ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1572. Patología Autópsica
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Resultados de autopsias realizadas a fallecidos de la Tercera Edad. Pinar del Río. 1994-03 Walter Marcial Martínez Rodríguez[1], José Hurtado de Mendoza Amat[2], Olga Forteza Trujillo[1], María de los Ángeles Miló Anillo[1], Gladys Rafaela Cirión Martínez[3], Solangel Rúa Martínez[4] |
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augmentin compresseaugmentin posologiaIntroducción. La nación tiende al crecimiento de la cantidad de las personas de ≥60, ya representan aproximadamente el 16%.En Pinar, en el 2005 subió al 15,8%.Motivó estudiar los resultados de autopsias realizadas a fallecidos entre 1994 al 2003, de la tercera edad, y compararos con los encontrados en < 60 años. Objetivo. Contribuir al conocimiento que se tiene sobre las enfermedades que afectan a la Tercera Edad y que pueden significar causas de muerte. Método. Estudio descriptivo, transversal; de 6617 autopsias introducidas en la base de autopsias de Pinar, creada con el Sistema Automatizado de Registro y Codificación para Anatomía Patológica, realizadas a 1583 fallecidos < 60 y 4959 ≥60 años, ingresados o no, en los hospitales: “Dr. León Cuervo Rubio”, “Comandante Pinares” y “Abel Santamaría Cuadrado”, 75 sin edad. Se estudiaron: edad, sexo, municipio de procedencia, servicio y hospital de egreso; estadía hospitalaria, causa directa de muerte (CDM), básica (CBM), contribuyente (CCM) y comorbilidad. CBM en fallecidos con cáncer. Coincidencia clínico-patológica general e individual. Sobremortalidad masculina y años de vida potencial perdidos (AVPP). Se empleó la IX CIE. Criterio de Tercera Edad: ≥60. Resultados. Edad media 69 (15-105 años), clase modal de 71-80 un 26,8%. En los ≥60 predominó el sexo masculino.
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El objetivo primordial de un sistema de salud es prolongar en cantidad y calidad la vida del hombre. La muerte es, por tanto, su mayor fracaso. Analizarla y aprender de ella debe ser una actividad obligada y sistemática. La Autopsia, el método empleado, brinda numerosos beneficios porque constituye el estudio más completo del enfermo y la enfermedad y garantía de calidad del trabajo médico (1).
En el caso cubano, el envejecimiento gradual de la población es un hecho característico de las últimas décadas. En un corto tiempo, el país ha atravesado por un incremento numérico y proporcional de la población de edad avanzada, lo que sitúa su estructura poblacional cercana a países desarrollados, con una distribución similar (4).
En el caso de Pinar del Río, si en el 1985, las personas de la Tercera Edad constituían el 11,3% de la población; en el 2005 esta cifra subió al 15,8%.
Sin lugar a dudas, el problema científico que plantea el entorno del Adulto Mayor, ha alcanzado cierto nivel de claridad, pero aun se necesita información para poder llegar a establecer caminos que conduzcan al esclarecimiento de relaciones causales. El problema es muchas veces de naturaleza práctica y su solución transita por el conocimiento de las causas; pero las hipótesis causales sólo pueden partir de la descripción completa y profunda del problema en cuestión.
Desde el año 1985 se ha desarrollado el Sistema de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP) (8) para aprovechar al máximo los datos que aportan tanto las autopsias como las biopsias. ¿Cuáles son las verdaderas causas de muerte en adultos cubanos de la Tercera Edad, según los resultados de las autopsias realizadas y cuales las enfermedades asociadas; difieren de las del adulto joven? El SARCAP permite la recuperación y gerencia de la información y puede dar respuesta a las interrogantes planteadas y a otras muchas que puedan surgir.
En el marco de la filosofía que: preocuparse por la muerte, es finalmente preocuparse por la vida; se ha querido estudiar los resultados anatomopatológicos en fallecidos de la Tercera Edad y compararlos con los resultados encontrados en fallecidos menores de 60 años, de la provincia de Pinar del Río, entre los años 1994 al 2003, con el fin de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida, de este sector de la población.
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A las 4749 autopsias introducidas en la Base de Datos de Autopsias Pinar (BDAP) se le añadieron 1868 para un total de 6617, de ellas se estudiaron 6542 autopsias realizadas a 1583 fallecidos menores de 60 años y 4959 de 60 y más años, ingresados o no, que cumplieron con el criterio de inclusión declarado debajo; de los hospitales: Clínico Quirúrgico Docente “Dr. León Cuervo Rubio”, General Docente “Abel Santamaría”, y clínico Quirúrgico Docente “Comandante Pinares”, de la provincia de Pinar del Río, del 1994 al 2003. Se excluyeron del estudio 75 autopsias por no tener especificada la edad.
