Citología aspirativa con aguja fina en tumores de mama

Rafael Escalona Veloz^[1], Tec. Mailen Ochoa Roget^[1]
(1) Hospital Provincial Clinico Quirurgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo. Santiago de Cuba CUBA

Resumen

Introducción: La citologia aspirativa con aguja fina resulta hoy un proceder imprescindible para el estudio de tumores de la mama. Material y métodos: se realizó biopsia aspirativa con aguja fina a 81 pacientes del sexo femenino que acudieron a la consulta de PAAF del departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo de Santiago de Cuba entre enero de 2007 y diciembre del 2008, las que posteriormente fueron intervenidas quirúrgicamente y se comparó el resultado del estudio citológico con el biópsico. Resultados: la mayoría de las lesiones mamarias ocurrieron entre los 20 y 49 años de edad, estuvieron localizadas predominantemente en el cuadrante supero externo de la mama y la lesión mas frecuente diagnosticada fue el fibroadenoma.

Conclusiones: el proceder citológico tuvo una alta sensibilidad y especificidad y la efectividad del método fue también muy elevada, existiendo una adecuada concordancia diagnóstica entre los métodos citológico e histológico.

Introducción    

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) como método diagnóstico se conoce desde el siglo XIX. La morbilidad del método es insignificante y se trata de un método rápido, de sencilla ejecución, bajo costo y complicaciones leves e infrecuentes, por lo que se ha convertido en el estudio fundamental para iniciar la secuencia de diagnóstico en la patología tumoral de la mama y otros órganos.

Es una prueba generalmente ambulatoria, siempre anterior al acto quirúrgico, inocua, con posibilidades de repetición, prácticamente indolora y que permite un diagnóstico de alta precisión, no sólo en cuanto a benignidad o malignidad, sino también en cuanto al tipo histológico del tumor o la propia diferenciación celular dentro del mismo.

Material y Métodos    

Se realizó una investigación descriptiva de tipo prospectivo sobre la utilidad de la citología aspirativa con aguja fina en el diagnóstico de los tumores de mama, en un grupo de pacientes femeninas que acudieron a la consulta de CAAF del departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo de Santiago de Cuba, que cumplieran los siguientes requisitos:

-          Tener más de 15 años de edad.

-          Ser portadora de tumor palpable en la glándula mamaria

-          Que por las características clínicas e imagenológicas del tumor fuera tributarias de tratamiento quirúrgico lo que determinó la realización de la CAAF para diagnóstico preliminar.

-          Estar comprendida dentro del periodo entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2008.

Por considerarse estos requisitos indispensables y discriminatorios se constituye nuestro universo de trabajo con 81 pacientes.

Los datos se obtuvieron del registro de la consulta de CAAF.

PROCEDIMIENTOS:

I.                     Examen clínico: comprendió la localización de la masa tumoral según regiones anatómicas de la mama.

II.                   Estudio citológico: Luego de la realización de la punción con jeringuillas de 10 CC y agujas calibre 23, se colorearon las láminas mediante el método de Diff Quik.

III.                  Criterios de interpretación:          

Negativo: los elementos citológicos aspirados fueron normales.

Positivo: clara evidencia de malignidad, referidos principalmente a celularidad y atipia nuclear.

Sospechoso: las alteraciones citológicas no fueron concluyentes de malignidad.

No útil: aquellos casos en los que no se aspiraron células ductales.

IV.               Estudio histológico: las muestras se procesaron por las técnicas convencionales, coloreadas con hematoxilina y eosina y el diagnóstico histológico mediante la clasificación de la OMS 2000.

El método citológico se validó en términos de sensibilidad, especificidad, efectividad e índices predictivos positivo y negativo.

Se reconocieron como valores:

Verdadero positivo: cuando el diagnóstico citológico sospechoso o positivo se confirmaron como cáncer en el estudio histológico.

Verdadero negativo: en los que el resultado citológico  de negatividad se confirmó en el estudio histológico.

Falso positivo: cuando el diagnóstico de la citología resultó sospechoso o positivo y la biopsia fue benigna.

