Tumores Fibroepiteliales malignos de la mama

Dr.Jorge Froilán Saínz Ballesteros^[1], Dra.Mirtha Inés Ríos Pérez^[1], Dr Raúl Rodríguez Lastra^[2], Dra.Silvia de Armas Zalacaín^[1], Dra.Caridad Pérez Batista^[1], Licenciada Aurelia Conde Williams^[3]
(1) Hospital Nacional Enrique Cabrera, Calzada de Aldabó, Altahana, Ciudad Habana CUBA
(2) Facultad Julio Trigo, Ciudad Habana CUBA
(3) Facultad Enrique Cabrera CUBA

Resumen

Introducción    

Los cistosarcomas phyllodes malignos son tumores menos frecuentes que los phyllodes benignos, pero hay que tenerlos en cuenta entre los tumores fibroepiteliales de la mama. 

Pueden surgir como tales o provenir de phyllodes benignos y de fibroadenomas.

En nuestro trabajo, de varias décadas de seguimiento y observación de los tumores fibroepiteliales, tuvimos las 3 posibilidades de origen.

El estroma es siempre maligno, pero el epitelio siempre es benigno. Ambos elementos pueden sufrir metaplasia, pero el epitelio siempre experimenta una metaplasia benigna mientras que el estroma de los phyllodes malignos puede tener metaplasia benigna y metaplasia maligna.

Los carcino sarcoma son tumores muy agresivos en cualquier parte del organismo y en la mama sucede igual. La malignización de ambos componentes es imprescindible para el diagnóstico de un carcino sarcoma.

Los estudios inmunohistoquímicos resultan necesarios para el diagnóstico correcto de esta variedad de  tumor fibroepitelial  ya que puede aparecer una metaplasia seudo-carcinomatosa o seudo-sarcomatosa y hacerse un mal diagnóstico por el Patólogo.  Las citoqueratinas al marcar el epitelio y la vimentina al marcar el tejido conectivo son de gran valor para el diagnóstico exacto del carcinosarcoma, entre otros marcadores inmunohistoquímicos.

MATERIAL Y MÉTODOS    

En un estudio de 300 casos de tumores fibroepiteliales benignos y malignos durante un período de 30 años se seleccionaron de inicio 150 casos.  Posteriormente, se escogieron 15 phyllodes malignos y 5 carcino sarcomas para el estudio de la variedad maligna de estos tumores fibroepiteliales.

En Congresos Virtuales anteriores se han presentado tumores fibroepiteliales benignos y algunos malignos, pero en estos momentos se hace un estudio más completo de los malignos, además del seguimiento evolutivo de ellos.

Entre los 15  phyllodes malignos, tuvimos un cistosarcoma múltiple con varios tumores, tanto phyllodes benignos como cistosarcomas malignos en la misma paciente.  Otros cistosarcomas en nuestra casuística tuvieron metaplasia cartilaginosa benigna, metaplasia osteoide, metaplasia ósea benigna, metaplasia liposarcomatosa y todos fueron incluidos en el estudio. Los phyllodes malignos presentaron en algunos casos metaplasia del epitelio, pero siempre benigna.

Tanto los phyllodes malignos como los carcino sarcomas fueron estudiados con coloraciones especiales y algunas técnicas de inmunohistoquímica. Entre las coloraciones convencionales se realizaron Van Gieson, Tricrómica, Hierro Coloidal  y entre las coloraciones inmunohistoquímicas se efectuaron citoqueratina, vimentina,     CD34, S-100 y otras.

RESULTADOS    

Los 15 casos de cistosarcoma phyllodes malignos presentaron el estroma tumoral  maligno, con el epitelio de aspecto normal.

El estroma presentó fibroblastos bizarros, atípicos, con núcleos muy hipercromáticos y deformes, habiendo diferencias entre un fibroblasto y otro en el mismo tumor.

Había tumores con múltiples mitosis y otros con escasas.

Un caso presentó metaplasia escamosa del epitelio, no maligna, que hacía  protrusión en la luz  ductal.

Un caso presentó metaplasia liposarcomatosa del estroma. Otros casos presentaron metaplasia osteoide, ósea y cartilaginosa en el estroma.  Un caso presentó osteoclastos mezclados con el estroma maligno.   Tuvimos un caso de tumores múltiples, habiendo  tumores phyllodes benigno y cistosarcomas phyllodes malignos.

Recidivaron 7 cistosarcomas phyllodes malignos en nuestro estudio pero solamente 2 tuvieron metástasis a distancia  y uno falleció con metástasis múltiples.

En las coloraciones especiales, todos los casos de Cistosarcoma phyllodes tenían los glicosaminoglicanos del estroma muy  desminuidos, comprobados con el Hierro coloidal.

La vimentina y el CD34 fueron positivos en todos los casos, marcando a los fibroblastos  tumorales. El S-100 marcó positivo en el phyllodes con metaplasia liposarcomatosa.