Se trata de un estudio transversal, observacional, descriptivo-analítico, en el que se comparan los resultados autópsicos observados en el grupo estudio (fallecido ≥ 60 años) con los resultados autópsicos observados en el grupo menores de 60 años
Se estudiaron todos los fallecidos, de ambos sexos, que reunían los criterios de inclusión siguientes:
Estudio completo
Autopsias clínicas (se excluyen las médico-legales)
Se utilizó como criterio de Tercera Edad el adoptado por la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, celebrada en Viena en el 1982, que establece como edad límite inferior de la etapa de envejecimiento los 60 Años (2).
Se estudiaron todos los órganos y tejidos
Se procesaron todas las Autopsias de adultos que cumplían con el criterio de inclusión, realizadas según la metodología convencional y el informe final fue recogido en un modelo (Anexo 1) cuyos datos fueron introducidos en el SARCAP (1, 8,33). Los diagnósticos se codificaron por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud -CIE/OMS- novena revisión y los ejes morfológicos y topográficos del Systematized Nomenclature of Medicine –SNOMED (22). Los criterios de causas de muerte son los establecidos por la OMS (34,35). El análisis fue multicausal y se tuvieron en cuenta:
Causa Directa de Muerte (CDM): Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente. Debida a, o como consecuencia de….
Causa Intermedia de Muerte (CIM): Causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. Debida a, o como consecuencia de la….
Causa Básica de Muerte (CBM): La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal.
Causa Contribuyente (CC): Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo.
Comorbilidad. La concurrencia de dos o más enfermedades o condiciones crónicas (28). La información fue procesada y presentada en forma de tablas, según permite el SARCAP. Se obtuvieron los principales datos de representación y características generales del universo estudiado, se precisaron los diagnósticos de causas de muerte finales y se compararon con los diagnósticos premortem, obtenidos por los patólogos de las historias clínicas y/o certificados médicos de defunción, y que mejor reflejaran el real pensamiento médico.
A los trastornos, que resultaran causas de muerte (básica, directa e intermedia), se les evaluó la coincidencia diagnóstica, para lo cual se analizaron independientemente la Causa Básica de Muerte (CBM) y la Causa Directa de Muerte (CDM) - incluida la Causa Intermedia de Muerte (CIM). En cada caso, la coincidencia diagnóstica (con los diagnósticos premortem) se clasificaron como Total (T), Parcial (P), No coincidente o Discrepancia (N) o Insuficiente el dato (I).
El SARCAP (8) permite comparar todos los diagnósticos de causas de muerte premortem y postmortem, y cuando es necesario, todos los datos recogidos del modelo de Autopsia (Anexo 1). Las coincidencias T se obtienen en la mayoría de los casos automáticamente, al coincidir los códigos de los diagnósticos premortem y postmortem.
De modo similar se obtienen las I cuando aparecen los códigos 7999C ó 7999M, que equivalen a "diagnóstico no precisado clínicamente" y "diagnóstico no precisado morfológicamente" respectivamente; es decir, en estos casos se consideró el dato insuficiente y de igual forma la evaluación. Todas las evaluaciones P o N fueron realizadas por patólogos participantes en la investigación y revisadas por el investigador principal. Se consideró P cuando el diagnóstico coincidía en lo general y discrepaba en lo particular (ejemplo: diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo y en el diagnóstico morfológico resultó cáncer broncógeno) o cuando coincidía un diagnóstico de varios realizados. Por último, cuando no hubo coincidencia diagnóstica (discrepancia) se evaluó N.
Las cifras de discrepancias diagnósticas netas obtenidas (al excluir los casos insuficientes – I - para el análisis): la general y las de las principales variables estudiadas serán comparadas.
Variables: Causa directa, básica y contribuyente de muerte, CBM en fallecidos con tumores, edad, sexo, municipio de procedencia, servicio de egreso, hospital de egreso, tiempo de estadía hospitalaria, causas de Comorbilidad o morbilidad asociada, coincidencia clínico-patológica general y en fallecidos con tumor maligno como CBM, sobremortalidad masculina, AVPP.
Análisis estadístico Los resultados se muestran en frecuencias absolutas y relativas se calculan, medidas de tendencia central y de dispersión.
Aspectos éticos.
