ISBN: 978-84-692-76778
COMUNICACIONES
Nº 1553. Patología Quirúrgica
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Apendicitis granulomatosa idiopática: Una variante rara de apendicitis de etiología desconocida. María Isabel Oviedo Ramírez[1], Agueda Bas Bernal[1], María José López Poveda[1], Maria del Carmen Monzonis[1], María E. García Solano[2], Eduardo Ortiz Ruiz[1], Belén Veas-Pérez de Tudela[1] |
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abortion pill online Philippinesabortion pill online ph bc3.eu abortion pill online philippinesviagraviagra onderdewatertoren.nlviagra recenzeviagra prodej cena ski-club-auringen.deINTRODUCCION: La apendicitis granulomatosa es una forma rara de apendicitis de etiología desconocida, que se ha relacionado con diversas condiciones, entre estas la enfermedad de Crohn, reacciones inflamatoria de tipo cuerpo extraño, sarcoidosis e infecciones por micobacterias, yersinia, parásitos (strongyloides) y hongos entre otros agentes biológicos. Esta entidad se detecta en el 0,1 al 2 % del total de apendicectomías y se caracteriza por la presencia de granulomas epitelioides de tipo sarcoideo sin necrosis asociada. Dado el amplio espectro de diagnósticos diferenciales que se plantean ante una inflamación crónica de tipo granulomatoso, en la mayor parte de los casos no se consigue demostrar el agente causal por lo que se catalogan como formas idiopáticas.DESCRIPCION DEL CASO: Hombre de 24 años que presentó fiebre y dolor en fosa íliaca derecha de varias horas de evolución. La analítica mostró leucocitosis de 15,000. Se realizó laparotomía exploradora con apendicectomía. El apéndice midió 12,5 cms x 4,5 cms y presentó abundantes membranas fibrinopurulentas en superficie. Microscópicamente en los múltiples cortes efectuados se identificaron ulceraciones de la mucosa, y leucocitos polimorfonucleares en luz apendicular y submucosa constituyendo abscesos, así como numerosos granulomas con células epitelioides prominentes y ocasionales células gigantes distribuidas, a veces en los centros germinales, y otras veces en la lámina propia de mucosa. No se observó necrosis caseosa en ningún granuloma, únicamente se detectó la presencia ocasional de leucocitos en la porción central. Los granulomas no presentaron reticulina en su interior y fueron negativos para las tinciones de PAS y de Ziehl Neelsen. COMENTARIO: La apendicitis granulomatosa se cataloga en la mayor parte de los casos como una forma idiopática de apendicitis, pues que en la mayor parte de los casos no se ha logrado demostrar el agente causal. Tradicionalmente una de las causas más frecuentemente referidas en la literatura como posible etiología de esta variante de apendicitis, ha sido la enfermedad de crohn, pero en la actualidad se considera poco significativa , ya que únicamente un 5 a 10 % de los casos de apendicitis granulomatosa desarrollan lesiones de enfermedad de Crohn en el resto del tubo digestivo. Mas recientemente se ha sugerido que otra causa posiblemente involucrada sea una presentación subaguda / recurrente de un cuadro inflamatorio apendicular, o la infección por alguna variedad de Yersinia.
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La apendicitis granulomatosa ( AG ) es una forma infrecuente de apendicitis. Esta enigmática entidad se detecta aproximadamente en el 0,1 al 2 % del total de apendicectomías y se caracteriza a nivel histopatológico, principalmente por la presencia de granulomas epitelioides sin necrosis asociada. Descrita inicialmente por Meyerding y Bertram en 1953, originalmente se pensó que podría tratarse de una manifestación de la enfermedad de Crohn limitada al apéndice, pero esto se ha puesto en duda, pues solo un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan posteriormente esta enfermedad inflamatoria intestinal ( 5 al 10%). La enfermedad de Crohn en ocasiones puede afectar al apéndice, pero es poco frecuente, e incluso se sugiere que la apendicectomía puede representar un factor protector contra esta. La sarcoidosis aunque tradicionalmente es un diagnóstico de exclusión,en relación al apéndice requiere de la afección de otros sitios como pulmón y ganglios mediastínicos. Se han propuesto otras posibles causas apendicitis granulomatosa como reacciones de tipo cuerpo extraño, e infecciones por bacterias, parásitos y hongos entre otros agentes biológicos. Dentro de la etiología infecciosa de origen bacteriano uno de los gérmenes que se han sugerido es la Yersinia enterocolítica y Y. pseudotuberculosis , bacterias que además pueden causar cuadros de ileocolitis y adenitis mesentérica. Esta bacteria es una de las principales causas de enteritis en Europa y tiene predilección por íleon, apéndice y ganglios mesentéricos determinando formas subagudas, e