Falso negativo: incluye aquellos casos de citologías informadas como negativas y en el examen histológico fue maligno. 

Resultados    

TABLA 1

DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDADES

Grupos de edades	No de casos	%
Menores de 19 años	2	2.5
De 20 a 29 años	13	16.0
De 30 a 39 años	29	35.8
De 40 a 49 años	25	30.9
De 50 a 59 años	8	9.9
De 60 a 69 años	1	1.2
De 70 a 79 años	3	3.7
TOTAL	81	100

La mayoría de las lesiones mamarias se presentaron entre los 20 y 49 años de edad, siendo el grupo más afectado el comprendido entre los 30 y 39 años con 29 pacientes para el 35.8%, seguido por el de 40 a 49 años con 25 pacientes y el 30.9%. 

TABLA 2

DISTRIBUCION DE LAS LESIONES MAMARIAS SEGÚN LOCALIZACION

Localización	Mama Derecha	Mama Izquierda	Bilateral	Total
	No.            %	No.            %	No.    %	No.     %
C. súpero externo	16         19.8	13              16	2       2.5	31   38.4
C. súpero interno	6           7.4	3              3.7	-            -	9   11.11
C. ínfero externo	11         13.6	4              4.9	-            -	15    18.5
C. ínfero interno	8           9.9	7              8.6	-            -	15    18.5
Ambos cuadrantes superiores	2           2.5	3              3.7	-            -	5      6.2
Ambos cuadrantes inferiores	1           1.2	1              1.2	-            -	2      2.5
Retro areolar	3           3.7	-                  -	-            -	3      3.7
Pliegue submamario	-               -	1              1.2	-            -	1      1.2
TOTAL	47         58.1	32            39.4	2       2.5	81    100

El cuadrante súpero externo fue el más afectado para ambas mamas con el

38.4% del total de lesiones. Le siguen en orden de frecuencia ambos cuadrantes inferiores con 15 casos cada uno y el 18.5% respectivamente, el cuadrante súpero interno con 15 pacientes (11.11%) del total. En la región areolar aparecieron 3 casos en la mama derecha para el 3.7% y el pliegue submamario con 1 caso (1.2%).    

TABLA 3

DIAGNOSTICOS CITOLOGICOS REALIZADOS

CITOLOGIAS	No. Casos	%
Negativas	57	70.3
Positivas	10	12.3
Sospechosas	12	14.8
No útiles	2	2.4
Falso negativo	2	2.4
Falso positivo	1	1.2

Discusión    

Son innumerables los reportes acerca de la utilidad de la citología aspirativa con aguja fina en tumores de la mama femenina.

En nuestra serie predominaron las lesiones entre los 20 y 49 años de edad, siendo el grupo más afectado el de 30 a 39 años con 29 casos para el 35.8% del total. Esto concuerda con lo reportado por otros autores, ^1–3 lo cual pudiera explicarse por la mayor estimulación estrogénica en estas edades. De estas lesiones la más habitual fue el fibroadenoma. Otros autores como Ghimire ⁴ y  colaboradores encontraron las lesiones benignas alrededor de los 41.8 años y las malignas a los 45.1 como promedio.

En la tabla 2 se relacionan nuestros casos teniendo en cuenta la localización de la lesión por cuadrantes, en la cual se destaca que la mayor cantidad aparecieron en el súpero externo para ambas mamas con el 38.4% del total de las lesiones, lo cual debe estar en relación con la mayor extensión del mismo debido a la presencia de la prolongación axilar de Bleffel. Le siguieron en orden de frecuencia ambos cuadrantes inferiores con 15 casos cada uno para el 18.5%  respectivamente, el supero interno con 9 casos (11.1%), la región retro areolar con 3 para el 3.7% y el pliegue submamario con 1 y el 1.2% del total. Estos datos no concuerdan totalmente con algunos autores ^5-8 quienes refieren el área central y el cuadrante súpero interno como los sitios de predilección de asiento de lesiones mamarias, después del cuadrante súpero externo. La mama derecha estuvo ligeramente más afectada que la izquierda con 47 casos y el 58.1% del total. Esto tampoco coincide con la mayoría de los autores quienes refieren no existir predilección por mama alguna.^{6, 8-13} No existen explicaciones en estos momentos para la mayor o menor frecuencia en la localización de las lesiones en una u otra mama.

