Lipoma arborecens de rodilla.

María Isabel Oviedo Ramírez^[1], María del Carmen Monzonis^[2], Agueda Bas Bernal^[1], María José López Poveda^[1], Pilar Vicente Navarro^[1]
(1) Hospital Virgen de la Arrixaca. ESPAÑA
(2) Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia ESPAÑA

RESUMEN

INTRODUCCION: El lipoma arborecens es una entidad intrarticular benigna  poco frecuente, de etiología desconocida que ha sido descrita con   diversos nombres  como lipomatosis difusa, lipomatosis sinovial. Afecta principalmente al sexo masculino y usualmente involucra la articulación de la  rodilla, aunque otras articulaciones pueden resultar afectadas. Los síntomas van desde inflamación, dolor, limitación de la movilidad y sangrado intraarticular y en raros casos pude ser  asintomática  o   asociarse  a sinovitis inflamatoria. Aunque se desconoce la etiología exacta probablemente sea un proceso reactivo ya que se asocia a trauma articular, lesiones de meniscos, sinovitis crónica  y diabetes mellitus. CASO CLINICO: Niña de  10 años que inició padecimiento actual  posterior a golpe en rodilla derecha con dolor en rodilla derecha  acompañado de dificultad para la deambulación. La analítica fue  normal con  anticuerpos antinucleares negativos y factor reumatoide negativo. Inicialmente fue tratada con antiinflamatorios no esteroideos y  posteriormente con  inyección intraarticular de AINES con respuesta temporal. Se realizo ecografía de rodilla que mostró  datos sugestivos de proliferación sinovial. Se envió a  reumatología infantil y se inició tratamiento con metrotexato con diagnóstico  de artritis reumatoide juvenil oligoarticular. Ante la persistencia de dolor intenso se realizó biopsia  de articulación de rodilla. Macroscópicamente se observó un fragmento de 5 cms   x  3 cm,    de color pardo rojizo con múltiples proyecciones de aspecto polipoide. A la sección estas proyecciones eran de aspecto adiposo. Microscópicamente  se observaron múltiples proyecciones digitiformes recubiertas por membrana sinovial en el interior de las cuales de observó tejido adiposo maduro. En ciertos sectores de observó inflamación crónica, abundantes macrófagos espumosos y  numerosos depósitos de hemosiderina. COMENTARIO: La lipomatosis difusa de la rodilla  es una enfermedad  poco frecuente  pero que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las artrititis inflamatorias por su posible confusión con otras patologías inflamatorias de mayor repercusión clínica.

Introducción    

El lipoma arborecens es una entidad    pseudotumoral  poco frecuente, de etiología desconocida. La primera descripción  de esta enfermedad la realizo Arzimanoglu  en 1957. Puede surgir " de novo" o asociarse a enfermedad articular crónica degenerativa, artritis reumatoide o trauma.

Se ha empleado diversa terminología para denominarla como :    lipomatosis sinovial difusa , lipoma arborescens, proliferación lipomatosa vellosa del sinovio, entre otras.

Se han formulado algunas hipotesis acerca de la patogenesis de el lipoma arborescens que incluyen algún tipo de distrofia , una proliferación de tipo reactivo no especifica e incluso el origen neoplásico. Esta última posibilidad puede explicar  el gran tamaño de la proliferación adiposa en algunos pacientes ( se ha llegado a reportar de hasta más de 1 kilogramo de peso).

Una proliferación reactiva no especifica del sinovio con daño inflamatorio asociado es la hipotesis de mayor aceptación.  Por último se han publicado algunos casos de lipoma arborecens en pacientes con artritis reumatoide y artritis psoriasiforme.

En cualquier  caso probablemente la proliferación adiposa tenga su origen en células madres mesenquimales multipotentes de la regiòn subsinovial.

Esta enfermedad debe distinguirse de la enfermedad de Hoffa o lipoma sinovial, aunque el principal diagnóstico diferencial debe hacerse con la tenosinovitis villonodular pigmentada (TVP).

Se presenta principalmente en el  sexo masculino y suele  afectar la bolsa supratelar de la articulación de la  rodilla, aunque otras articulaciones también  pueden resultar afectadas, entre estas podemos encontrar a  costilla, codo,tobillo y muñeca (2,3).

La síntomatología asociada es variable y puede manifestarse con  inflamación, dolor, limitación de la movilidad y sangrado intraarticular. Ocasionalmente puede ser  asintomática.Aunque suele  ser monoarticular o en raros casos afectar a más de una articulación. Lo  más frecuente es que se   asocie con  sinovitis inflamatoria, por lo que aunque poco frecuente, esta enfermedad entra en el diagnóstico diferencial de la patología inflamatoria de la rodilla. A pesar de que se desconoce la etiología exacta, probablemente sea un proceso reactivo ya que se asocia a trauma articular, lesiones de meniscos y  sinovitis crónica.

Los estudios de imagen son útiles y en ocasiones detectan el origen adiposo de la proliferación intraarticular, pero en ocasiones esta proliferación es confundida con otras entidades.aun así es necesario el estudio histopatólogico para confirmar el diagnóstico, por lo que el tratamiento continua siendo la sinovectomía. La sinovectomía abierta es generalmente el procedimiento recomendado, pero la  artroscopia se ha empleado también de forma satisfactoria.
Microscopicamente se caracteriza por la proliferación de forma difusa de tejido adiposo maduro,que forma proyecciones de morfologia vellosa que protruyen al interior de la cavidad articular. En ocasiones puede observarse depósito de hemosiderina y macrofágos espumosos, principalmente si existe el antecedente de traumatismo en la región afectada, haciendo dificil la distinción con la tenosinovitis villonodular pigmentada.