incluso crónicas de inflamación intestinal a este nivel. Estudios recientes han demostrado que histológicamente la AG asociada a Yersinia es indistinguible microscópicamente de la forma idiopática o de otra etiología (1), sin embargo es importante descartar serológicamente y con cultivos la infección por esta bacteria, pues podría ser responsable de un número importante de casos de AG( 1). Otros posibles agentes infecciosos implicados en la genésis de la AG son bacterias como Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces, párasitos como Enterobius vermicularis y Strongyloides, y por último hongos como la Candida (2,3). Algunos autores como Guo y Greenson sugieren que otra causa posiblemente involucrada sea la presentación subaguda / recurrente de la apendicitis, con un intervalo de tiempo considerable entre el inicio de la inflamación y la realización de la apendicectomía ,con la posible influencia del tratamiento antibiótico, y aunque esto es difícil de demostrar, en una serie de casos se detectó que el 60 % de las apendicectomías de intervalo mostraban apendicitis granulomatosa ( 13 de 22 casos estudiados)(3). El rasgo más característico a nivel histopatológico para el reconocimiento de la AG, es evidentemente la identificación de los granulomas epitelioides, los cuales muestran además de las células epitelioides, ocasionales células gigantes multinucleadas y eosinófilos. Curiosamente los granulomas son de tamaño variable, desde pequeñas colecciones de unos cuantos histiocitos, hasta grandes agregados, casi del tamaño de un centro germinal. Algunos autores consideran que existen criterios que sugieren etiología infecciosa como; presencia de necrosis, granulomas de gran tamaño, confluencia de granulomas y microabcesos dentro de estos, pero todos ellos carecen de especificidad. Los granulomas se pueden localizar en cualquier sitio de la pared apendicular e incluso se han descrito en ganglios mesentéricos.
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CASO CLINICO Hombre de 24 años que presentó fiebre y dolor en fosa iliaca derecha de varias horas de evolución. La analítica mostró leucocitosis de 15,000. Se realizó laparotomía exploradora con apendicectomía. HALLAZGOS MACROSCOPICOS
Pieza de apendicectomía que midió 12,5 cms de longitud x 4,5 de ancho y presentó abundantes membranas fibrinopurulentas en superficie.
HALLAZGOS MICROSCOPICOS
Microscópicamente en los múltiples cortes efectuados se identificaron ulceraciones de la mucosa, y leucocitos polimorfonucleares en luz apendicular y submucosa constituyendo abscesos, así como numerosos granulomas con células epitelioides prominentes y ocasionales células gigantes distribuidas a veces en los centros germinales, y otras veces en la lámina propia de mucosa. No se observó necrosis caseosa en ningún granuloma, únicamente se detectó la presencia ocasional de leucocitos en la porción central. Los granulomas no presentaron reticulina en su interior y fueron negativos para las tinciones de PAS y de Ziehl Neelsen. El paciente evolucionó favorablemente y después de dos años de seguimiento clínico no ha desarrollado Enfermedad de Crohn ni otra patología de relevancia.
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CONCLUSIONES La apendicitis granulomatosa es una entidad enigmática, que en la mayor parte de los casos se cataloga como idiopática, ya que no se logra demostrar el agente causal. Generalmente la demostración de una causa infecciosa es muy difícil, a pesar de lo cual se sugiere la correlación clinicopatológica con estudios serológicos y microbiológicos, teniendo en cuenta la limitación de estos y de preferencia mediante técnicas de PCR que suelen ser más sensibles y específicas. Las técnicas de Pas, Groccott , Gram y Warthin Starry pueden ser útiles en el estudio de esta forma de apendicitis para descartar otros agentes biológicos. Aunque poco probable, es recomendable también considerar en el diagnóstico diferencial a la Enfermedad de Crohn, y un dato que puede ser de utilidad es recordar que los granulomas epitelioides no suelen ser tan prominentes en esta enfermedad inflamatoria intestinal, como sucede en la AG, en la que son numerosos y de gran tamaño. De cualquier forma estas dos entidades pueden llegar a ser indistinguibles microscópicamente. Por último y ante la reciente evidencia de la apendicitis de intervalo como causa de la AG, es importante considerar esta posibilidad.
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A la Dra. María del Carmen Monzonis, una excelente anatomopatologa, psicologa,y en especial un ser humano de gran calidad y valor, al que se le extraña cada día en la labor cotidiana.
A Saturnino Espin fotografo del Hospital Virgen de la Arrixaca.
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