Los diagnósticos citológicos realizados en los casos de nuestra serie aparecen en la tabla 3, destacándose que 57 lesiones resultaron negativas mediante el proceder para el 70.3%, 12 sospechosas para el 14.8%, 10 positivos con el 12.3% y 2 casos no útiles para el 2.4%. Pina ¹⁴ reporta que los no útiles llegan al 8.6% en la serie de Azavedo y hasta el 42% en la de Iles. También fueron diagnosticados 2 falsos negativos y 1 falso positivo, para el 2.4% y el 1.2% respectivamente. Estos resultados no coinciden con lo reportado  para los falsos positivos y negativos por autores como Castañeda, ² y La Rosa ¹⁵ mientras que otros refieren cifras alrededor del 0.4% para los falsos positivos aunque los falsos negativos pueden llegar hasta alrededor del 10% en algunas series.¹⁶ Según nuestro criterio, estos resultados son debido al tamaño pequeño de la muestra y al error de muestreo (ausencia de células tumorales), por lo que estos valores irán mejorando en la medida en que se amplíe la casuística y se aumenten el número de aspiraciones en las pacientes con masas palpables.

La tabla 4 recoge los diagnósticos histológicos realizados y agrupados en categorías según las necesidades de este trabajo, donde se puede apreciar que la lesión más frecuente diagnosticada fue el Fibroadenoma con 30 casos para el 37.1% del total lo cual está en relación con las edades de las pacientes de nuestra serie y concuerda con autores como Anderson ⁵ y Robbins ⁸ aunque otros como González ¹, Castañeda ² y Pradhan ¹⁶ reportan una mayor incidencia de la enfermedad fibroquística, que en nuestra serie fue la segunda en orden de frecuencia y los carcinomas en tercer lugar con 18 casos para el 20.9% mientras que Pradhan ¹⁶ los reporta hasta el 25% por encima de los 30 años de edad.

La coincidencia diagnóstica entre la citología y el estudio biópsico se demuestra en la tabla 5, donde se observa que de los 57 casos negativos por citología, 55 resultaron positivos en la biopsia y 2 negativos. Este elemento ya se había analizado cuando se hablo de los diagnósticos citológicos y se refirieron los falsos positivos y los negativos y sus posibles causas. De los 12 sospechosos, 8 fueron positivos en la biopsia y 4 negativos. De los 10 positivos en citología, sólo 1 resultó negativo cuando se realizó la biopsia.

Estos resultados son similares a los de otros autores como Castañeda, ² no obstante sigue siendo la biopsia la prueba de oro en el estudio de cualquier lesión mamaria o de cualquier otro órgano o tejido.

La validación del método citológico es analizada en la tabla 6. Se obtuvo una sensibilidad del 83.33%, superior a la de Fajardo reportado por Pina ¹⁴, similar a la de González ¹ y Castañeda ² y otros autores ^12-15, un índice predictivo positivo del 90% lo que demuestra que pudieron diagnosticarse como positivos alrededor de 9 de cada 10 pacientes que luego tuvieron el cáncer en la biopsia, lo que se acerca mucho a lo logrado por González ¹ ,  la especificidad del 98.27 y el índice predictivo negativo del 96.66% revelan que mas de 9 pacientes de cada 10 de los estudiados fue diagnosticado adecuadamente cuando se informó la citología como negativa, resultados también similares a los reportado por la literatura. La efectividad del proceder fue del 94.36% en sentido general, lo que concuerda con González, ¹ Castañeda, ²  Ghimire ⁴  y otros autores.^12-15

Conclusiones    

La punción aspiración con aguja fina resultó un método eficaz para el diagnóstico de las lesiones mamarias en nuestro medio, inocuo y sin complicaciones, lo que nos permite ampliar y sistematizar este proceder. 