Se han observado los principios enunciados en la Declaración de Helsinki, Finlandia, Junio 1964, modificados por las respectivas enmiendas que se le hicieron en: la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, Octubre 1975, 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, Octubre 1983, 41ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong, Septiembre 1989, 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996 y la 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre, 2000.
La investigación se llevó a cabo con el debido respeto por la intimidad y la dignidad humanas.
Se tomó toda clase de precauciones para resguardar la confidencialidad de la información. Al respecto la investigación cumple con la ley del secreto estatal vigente.
Para practicar la autopsia del cadáver se solicitó el consentimiento de los familiares del fallecido.
En lo relativo a la manipulación del cadáver se cumplió con lo establecido por la resolución 9 del 30 de enero de 1992, del ministerio de Salud Pública.
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De las 6 617 autopsias introducidas en la BDAP se excluyen del estudio 75 (1,13%) autopsias sin especificar la edad, quedando seleccionadas 6542; de ellas 1583 (24,19%) realizadas en fallecidos menores de 60 años y 4959 (75,80%) de 60 y más (Tabla I).
En una búsqueda en Internet sobre patología autópsica y tamaño de la muestra, se encontraron 133 citas, de 32 países diferentes, de todos los continentes, con un rango, de la muestra, desde 10-93,722 autopsias, solo cuatro trabajos tenían una muestra superior a esta. (1, 33, 36, 37,38,). La edad promedio del total de los fallecidos fue 69 años, el rango de 15-105 años, la clase modal fue la de 71-80 con un 26,8% de fallecidos; el 66,37% eran >65 años, y el 0,2% de los fallecidos tenía por encima de 100 años (tabla II). La curva de mortalidad cubana, según todas las edades es similar a la de países desarrollados, tiene forma de una “J” alargada y abierta, siendo el riesgo elevado en las primeras edades, mínima entre los 5 y 15 (ninguno de los dos grupos representados en nuestra muestra), y luego creciente hasta el final de la vida, la muestra estudiada es parte de esa letra (Figura 3). Sin embargo, según Robine (39), hoy en día la curva de mortalidad está adoptando la forma de un rectángulo, lo que quiere decir que no hay que preocuparse por la muerte hasta edades avanzadas. La tendencia de la mortalidad desde hace alrededor de 200 años, ha sido descendente, en términos generales; debidos al desarrollo científico y socio económico de la Humanidad; aunque las cosas no hayan ocurrido de forma pareja.
Por hospital de egreso en orden decreciente de frecuencia, en primer lugar aparece el hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. León Cuervo Rubio” y en tercero el hospital «Comandante “Pinares” (Figura 3), esto muestra sólo que los fallecidos son egresados de los tres hospitales clínico quirúrgicos más grandes, de adultos, de la provincia; y cual de ellos aporta mayor cantidad de fallecidos con autopsia, a la Base de Datos de Autopsia Pinar (BDAP).En los trabajos de Hurtado de Mendoza (1,33), donde se estudian todas la autopsias realizadas a fallecidos de todas las edades, en igual período, en la nación, se aprecia que en las fechas en que se realizan los estudios: 2004 (33) y 2005 (1) la cifra de autopsias introducida en el Banco de Datos Nacional, por Pinar del Río, permanece inalterable; en este trabajo se eleva de 4749 reportadas en los trabajos de Hurtado (1,33) a 6617, un incremento de 1868 autopsias y este incremento se debió sólo al Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. León Cuervo Rubio” ya que las cifras de autopsias introducidas por los hospitales restantes permanecieron sin alteración.
La media de edad en ambos sexos fue 77años. En el sexo masculino con un rango de edad de 60-105; en el femenino de 60-103. En el primero el 88,95% tenían más de 65 años; en el femenino el 88,14%. En 4 de los fallecidos no se especificó el género. La mortalidad entre los ≥60 es superior en el sexo masculino, muere 1,3 hombres por cada mujer (Tabla III). La curva de sobremortalidad masculina en ≥60 (Figura 4) nos muestra de una forma gráfica como sólo es igual a uno a los 60 pero es superior a la unidad en el resto de los grupos de edades, ascendiendo a medida que avanza la edad. Lo anterior es indicativo de que los hombre poseen un riesgo mayor de mortalidad general que la mujeres. Similares resultados se obtienen cuando se analizan los fallecidos de todas las edades de nuestra BDAP, igual que Hurtado (33), en un estudio de 83183 fallecidos cubanos de todas las edades. Sin embargo, Herrera y Barroso, refieren que en Cuba se ha encontrado un exceso de riesgo femenino en causas de muerte como la Diabetes Mellitus, donde las mujeres parecen tener cierta desventaja con respecto a los hombres. Ocurren más nacimientos de niños que de niñas en una relación de 105%, no obstante, el efecto de la sobremortalidad masculina hace que haya más mujeres que hombres en las edades avanzadas de la vida. Según varios autores, los factores que favorecen la sobremortalidad masculina pueden ser factores biológicos, como la mayor reserva genética y la resistencia que poseen las mujeres a la enfermedad y la muerte. Los factores sociales influyen también, la sociedad ha impuesto históricamente a cada sexo patrones de conducta y realización de actividades diferenciadas lo que ha provocado perfiles de mortalidad distintos para cada sexo, por ejemplo, los hombres desempeñan con frecuencia trabajos más riesgosos físicamente que las mujeres. Por otra parte es conocido que las mujeres muestran mayor responsabilidad por su salud.