El CD 68 marcó positivo en el cistosarcoma con  presencia  de osteoclastos.

Los carcinosarcomas presentaron cito queratina positiva en el epitelio tumoral y vimentina positiva en el estroma tumoral. El CD34 también marcó al estroma tumoral.

El epitelio maligno presentaba signos de indiferenciación pero no era una metaplasia seudo sarcomatosa. Dos carcino sarcomas fallecieron con metástasis múltiples y los otros tres  no pudimos seguir su evolución.

DISCUSIÓN    

El cistosarcoma phyllodes maligno es un tumor de mama, de tipo sarcomatoso, que puede recidivar y dar metástasis a la otra mama y a distancia. Están constituídos por dos elementos principales, que son el epitelio benigno y el estroma maligno  /figs.1-2-3)

En nuestra casuística no tuvimos adolescentes sino que todos los tumores eran en pacientes por encima de 40 años (1).  No usamos el término fibroadenoma gigante de la mama pues estudiamos cistosarcoma phyllodes maligno (2) y además los phyllodes pueden tener cualquier tamaño, incluso pueden ser pequeños. Hubo predominio de la mama izquierda en nuestros casos y del cuadrante súpero-externo, aunque algunos ocuparon más de un cuadrante.

Se considera por los diversos autores como el menos maligno de los sarcomas de la mama, si se comparan con el hemangiosarcoma, el fibrosarcoma , el fibrohistiocitoma maligno y otros sarcomas primarios de este órgano. Sin embargo, es el más frecuente de los sarcomas de  este órgano.

Los  Phyllodes malignos  que tienen metaplasia del estroma no son más malignos por este aspecto histológico, pero pueden ser más duros a la palpación y requieren estudios adicionales para precisar el tipo de metaplasia.

Los phyllodes con metaplasia osteoide y ósea que tuvimos en nuestro estudio fueron diferenciados del sarcoma osteogénico primario de la mama, tumor altamente maligno.(Figs.4-5)

Los phyllodes con metaplasia cartilaginosa se diferenciaron del  condrosarcoma primario de la mama, que es extremadamente raro.(fig.6)

El pronóstico de los phyllodes maligno depende del grado de malignidad del estroma y su tratamiento es quirúrgico usualmente con mastectomía simple (3-4-5-6)

El phyllodes con metaplasia liposarcomatosa, que tuvimos solamente uno, se diferenció del liposarcoma primario de mama, también muy infrecuente, por la presencia de los elementos epiteliales./figs.7-8)

No tuvimos metaplasia osteosarcomatosa  ni  condrosarcomatosa en nuestros casos, como se han descrito en la literatura (7-8)

El S-100 marcó los lipoblastos en el estroma sarcomatoso del phyllodes maligno, pero el liposarcoma primario también lo hace.(fig.9)

Fué el único de los cistosarcomas phyllodes en nuestra casuística que tuvo una metaplasia también maligna.

Los sarcomas de mama en general  pierden  el elemento epitelial benigno de los cistosarcomas y nos permite diferenciarlos de los phyllodes malignos.

La frecuencia de la metaplasia del estroma, tanto en los phyllodes benignos como en los malignos (9) ha dado lugar a que algunos autores dividan a estos tumores en dos grupos:

Phyllodes con metaplasia

Phyllodes sin metaplasia.

Los estudios inmunohistoquímicos son interesantes en el phyllodes maligno,  ( figs  -10-11) La vimentina tiñe intensamente al estroma maligno, a los fibroblastos malignos e igual lo hace el CD34. PERO SON IMPRESCINDIBLES EN LOS CARCINO SARCOMAS, PARA PODER ACEPTARLOS COMO TALES.

En los carcino sarcomas  la citoqueratina marca al epitelio tumoral y la vimentina y el CD34 marcó al estroma sarcomatoso.(figs.12-13)

Si la citoqueratina marcase el estroma sarcomatoso, no sería un carcinosarcoma y estaríamos observando una metaplasia seudo  sarcomatosa  del tumor, pero no sucedió así en nuestros casos.

En estos tumores, metastizaron tanto el elemento epitelial maligno como el elemento sarcomatoso, lo cual sucede en los carcinosarcomas en general.

El caso con  tumores phyllodes benignos coexistiendo con phyllodes maligno,  no tuvo recidivas de sus tumores malignos 4 años después de su diagnóstico.

Hubo  2  casos de phyllodes maligno con un estroma muy agresivo, lleno de figuras monstruosas, núcleos abigarrados, deformes, hipercromáticos, que metastizaron.(figs.14-15)

Hubo un caso con presencia de osteoclastos, que no presentaba metaplasia ósea ni osteoide (fig.16). estos osteoclastos fueron positivos con el CD68.