Bibliografía    

1. González Núñez FY, Novo García RL, Rodríguez Griñán A, Delgado Fuentes M y Cruz Elegia M.  Eficacia de la citología aspirativa con aguja fina en los tumores mamarios diagnosticados durante el quinquenio 2001 – 2005. IX Congreso Virtual Iberoamericano de Anatomía Patológica y Preparaciones Virtuales por Internet. 1 al 31 de mayo del 2007.

2. Castañeda Muñoz AM, Caraballoso García V, Caraballoso García L, Madruga Vázquez K, Pérez Gómez P, González Rodríguez G y García Muñoz L.  Utilización de la BAAF en consulta de mama. Correlación cito histológica. IX Congreso Virtual Iberoamericano de Anatomía Patológica y Preparaciones Virtuales por Internet. 1 al 31 de mayo del 2007.

3. Sarra L, Carbajo J, Rodríguez, JC et al.  Punción por aspiración con aguja fina comparada con histología definitiva en tumores de cabeza y cuello. Rev Cubana Cir. [online]. abr.-set. 2005, vol.44, no.2-3 [citado 20 Março 2007], p.0-0. Disponível na World Wide Web: . ISSN 0034-7493

4. Ghimire B, Khan MI, Bibhusal T, Singh Y y Sayani, P.  Accuracy of triple test store in the diagnosis of palpable breast lumps. J Nepal Med Assoc 2008 Oct-Dec; Vol 47 (172) pp 189-92. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=19079392&loginpage=Login.asp&lang=es&site=ehost-live

5. Anderson WAD and Kissane JM.  Pathology 7 ed. Vol II Saint Louis, 1977. p 1790.

6. Gómez Barry H.  Lecciones de Anatomía Patológica. Instituto del libro T III. Ciudad de la Habana, 1989.

7. Ashley D. Evans histological appearances of tumors. Ed. Churchill Livingstone, 3ra ed.  Edimburgh – London 1978. p 372-402.

8. Kumar, Abbas, Fausto y Mitchell.  Robbins Basic Pathology. 8th ed. Saunders Ed. http://www.studentconsult.com/content/default.cfm?ISBN=9781416029731&ID=C0019781416029731

9. Fulgueira Fernández I.  Carcinoma de la mama. Estudio de dos años. Tesis de grado. Facultad de Ciencias Médicas. Guantánamo, 1994.

10.  Maletá R.  Algunos aspectos sobre la morbilidad de la  enfermedad quirúrgica de la mama en nuestro medio. Rev. Cubana Cir. 1982; 21(3):305-10.

11. Pérez Profet EJ. Tumores de la mama. Estudio de 5 años. Rev Cubana Obst y Ginecol. 1984; 10(2): 179-184.

12.  Borrego López J, Rodríguez Pérez A, Pena Cedeno A et al. Valor de la biopsia aspirativa con aguja fina en el diagnóstico de las afecciones de las mamas. Rev Cubana Obstet Ginecol. [online]. jul.-dic. 1997, vol.23, no.2 [citado 20 Marzo 2007], p.81-85. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 0138-600X.

13.  http://www.conganat.org/3congreso/cvhap/organizacion/organizacion.htm

14. Pina L et al. Técnicas de biopsias para el diagnóstico de lesiones mamarias no palpables. Unidad de Patología Mamaria. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/busque.html

15. La Rosa Reyes JL, Puig Reyes I y  Herrera Artiles A.  B.A.A.F. de mama. Su importancia medico social. Resultados de un quinquenio. IX Congreso Virtual Iberoamericano de Anatomía Patológica y Preparaciones Virtuales por Internet. 1 al 31 de mayo del 2007.