Hasta el 2003 mueren en el Servicio de Medicina, el 63,38% de los fallecidos ≥ 60 años, solo el 19,78% muere en Terapia Intensiva, mientras que es mayor el porciento de fallecimientos en este Servicio, en los fallecidos < 60 años; en la Unidad de Cuidados Emergentes muere el 0,63%, y el 0,2%, de los fallecidos <60 y ≥60, respectivamente. Es sobresaliente el bajo por ciento que fallece en el Servicio de Geriatría. En los casos que se pudo obtener el dato 21 servicios estuvieron representados, los de mayor frecuencia aparecen en la figura 5. En 83 183 autopsias realizadas a adultos cubanos, Hurtado de Mendoza (1,33) reporta cifras de fallecimientos en Medicina Interna de un 36,6%, en igual periodo; además reporta: en Terapia Intensiva un 29,3%, Servicios de Urgencia (Sin especificar si incluye Cuerpo de Guardia Médico y Emergencia) 14,4%, Cirugía General 4,3%, Extrahospitalarios 3,6% y Otros 11,9%. Se deben aunar todos los esfuerzos para lograr que todo paciente grave sea trasladado a Terapia Intensiva y que en el caso del Adulto Mayor se le brinde, además, atención geriátrica.
La estadía hospitalaria varió de acuerdo a los plazos establecidos (tabla IV). El de menos de 24 horas es un grupo heterogéneo donde quedan incluidos los fallecimientos extrahospitalarios, con el desarrollo de la asistencia primaria, la práctica de la autopsia a este grupo específico debe ir en aumento, pues brinda información adicional, necesaria para llegar a la verdad relativa. Los resultados concuerdan en general y difieren en lo particular con la literatura revisada (1, 33). Hurtado, reporta, en fallecidos de todas las edades, una estadía de 1-7 días en el 70% (1, 33). Es necesario un estudio posterior de la estadía hospitalaria del Adulto Mayor por la relación que tiene con la fragilidad (28). En el año previo a que los ancianos se incapacitaran severamente, una gran proporción de ellos estuvieron hospitalizados (48-72%). Entre los que no se incapacitaron, solo una minoría (14,7%) estuvo hospitalizada (28).
El 25% de los ancianos ingresados sufren un deterioro funcional que no está relacionado con la causa que motivó el ingreso. El 37% de la población ingresada no había recuperado su nivel funcional basal a los dos años. En solo el 50% de los casos se identificó un diagnóstico médico como agente causal de la incapacidad (28).
Las principales Causas Directas de Muerte (CDM) de los fallecidos ≥60, se comparan con las de < 60. En el primero aparecen en orden descendente, siendo las primeras cinco: Bronconeumonía, Insuficiencia Respiratoria, Choque, Infarto Miocárdico Agudo (IMA) Y Tromboembolismo Pulmonar (TEP), Ellas aportan más de la mitad de las CDM en los fallecidos de la Tercera edad. Mientras que, las cinco primeras CDM en los fallecidos < 60 años son en orden decreciente: Choque, la Insuficiencia Respiratoria (IRA), Bronconeumonía, el IMA, y la Hemorragia Cerebral No Traumática. Si sumáramos al Infarto Cerebral, la Hemorragia Cerebral No Traumática, las Enfermedades Cerebrovasculares alcanzarían el 8,15% en los de 60 y más; y el 5,75% en los menores de 60 (tabla V). Las complicaciones presentadas aportan el 55% de las CDM en los < de 60 y el 73% en los ≥ 60. Se encontraron diferencias cuali-cuantitativas entre las CDM de ambos grupos. Nuestros resultados son similares a los de Hurtado (1), quien también encontró que la Bronconeumonía era la primera CDM, la cual junto con otros trastornos infecciosos, sobrepasan la cuarta parte de las CDM en el adulto (1,27). En la presente investigación se debe tener en cuenta que los fallecidos son preponderantemente hospitalizados y en ellos el riesgo de Bronconeumonía hipostática es mayor que en no hospitalizados; otros factores se han invocado como responsables de la elevada frecuencia como: la senectud inmunológica, la disminución de la capacidad física y mental, y el estado nutricional (2,27).