CASO CLINICO    

DESCRIPCION DEL CASO

Fig.1 Imagen ecografica de rodilla. - La imagen muestra datos sugestivos de proliferación sinovial.

- En esta fotomicrografia, se observan numerosas proyecciones digitiformes de revestimiento de superficie poco evidente que muestran el el corion abundante tejido adiposo maduro así como vasos congestivos.

- Algunas de las proyecciones mostraron tejido fibroso entremezclado con el tejido adiposo.

- De forma focal se identificaron áreas con abundantes macrofagos de citoplasma espumoso en un entorno de inflamación crónica con linfocitos y células plasmáticas. En estas áreas se observó depósito de hemosiderina, signo de sangrado intraarticular previo.

- Imagen que muestra proyecciones con tejido adiposo en su interior. El revestimiento sinovial es poco prominente.

- En el corion se observaron también numeroso vasos congestivos.

COMENTARIO    

Aunque el lipoma arborecens es una entidad inusual, es importante conocerla ya que puede simular otras patologías de diferente pronostico.  debe considerarse siempre ante un paciente con derrame articular crónico. Este caso ejemplifica  lo facil que es la confusiñon de esta enfermedad con otras patologías inflamatorias articulares como la artritis reumatoide, por lo que ante un paciente principalmente joven con derrame monoarticular o artritis monoarticular, hay que ser cautos.

El principal diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico es la tenosinovitis villonodular pigmentada  . En ocasiones la presencia de hemosiderina y macrofagos puede hacer sospechar la TVP , pero   esta no presenta la proliferación de tejido adiposo maduro caracteristica de la lipomatosis difusa, con lo que ante este componente adiposo se descarta este diagnostico facilmente.

Por último ,la enfermedad de  hoffa consiste en la inflamación del tejido adiposo de la rodilla posterior a un traumatismo y el lipoma sonovial evidentemente es una proliferación adiposa focal ( no difusa), lo cual permite establecer la diferencia entre estas y el lipoma arborescens.

Agradecimientos    

Bibliografía    

 1 - Ragab Y; Emad Y; Banakhar A. Inflammatory synovitis due to underlying lipoma arborescens (gadolinium-enhanced MRI features): report of two cases.Clinical rheumatology 2007;26(10):1791-4.

2 -Enzinger FM, Weiss SW.  Benig lipomatous tumors. In Sof tissue tumors . Fourth  .ed. . C.V.Mosby: St Louis. 2001, pp: 615

3 - Sağlik Y, Akmeşe R, Yildiz Y, Başarir K.Lipoma arborescens occurring in both knees at different times: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2006;40(2):176-80.

Comentarios

- Daniel Sanchez Guerra - ESPAÑA  (12/11/2009 23:50:41)

Que buen trabajo muy interesante felicitaciones!!!!!

- Diaz Anyolina - REPUBLICA DOMINICANA  (16/11/2009 4:00:53)

Excelentes fotomicrografías!!!. Es un caso inusual e interesante. Me gustaría saber si se le realizo PAAF a la niña antes de la biopsia, y de ser así si resulto igual diagnóstico.

- SUSANA ELENA PATINI - ARGENTINA  (16/11/2009 12:24:41)

Trabajo muy interesante, bien planteado e ilustrado, para tener en cuenta como diagnóstico diferencial.

- Aurelio Martín Castro - ESPAÑA  (18/11/2009 17:39:59)

Vuestro trabajo me parece muy interesante.

Quiero preguntaros si consideráis que una proliferación vellosa con revestimiento sinovial, con una hiperplasia de tejido adiposo en el seno de las vellosidades es diagnóstica de esta entidad o bien la presencia de adipocitos también se puede observar en la sinovitis villonodular. ¿Puede tratarse esta entidad de una variante de la sinovitis villonodular?

- Mª Flora Tarrero Carrera - ESPAÑA  (21/11/2009 8:04:00)

Un trabajo muy interesante sobre un tema original Gracias

- R. RAINIERO AVILA POLO - ESPAÑA  (23/11/2009 17:32:40)

Interesante exposición y diagnóstico diferencial. Gracias por la aportación.

- Liza Maria Argueta Ruano - ESPAÑA  (23/11/2009 18:08:50)

es super importante porque asi como dices es poco frecuente pero sirve de diagnostico diferencial para otras patologias

- Liza Maria Argueta Ruano - ESPAÑA  (23/11/2009 18:08:55)

es super importante porque asi como dices es poco frecuente pero sirve de diagnostico diferencial para otras patologias

- ALFREDO LOPEZ COUSILLAS - ESPAÑA  (24/11/2009 12:10:08)

En algunos libros (Bullough por ejemplo) consideran la enfermedad de Hoffa como sinónimo de lipomatosis sinovial y la descripción microscópica que hace (hipeplasia de la sinovial con extensa proliferación de tejido adiposo por debajo de la sinovial, no difiere mucho de lo que se ve en el lipoma arborescente (también llamado lipomatosis sinovial). Me pregunto si seran realmente diferentes entidades.

- Rene Millares Lopez - CUBA  (27/11/2009 15:22:55)

MUY BUEN TRABAJO E INTERESANTE, TAMBIEN EN OCASIONES HAY QUE HACER EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA PLICA SINOVIAL

- Severino REY Nodar - ESPAÑA  (30/11/2009 9:23:07)

Trabajo muy interesante. Excelentes microfotgrafias.
Felicitaciones.