16. Pradhan M, Dhakal HP.  Study of breast lumps of 2246 cases by fine needle aspiration. JNMA; Journal Of The Nepal Medical Association [JNMA J Nepal Med Assoc] 2008 Oct-Dec; Vol. 47 (172), pp. 205-9. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mnh&AN=19079396&loginpage=Login.asp&lang=es&site=ehost-live

17. Medina-Pérez M, López-Hidalgo J, Oliva-Mompeán F y Acevedo-Díaz F.  Diagnostico inmediato por PAAF del carcinoma de mama palpable. Rev Esp Patol 1999; Vol 32 (1): 35-40. http://www.geocities.com/rsmqhpl/39_38.pdf

Comentarios

- Noel Ernesto Pedraza Alonso - CUBA  (29/10/2009 17:32:48)

Estimados colegas al igual que ustedes nos dedicamos al estudio de las lesiones mamarias por PAAF, nuestros resultados semejan estadisticamente a los suyos y ratifica que este proceder diagnóstico tiene un gran valor en la determinación del seguimiento y conducta de las pacientes.

- PABLO PEREZ ALONSO - ESPAÑA  (03/11/2009 9:27:01)

Hola.
En nuestro hospital la PAAF queda limitada practicamente a lesiones no sospechosas clinicamente. De todas formas algun carcinoma se ha descubierto por PAAF (como el caso presentado por nosotros de carcinoma con celulas gigante tipo osteoclasto), lo que demuestra claramente que sigue siendo una tecnica fiable. Desde mi punto de vista la unica desventaja clara respecto del cilindro es el uso de inmunohistoquimica en el material
Un saludo

- Juan Jaime Borlando Rojas - CHILE  (04/11/2009 2:43:16)

Felicitaciones por el aporte en vuestra comunicación, sin embargo considero que podrían haber realizado Inmunocitoquimica, puesto que a veces se presentan dificultades en la técnica y sirve para que alguien que se dedique a realizar el método inmunocitoquimico en este tipo de muestras pueda aportar soluciones en cómo poder mejorar el procedimiento cuando se trata de pequeños fragmentos y o líquido obtenidos.
Gracias.

- ANDREA RODRIGUEZ FERNANDEZ - ESPAÑA  (12/11/2009 10:40:03)

una discusión muy interesante, en el hospital donde trabajo las punciones se hacen tanto en mama como en otras localizaciones, siendo la mas frecuente precisamente la mama. Ello me lleva a pensar que los resultados comparándolos con la estadística de vuestros estudios son satisfactorios. un saludo

- MARIO CASTILLO GUTIÈRREZ - MEJICO  (13/11/2009 5:14:45)

Hola, la baaf cuando se tiene experiencia es muy acertiva en mama, su trabajo es muy acertivo y significativo, faltan imagenes comparativas para darle sabor al trabajo gracias

- Rafael Escalona Veloz - CUBA (Autor) (13/11/2009 23:57:17)

Hola colegas, mis disculpas por responder tardíamente a vuestras sugerencias y comentarios pero... mejor tarde que nunca.
A Juan Jaime: mucho nos gustaría contar con la inmunocitoquímica a diario, pero en nuestro pais (Cuba) pobre y bloqueado, está disponible solamente en laboratorios de referencia e infelizmente no trabajo en uno de ellos por lo que debemos realizar nuestra labor sin esta valiosa herramienta. Acudimos a estos centros de referencia con los casos difíciles y complejos. Para Andrea: también realizamos la CAAF en cualquier lozalización, incluso órganos profundos con control ecográfico. En próximos eventos mostraremos todos estos resultados. A Mario y al resto de los participantes en el Congreso: les debo las imágenes para próximos eventos, la inscripción en éste para mi fue con mucha premura y no pude preparar el material fotográfico.
A todos muchas gracias, seguimos on line.

- IGNACIO J. CLAROS GONZÁLEZ - ESPAÑA  (14/11/2009 19:51:06)

Quedando claro que es un trabajo "epidemiológico" hecho a faltar las causas de los falsos positivos y negativos, que son los que auténticamente sirven para implementar la experiencia diagnóstica

- MARIA ANGELICA ROSARIO - VENEZUELA  (15/11/2009 3:56:04)

Buenos resultados sobre el citodiagnostico por PAAF y su relacion histologica. Espere las imagenes para aprovechar mas la lectura. De igual forma felicidades.