La aterosclerosis y sus distintas localizaciones son la CBM en el 43,4% de los fallecidos mayores de 60; junto con la: la neoplasia maligna, la hipertensión arterial (HTA) la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la Diabetes Mellitus; constituyen el 64,51% de las CBM en ellos. Sin embargo, las CBM en los fallecidos < 60 difieren de las de los ≥60, la Neoplasia Maligna, por ejemplo, aunque ocupa también el segundo lugar en frecuencia, en este grupo, solo superada por la Aterosclerosis (19%), es responsable del 14,47%% de los fallecimientos, las restantes posiciones, para los cinco primeros lugares son: la HTA esencial, la Diabetes, y la Cirrosis, en ese orden. La causa de muerte final, es una de las que aparece reflejada en esta tabla, en los ≥60, en 75%, y en <60 en un 54%. (Tabla VI). Desde el punto de vista de la prevención de la muerte, es necesario romper la cadena de sucesos o acontecimientos, que van de la CBM a la CDM, pasando por la CIM; o realizar la curación en algún momento de la evolución de la enfermedad. El objetivo más efectivo de los programas de salud es prevenir la causa que da origen a todos los demás trastornos o afecciones que conducen a la muerte. Lo anterior coincide con la literatura nacional y extranjera revisada (1,2, 27).
La discrepancia entre los diagnósticos clínicos premortem y los anatomopatológicos, de CDM, al excluir lo casos insuficientes para el análisis, sumadas las no coincidencias y las discrepancias parciales (coincidencias parciales), en ≥60 es de 31% y <60 de 27,38 %, más baja. La discrepancia clínico patológica de los diagnósticos de CBM fue también superior en los <60. (Tabla VII). Hurtado de Mendoza (1) refiere que, en general puede tomarse como cifras promedio de discrepancias diagnósticas de causas de muerte entre 20 y 30%, sin alarmarse cuando alcanzan hasta un 40%. Puede considerarse que cifras mayores de un 40%; en un hospital clínico-quirúrgico o general, deben servir, de aviso, de alerta, ante posibles deficiencias o insuficiencias en el trabajo médico; pero cifras menores de un 10%, deben hacer pensar en posibles faltas de exigencia en la clasificación. Este autor en su estudio (1) de 66 368 autopsias suficientes realizadas a fallecidos de todas las edades reporta una discrepancia clínico patológica de los diagnósticos de CDM, promedio, de un 20,1%, en adultos, en la provincia de Pinar del Río, Los intervalos de confianza de la media 19,9 y 20,3, resultado inferior al de 8 provincias y superior al de 6. En el caso de los diagnósticos de CBM, este autor reporta a Pinar con una discrepancia clínico patológica de 24,3; los intervalos de confianza de la media 24,1 y 24,6.
Cuando se agrupan, las enfermedades del Aparato Cardiovascular son la CBM en el 57,49% de los fallecidos de la Tercera Edad. Se han dejado de vivir 77,015 años en este Grupo, por estas causas, a pesar de que nuestras cifras parecen alarmantes, según reporta la Oficina Nacional de Estadística (40), en el 2003 se dejaron de vivir 253,586 años lo que representó el 70% de lo años de vida potencial perdidos, por enfermedades del corazón, para todas las edades; el 65,7% perteneciente al sexo masculino y el 77% al femenino (40). Se puede plantear que el envejecimiento poblacional contribuye a incrementar la frecuencia, aspecto significativo si tenemos en cuenta la dinámica demográfica que experimenta nuestro país. Solamente en el 2003, según el reporte mencionado, los adultos mayores reunían el 40% de los AVPP por todas las causas. (40) Las enfermedades del corazón merecen especial atención, no sólo por la pérdida de años de vida que ocasionaron sino también por ser susceptibles de reducción a través de cambios en el estilo de vida y de intervenciones médicas específicas, que garanticen la supervivencia y mejoren la calidad de vida la población. A las enfermedades del Aparato Circulatorio le siguen en orden las del Digestivo, Tumores Malignos, Respiratorio y Sistema Endocrino. Las enfermedades pertenecientes a estos Grandes Grupos son responsables del 86,37% de las CBM de los fallecidos de la Tercera Edad. Los Tumores Malignos; a pesar de ocupar la tercera posición como CBM, ocupan la segunda posición como responsables de AVPP. La Oficina Nacional de Estadística informa que, el Cáncer en Cuba, es la segunda causa de muerte por todas las edades desde 1970 y según AVPP, se ubica en el primer lugar. Ambos indicadores han tenido una tendencia al incremento en los últimos diez años (41). Según refiere, en ambos sexos constituyen la segunda causa de muerte y la primera en AVPP. Estos indicadores han tenido una tendencia al aumento en los últimos diez años (41). Según la mencionada Institución, en el 2003, solo por esta causa fallecieron 18,312 personas, con un riesgo de morir de 1,631/1000 habitantes en el país. Siendo la responsable del 23,3% del total de las defunciones; afectó a la población masculina con una tasa de 1,846/1000. En ese año, reportan, los de la Tercera Edad, aportan el 73,9% del total de fallecidos, por Neoplasias Malignas, y el 54,47% de los AVPP por esa causa (40). En concordancia con nuestros resultados, ellos encontraron, que el grupo que más AVPP, por esta causa es el de los “Viejos Jóvenes” (Tabla VIII).