FIG.1 Cistosarcoma Phyllodes maligno - Phyllodes maligno con el estroma tumoral y el epitelio no tumoral. Ocular 10. Objetivo 40. Coloración Hematoxilina- eosina.

fig2. cistosarcoma phyllodes maligno - se observa un conducto dilatado rodeado de fibroblastos tumorales malignos. Ocular 10. Objetivo 40. Coloración Hematoxilina-eosina.

Fig.3. Phyllodes de alto grado. - Fibroblastos bizarros, de alta malignidad. Ocular 10 Objetivo 40. Col. H-E.

fig.4 Metaplasia ósea en el phyllodes maligno. - Presencia de metaplasia ósea benigna en el phyllodes maligno. Ocular 10. Objetivo. 20 Col. H-E.

Fig.5 Metaplasia osteoide en el phyllodes maligno - Se observa la presencia de osteoide en el estroma maligno de este tumor. Ocular 10. Obj.40. Coloración de Hematoxilina-Eosina

fig.6 Metaplasia cartilaginosa del estroma - Presencia de metaplasia cartilaginosa en el estroma del phyllodes maligno. Ocular 10, Obj. 20 Coloración Hematoxilina-eosina

fig.7 Metaplasia liposarcomatosa del estroma - Áreas liposarcomatosas en el estroma del phyllodes maligno. oculas 10. Obj.40 Col. H-E

fig.8. Phyllodes maligno con metaplasia maligna. - Se observa un área de liposarcoma en el estroma del phyllodes maligno. ocular 10. Obj.40. Coloración Hematoxilina-eosina

Fig.9 Lipoblasto en el estroma maligno. - Presencia de lipoblastos en el estroma del phyllodes maligno, con tinción de inmunohistoquímica. ocular 10. Obj.40. Coloración S-100

fig.10 Vimentina positiva en el Phyllodes maligno - Se observa la tinción intensa de los ibroblastos malignos en el estroma del phyllodes maligno. Ocular 10 Obj.40. Coloración Vimentina

fig.11 CD34 en el phyllodes maligno - Se observa marcada positividad del estroma del phyllodes maligno al CD34 Ocular 10. Obj.40 Col. CD34

fig.12 Vimentina en el carcino sarcoma - Los fibroblastos son teñidos no muy intensamente usando vimentina Ocular 10. Obj.40. Col. Vimentina

fig.13 CD34 en carcino sarcoma - Se tiñe intensamente el estroma en el carcino sarcoma. Ocular.10 Obj.40. Col. CD34

fig.14. Phyllodes agresivo en su histolopatología - Phyllodes maligno con estroma muy atípico, con fibroblastos bizarros, marcadamente agresivos. Ocular 10. Obj. 40 Col. H-E

fig.15 Figura mitótica en un phyllodes maligno - Presenccia de na mitosis en el estroma del phyllodes maligno. Ocular 10. Obj.40. Col. H-E

fIG.16. oSTEOCLASTOS en el phyllodes maligno - Se observan numerosas células osteoclásticas, sin metaplasia ósea u osteoide en el estroma. Oculr 10. Obj.40. Col. H-E

CONCLUSIONES    

Agradecimientos    

Bibliografía    

Comentarios

- Mirta García Jardón - REPUBLICA SUDAFRICANA  (08/11/2009 21:41:56)

Felicidades, Jorge, me ha gustado mucho tu trabajo. Un saludo desde Suráfrica.

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (15/11/2009 7:28:38)

HOLA,
felicidades por su presentaciòn y su revisiòn muy apropiada y graias por participar en al ronda cientifica, hasta luego.

- Ana María Castro Morillo - CUBA  (27/11/2009 16:54:37)

Un trabajo muy interesante, me gustó mucho , mis saludos a todos. Felicidades

- Liana Yanet Rojas Rodríguez - CUBA  (27/11/2009 16:58:50)

Excelente trabajo, un saludos para todos los autores y mis felicitaciones.

- Irene de la C Rodríguez Pérez - CUBA  (28/11/2009 15:02:35)

Mis saludos y felicitaciones a todos los autores, es un trabajo muy bonito y bien estructurado, con aportes especiales dada la utilizacion de tecnicas inmunohistoquimicas, que aportan un nivel mayor de entendimiento a este tipo de lesiones. Mis afectos a todos. Irene

Mirtha, mi excelente alumna de la especialidad de Histologia, me alegra continues trabajando en el campo de la histopatologia, donde creo puse algo para motivarte,un abrazo, Irene

- Jorge Froilán Saínz Ballesteros - CUBA (Autor) (30/11/2009 13:42:27)

Terminando el Congreso, no queríamos pasar por alto nuestro agradecmiento a todos los Profesores y compañeros que han opinado sobre nuestro Trabajo.
Nuestra línea de estudio de los tumores fibroepiteliales de la mama se ha mantenido durante 40 años y nos sentimos satisfechos de las opiniones de ustedes.
COLECTIVO DE AUTORES