas Del Ben - PERU  (11/11/2009 1:56:44)

Es muy importante implantar un programa de mejoramiento continuo de la calidad tanto en el diagnostico citologico, como en la toma de muestra, siendo este factor decisivo para una adecuada lectura.

- RUTH PERELMUTER - ARGENTINA  (11/11/2009 12:00:06)

Muy interesante el trabajo. Nosotros tambien realizamos capacitación continua en el marco del progama de prevención de cancer de cuello uterino en nuestro país tanto en personal médico como técnico. La aplicación de este método intevención-acción permite poner de manifiesto la influencia que ésta tiene en la modificación de ciertos indicadores que lo requieran según los resultados del control de calidad .

- Miguel Angel Herrera Perez - CUBA (Autor) (11/11/2009 13:23:45)

Para Ana: Si, como Ud plantea la preparación de los trabajadores que estan en el programa es vital a partir de Enero de 2010 iniciamos el cumplimiento de un proyecto parael territorio de Pinar del Río, una provincia o estado que abarca la capacitación de todo el personal desde el que toma la muestra hasta el diagnóstico final, es más abarcador, Gracias por su comentario.
Para Ruth: Estos son válidos para mejorar el diagnóstico, gracias por su comentario.

Miguel Ángel

- TATYANA OMAÑA - VENEZUELA  (14/11/2009 14:35:44)

Me gusto mucho este trabajo. Nos demuestra una vez más el éxito que se puede obtener cuando se implantan medidas para evaluar nuestro trabajo diario.Se deben implementar programas de mejoramiento continuo para todo el personal, tomar encuenta siempre a todos los miembros del equipo de trabajo, algunas veces caemos en el error de pensar que sólo la capacitación debe ir enfocada a determinados grupos de trabajadores.

- MARIA CAROLINA MORENO BARRIOS - VENEZUELA  (19/11/2009 3:20:02)

HOLA, GRACIAS POR COMPARTIR CON NOSOTROS SUS HALLAZGO. HUBIESE SIDO INTERESANTE QUE AMPLIARAN UN POCO SOBRE QUÉ ASPECTOS DE LA CAPACITACIÓN CONSIDERAN UDS QUE INFLUYÓ EN LA MEJORA DE LA CALIDAD. ADEMÁS ME PREGUNTO CON QUE FRECUENCIA APLICAN PROGRAMAS DE CAPACITACIÓN A SU PERSONAL. GRACIAS

- Miguel Angel Herrera Perez - CUBA (Autor) (19/11/2009 13:17:12)

Tatyana: Gracias por su comentario.
Maria Carolina: Gracias por su comentario, debo decirle que los aspectos capacitados estan en el programa que hicimos creo que todo él es importante pero para el diagnóstico consiramos muy importante la parte práctica cuando discutimos con las láminas seleccionadas la correlación entre el criterio del personal técnico con nosotros aqui se aclaran muchas cosas y se le demuestra por que una lesión y no otra esto primero se hace con láminas en la computadora y luego frente al microscopio, el programa de capacitación lo aplicamos cada dos aós en nuestro centro para el diagnóstico ahora a partir de enero de 2010, se planifico anual para los que trabajan en la toma de la muestra y en las consultas de patología de cuello uterino que en la provincia la tenemos centralizada en dos centros hospitalarios con personal verticalizado a esto pero con cambios por las misiones internacionalistas.
Miguel Angel

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (29/11/2009 4:59:56)

Creo que es importante la capacitación del personal para todo programa diagnóstico. Felicitaciones.

- Orquidia Díaz Moreno - CUBA  (30/11/2009 16:51:52)

Todo lo que se realice en función de la gestión del conocimiento es de incalculable valor, maxime si se trata de la capacitación del capital humano con que se cuenta para estos fines. Felicidades y gracias por el trabajo presentado.