La segunda CBM, el 9,07% en los ≥60 y el 14,47% en los <60 (tabla V), la Neoplasia Maligna; aparece desglosada según sus CBM, las primeras posiciones se muestran en la tabla VII; la columna correspondiente a ≥60 se ordena descendentemente; se observaron diferencias de localización entre ambos grupos; coincidieron en que en ambos; la Neoplasia Maligna de Tráquea Bronquio y Pulmón ocupó el primer lugar. Sin embargo; en orden descendente de frecuencia los restantes cuatro primeros lugares en los < de 60 son: Encéfalo, Estómago, Leucemia Mieloide, Linfosarcoma. En los ≥60, las restantes 4 primeras posiciones las ocupan: los TM de Colon, Próstata, Páncreas y Vejiga. Según La Oficina Nacional de Estadística (41), la mortalidad por tumores malignos en el grupo de ≥60 se ubica en el segundo lugar entre las CBM, ocupando los mayores niveles de mortalidad por cáncer en el 2003, para ambos sexos, el localizado en tráquea bronquio y pulmón, seguido por el de colón y próstata en el caso de los hombres y por el de colon y mama, en el caso de las mujeres. Resultados similares son encontrados por Hurtado cuando analiza fallecidos adultos, de todas las edades (1,33) en el mismo decenio. (Tabla IX).
En la casuística estudiada el cáncer presenta una elevada coincidencia diagnóstica. Esto es así para el cáncer en general: las no coincidencias (discrepancias) de los tumores malignos como CBM son el 10,36% en <60 años y aumenta a 21.09% en ≥60 años (Tabla X), cifras menores que las no coincidencias (discrepancias) 22.67% y 30.69% de todas las CBM en ambos grupos (Tabla VII). No obstante, al analizar el diagnóstico de localización de los tumores malignos y detectar diagnósticos no coincidentes o discrepantes (coincidencia o discrepancia parcial) y sumarlas a las anteriores, es decir, no se diagnosticó el cáncer o se diagnosticó, pero no se precisó correctamente el sitio de origen, las cifras ascienden a 23.31% en <60 años y aumenta a 34,63% en ≥60 años (Tabla X).
Otro aspecto a destacar es las cifras más elevadas en estos casos cuando se analiza las CDM. Los resultados demuestran que de 19.34% en <60 años y 21.99% en ≥60 años (Tabla VII) aumenta a 32.8% y 38.2% en ambos grupos respectivamente. Es necesario por su interés oncológico y geriátrico enfatizar en la importancia que tienen estos resultados que coinciden con los encontrados en trabajos similares realizados en nuestro país (1,33) y que de tenerse en cuenta y actuar consecuentemente por todos los que estamos obligados lograremos disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Resulta difícil comparar nuestros resultados con los de autores extranjeros. Muchos trabajos señalan las discrepancias detectadas sin aclarar si estas fueron por no diagnosticarse el tumor maligno (No Coincidencia o discrepancia en la CBM) o por no diagnosticarse el sitio de origen (Discrepancia Parcial o Coincidencia Parcial en la CBM). Esta insuficiencia crea dificultades cuando se comparan cifras de diferentes autores y, en ocasiones, explican las cifras menores encontradas en algunos trabajos, como el de Holzner (42) y el de Vuichard (43) con cifras de discrepancia diagnóstica en el cáncer de 3,4 y 6,5 respectivamente, mientras que trabajos más recientes como el de Coradazzi (44) brinda cifras del 38% y Santoso (45), en cánceres ginecológicos reporta un 66%.