- TATYANA OMAÑA - VENEZUELA  (15/11/2009 15:17:24)

El resultado que aparece en la tabla 5, dice textualmente De los 57 casos negativos diagnosticados mediante la citología aspirativa, 56 resultaron negativos en la biopsia para el 67.9% y 2 positivos con el 2.4% del total. a mi parecer no corresponde con lo que escribieron en la discusión : La coincidencia diagnóstica entre la citología y el estudio biópsico se demuestra en la tabla 5, donde se observa que de los 57 casos negativos por citología, 55 resultaron positivos en la biopsia y 2 negativos. Error de escritura???
Esta parte no quedo clara para mi ,me gustaría la revisaran y me enviaran algún comentario. Gracias.

- Rafael Escalona Veloz - CUBA (Autor) (15/11/2009 20:04:03)

Tatyana: gracias por tu observación, ha sido un error de escritura.
Maria Angélica: había comentado anteriormente que la premura con que hice la inscripción al Congreso no me dió la oportunidad de preparar la iconografía. Se las debo para la próxima, gracias!

- TATYANA OMAÑA - VENEZUELA  (24/11/2009 12:11:06)

Gracias Dr. Rafael Escalona. Seguiremos en contacto Saludos cordiales desde este Hermoso país Venezuela

- Dayron Daniel Ferrada Zapatero - CUBA  (25/11/2009 1:06:30)

Buenos resultados sobre el citodiagnóstico por PAAF y su relacion histológica. Gran valor en la determinación del seguimiento y conducta de las pacientes aunque pudieron haber realizado Inmunocitoquimica. Por lo demás, buen trabajo.

- Victor Leonel Argueta Sandoval - GUATEMALA  (29/11/2009 4:28:37)

Los resultados muestran una buena sensibilidad y especificidad diagnóstica. Creo que estos resultados se deben lograr, cuando se va adquiriendo la experiencia en la técnica diagnóstica.

- JUAN CARLOS JEREZ TORRES - VENEZUELA  (30/11/2009 2:14:44)

EXCELENTE TRABAJO, LA CITOLOGIA DE PAAF DE MAMA ES UNA BUENA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNOSTICO DE PATOLOGIAS MAMARIAS. SU EVALUACION REQUIERE DE MUCHOS CONOCIMIENTOS.. ME PARECIO QUE OBTUVIERON MUY BUENOS RESULTADOS: FELICITACIONES!!!

- JUAN CARLOS JEREZ TORRES - VENEZUELA  (30/11/2009 2:16:27)

ME GUSTARIA QUE PARA UNA PROXIMA OPORTUNIDAD INCLUYERAN UNAS CUANTAS IMAGENES Y ASI REFRESCAR UN POCO LOS CONOCIMIENTOS Y ACLARAR DUDAS.. DE NUEVO FELICITACIONES...

- Rafael Escalona Veloz - CUBA (Autor) (30/11/2009 15:41:13)

Gracias Dayron Daniel, Victor Leonel y Juan Carlos: como le habia referido a otros colegas, por la premura que hice la inscripcion en el Congreso no tuve tiempo de prepar la iconografia. La próxima vez tendrán imágenes al por mayor.
A ti Tatyana, podemos seguir en contacto a través del correo, me agradaría recibir tus mensajes y los de otros colegas que lo deseen.
A todos, mis agradecimeintos.

- Rafael Escalona Veloz - CUBA (Autor) (30/11/2009 15:41:17)

Gracias Dayron Daniel, Victor Leonel y Juan Carlos: como le habia referido a otros colegas, por la premura que hice la inscripcion en el Congreso no tuve tiempo de prepar la iconografia. La próxima vez tendrán imágenes al por mayor.
A ti Tatyana, podemos seguir en contacto a través del correo, me agradaría recibir tus mensajes y los de otros colegas que lo deseen.
A todos, mis agradecimeintos.