El 50% de los fallecidos ≥60 presentaban como CC de muerte: Trastornos Cardiovasculares, Bronconeumonía, Diabetes Mellitus, TEP, Y Desnutrición Proteico Calórica; en un 27.22; 11.11; 8.27; 2.22; y 1.49%, respectivamente; lo cual difIere en cantidad pero no en calidad de lo encontrado en los <60. Por poner un ejemplo, en el grupo anterior solo el 17.44%, presentaba Trastornos Cardiovasculares. (Tabla XI). En relación con la Diabetes es interesante comprobar como aparece 2.46% de las CBM de los ≥ 60 y en el 8.27% de las CC; nuestras estadísticas gozan de un gran prestigio en la OMS; es necesario discutir con profundidad cada fallecido por el Comité de Mortalidad, en particular de los fallecidos con o por Diabetes, para llegar a conocer con exactitud la frecuencia de la enfermedad como CBM. No obstante la advertencia anterior, según resultados de la Oficina Nacional de Estadística, la mortalidad por Diabetes decrece en el decenio en un 30,1% entre los años extremos de la serie(1,33,40).
En los ≥de 60 la primera causa de comorbilidad es la aterosclerosis de la aorta y sus ramas, en segundo lugar la coronaria, que aparecen en el 97,26 y 72, 45%; respectivamente; las enfermedades que le siguen a la Aterosclerosis (incluyendo la cerebral), en orden decreciente de importancia son: la Gastritis y la Duodenitis, la Cardiopatía Isquémica Crónica, el Enfisema Pulmonar y la Bronconeumonía completan las cinco causas más frecuentes de comorbilidad en el anciano. En los < 60 la Gastritis y la Duodenitis, es más frecuente que la aterosclerosis coronaria. En ellos la Bronconeumonía es más frecuente que el Enfisema Pulmonar. La comorbilidad del adulto mayor difiere cuantitativa y cualitativamente de la los adultos menores. La baja frecuencia de algunas enfermedades, en asociación con la edad avanzada, es significativa. Los fallecidos ≥60 tiene un promedio de 9,9 enfermedades asociadas, mientras que los fallecidos <60, solo 8,8. (Tabla XI).Con la edad la presencia de la Comorbilidad se incrementa notablemente, en gran parte porque la frecuencia de condiciones crónicas individuales aumenta. Por ejemplo, según varios autores, después de los 65 años, el 48% de las personas que residen en comunidades de Estados Unidos reportan artritis, el 36% HTA, el 27% cardiopatías, el 10% Diabetes y el 6% antecedentes patológicos personales (APP) de Accidente Cerebrovascular (ACV) (47, 48-78)Como resultado de estas prevalencias, el 35,5% de la población de Estados Unidos con 65-79 años de edad reporta dos o más enfermedades, y lo anterior llega hasta el 70,2% en los de más de 80 (78). Un análisis de Medicare afirma que los datos demuestran que dos tercios de los beneficiarios de mas de 65 años de tienen dos o más condiciones crónicas, y un tercio tiene cuatro o más (79). LA comorbilidad intensifica el riesgo de discapacidad y mortalidad, por encima del riesgo de enfermedades individuales (54,55,60,80-82). Prevalece un par de enfermedades crónicas en cada persona y ambas incrementan el riesgo de incapacidad (80-82). Por ejemplo la presencia concurrente de cardiopatía y osteoartritis de la rodilla incrementa el riesgo relativo de desarrollar la incapacidad de moverse en 13,6, a partir de un riesgo relativo (RR) de 4,4 en aquellos que presentan osteoartritis sola o 2,3 en aquellos que presentan una cardiopatía solamente (en comparación con aquellos que no tienen ninguna enfermedad. Es posible, plantea Rantanen (83), que la comorbilidad se presente a múltiples niveles fisiológicos/fisiopatológicos, mas allá de las enfermedades clínicamente diagnosticables. Por ejemplo, los investigadores investigan cada vez más las interacciones de la fuerza y el equilibrio; la visión y el oído; o los biomediadores, como la interleuquina 6 y el factor de crecimiento 1 análogo a la insulina (84).Es destacable las cifras elevadas alcanzadas por el cáncer. Resultados similares son encontrados por Hurtado en cuanto a causas de comorbilidad (Tabla XII).
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-Las principales CDM en el Adulto Mayor son: Bronconeumonía, Insuficiencia Respiratoria Aguda, Choque, Infarto Miocárdico Agudo y Tromboembolismo Pulmonar. Difieren de las de los < de 60 años.
-Las CBM más frecuentes: La aterosclerosis, el tumor maligno, la HTA, la EPOC, y la Diabetes Mellitus. Son diferentes a las del Adulto Joven. La aterosclerosis, la primera CBM, es responsable de casi el 50% de la mortalidad de los pacientes de la Tercera Edad... Desde el punto de vista de la prevención de la muerte, es necesario romper la cadena de sucesos o acontecimientos, que van de la CBM a la CDM, pasando por la CIM; o realizar la curación en algún momento de la evolución de la enfermedad. El objetivo más efectivo de los programas de salud es prevenir la causa que da origen a todos los demás trastornos o afecciones que conducen a la muerte. -La mitad de los fallecidos ≥60 presentaban como CC de muerte: Trastornos Cardiovasculares, Bronconeumonía, Diabetes Mellitus, TEP, y Desnutrición Proteico Calórica. Las CC en el adulto Joven son diferentes en cantidad y cualidad. -La comorbilidad o morbilidad asociada tanto en el adulto en edad no geriárica como en el Adulto Mayor es sorprendente mayor que lo reportado -Se confirma que la morbi-mortalidad en el Adulto Mayor es diferente a la de los adultos menores de 60 años. -La correspondencia entre los diagnósticos clínico premortem y los anatomopatológicos de CDM es buena pero inferior en los ≥60. La de CBM es buena en los <60 e inferior y menor que 60% en el Adulto Mayor. -La curva de mortalidad del Adulto pinareño según la edad es similar a la de países desarrollados, con un mínimo a edades tempranas, y luego creciente hasta el final de la vida. la octava década exhibe la más alta mortalidad. -La sobremortalidad masculina ocurre en todos los grupos de edades excepto entre los fallecidos de 60, es mayor a medida que avanza la edad. Mueren en general, en el período 1,3 H/M -La estadía hospitalaria, de los fallecidos pinareños de ≥ 60 años, es de similar distribución que la del resto de la nación. Es necesario un estudio posterior de la estadía hospitalaria del Adulto Mayor por la relación que tiene con la fragilidad. -El Adulto Mayor muere con mayor frecuencia en las salas de Medicina, en el período y con frecuencia mayor que el adulto joven; el cual muere con mayor frecuencia en el servicio de Terapia Intensiva. -La distribución según municipio de procedencia es necesaria estudiarla más profundamente y comparar su distribución proporcional con la distribución poblacional pinareña según municipio para poder llegar a conclusiones sobre su significación. -La distribución hospitalaria es muestra de un mejor trabajo del hospital “Dr. León Cuervo Rubio” -En el Adulto Mayor las principales CBM, cuando se agrupan, son los trastornos cardiovasculares y en especial la aterosclerosis. Estos son también los responsables del mayor número de AVPP. Se destacan en tercer lugar los Tumores Malignos, que son los que ocupan el segundo lugar en responsabilidad, en cuanto a AVPP. -Con la presente investigación se incremento y actualizó el Banco de Datos Provincial de Autopsias, esencial en el conocimiento de la situación de la población anciana de nuestra provincia. -Se corroboró la utilidad de la autopsia en Pinar del Río para contribuir a mejorar la calidad de la atención médica que se ofrece a la población cubana de la Tercera Edad, a través de los resultados alcanzados en la investigación. La presente investigación contribuye a elevar el conocimiento que se tiene sobre la morbimortalidad del Adulto Mayor en Pinar del Río. RECOMENDACIONES Esta investigación deberá continuarse y ampliarse, con el fin de obtener la mejor caracterización de la morbi-mortalidad del Adulto Mayor; y emprender estudios analíticos que permitan conocer factores de riesgo o por el contrario factores de buen pronóstico, para ello es necesario que se recoja fidedignamente la información clínica que se solicita. El enfoque de género y el análisis de tendencia en las investigaciones son imprescindibles. Es necesario asignar presupuesto que respalde la investigación de la patología autópsica en general. Se propone reactivar y modificar el trabajo de los Comités de Análisis de la Mortalidad con el objetivo no solo de evaluar la calidad de los diagnósticos premortem y detectar las discrepancias sino, lo más importante proponer planes de acción dirigidos a eliminar las causas. Así podrá disminuirse la morbimortalidad y aumentar en cantidad y calidad la vida.
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A todos los patólogos de la provincia, técnicos, y resto del personal que contribuyo a la realización de este trabajo. A Ailyn Frómeta Rodríguez y Yohana Menéndez Casteleiro, quienes entusiastamente brindaron su colaboración.
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